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CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL
IMAGENOLOGÍA II
CASO CLÍNICO Nº1IMAGENOLOGÍA ESTOMATÓLOGICA II
GRANULOMA PERIAPICAL
2009
NOMBRE: Carlos Ravelo LópezIMAGENOLOGÍA II
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CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL
Introducción
Los procesos periapicales suelen ser precedidos por los problemas pulpares.
Por lo general una necrosis pulpar no tratada puede ser la causa inicial de los
problemas periapicales. El trasvase de endotoxinas, bacterias y restos
necróticos a la zona periapical causa, según el estado inmune del paciente, el
establecimiento de un posible foco en el periapice.
Esquema de
unos
procesos
periapicales
Distinguimos procesos agudos y procesos crónicos.
Los agudos son:
Periodontitis periapical aguda
Absceso periapical agudo
Los crónicos son:
Absceso periapical crónico
Granuloma periapical
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Quiste periapical
La periodontitis periapical aguda es una inflamación del periodonto relacionado
con la pulpa, puede ser debida a un problema pulpar, traumatismos,
manipulaciones durante el tratamiento de los conductos (sobreinstrumentación,
paso del irrigador al periapice,sobreobturación), prótesis malajustadas que
inducen a un trauma oclusal, etc. La pieza dentaria está dolorida y el dolor
aumenta con la percusión, debemos eliminar la causa y la recuperación es
rápida. En todos los casos por lo general debemos aliviar la oclusión de la
pieza dentaria, siendo muy frecuente la instauración de una periodontits
periapical aguda después de realizar un tratamiento de conductos, el alivio
oclusal suele ser suficiente para la remisión del cuadro doloroso.
El absceso periapical agudo es un cuadro en el que se produce una supuración
de forma rápida en el periapice, suele ser debido a una necrosis pulpar, la
formación de pus hace que se vaya expandiendo y se produce un edema
(hinchazón) de la zona gingival que se puede extender por la cara, produciendo
una celulitis de los tejidos vecinos.
Pacientes con abscesos periapicales agudos, vemos los edemas faciales
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Abscesos periapicales a nivel de la encía
El inicio es muy doloroso, pero a medida que se va difundiendo la supuración y
aumenta el edema, el dolor va cediendo. El diagnóstico lo hacemos por la
clínica, la radiología no aporta datos significativos y el tratamiento será la
apertura cameral para intentar el drenaje de la supuración, que a veces no se
consigue. En este caso, haremos con una incisión directa sobre el absceso en
el supuesto que presenta madurez. El tratamiento final será el tratamiento de
los conductos (endododoncia).
Apertura cameral,
absceso y drenaje del
pus.
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Absceso periapical,
drenaje a través de
una incisión
Debemos hacer el diagnóstico diferencial con los abscesos periodontales, estos se forman en
las bolsas periodontales, son muy dolorosos, su situación es más próxima al borde gingival, la
vitalidad de la pieza dentaria está conservada y el tratamiento será el drenaje directo a través
del surco gingival, mediante una simple punción del absceso y posterior tratamiento de la
enfermedad periodontal.
Absceso periodontal, drenaje del absceso a
través del surco gingival
El absceso periapical crónico es un cuadro que suele ser asintomático y se descubre al
hacer una radiografía. Es un proceso de evolución lenta, suele cursar con la presencia de una
fístula gingival o cutánea, es el trayecto final del conducto que va desde el absceso al exterior.
Por la fístula se expulsa el contenido seroso y purulento de forma continua, por ello este
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absceso no da sintomatologia y el paciente solo nota que la fístula aumenta o disminuye de
tamaño (manifiestan que notan como un grano en la encía, que a veces se vacía y se vuelve a
llenar). En el estudio radiológico veremos que los abscesos periapicales crónicos presentan una
imagen radiolúcida no bien definida en el periapice.
Imagen periapical radiolúcida
compatible con absceso o
granuloma periapical
Fístulas gingivales
Para confirmar la pieza de la cual procede la fístula o para hacer el diagnóstico diferencial con
fístulas de origen periodontal, colocamos una punta de gutapercha por el conducto fistuloso
hasta llegar a un tope final, y hacemos un radiografía, veremos que la gutapercha a ido al
periapice de la pieza causante o al periodonto, si la causa de la fístula es periodontal.
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Gutapercha en la fístula y en la RX vemos que se enrolla en el apice
de la pieza causante
El tratamiento del absceso periapical crónico es hacer la endodoncia de la
pieza causante y al esterilizar y sellar bien los conductos, desaparece el foco
de infección y hay cierre espontáneo del conducto fistuloso.
Los granulomas son procesos crónicos periapicales en los que abunda el tejido de
granulación, recubiertos por una cápsula conjuntiva, son asintomáticos, los descubrimos al
hacer una radiografía y la imagen es como el anterior, aunque se suele decir que son las
redondeados no tiene nucha importancia el diagnóstico exacto, ya que solo lo lograriamos
mediante estudio anatomo patológico, y el tratamiento es el mismo que el absceso, o sea
hacer la endodoncia de la pieza. En los casos que no haya reabsorción del granuloma debemos
recurruir a la cirugía y realizar una apicectomía, cortar el ápice de la pieza dentaria y legrar el
proceso periapical (ver apartado de cirugía)
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Imágenes de procesos crónicos periapicales (granulomas y
abscesos)
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Apicectomía realizada
Los quistes periapicales son formaciones que se forman a partir de tejido
granulomatoso, se ha dicho que son debidos al crecimiento de los granulomas.
Hay varios tipos de quistes, los más frecuentes son los quistes por restos
radiculares, los quistes de piezas retenidas y los quistes debido a la necrosis
pulpar. Suelen ser indoloros, se descubren mediante radiografías y hay dos
teorías sobre el tratamiento de los quistes: vía endodoncia, o sea tratar los
conductos radiculares, con o sin sobreobturación intencionada con pastas
reabsorbibles y la teoria quirúrgica, o sea la exéresis del quiste.
Esquemas de granuloma y quiste
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Extracción de la pieza y quiste
Radiografías de quistes
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Quiste mandibular
tratado con
sobreobturación,
vemos la remisión
de la zona
radiolúcida
Quiste que se ha
reproducido
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GRANULOMA
1 Sinónimo: osteítis perirradicular
2. Definicion:
El granuloma apical es una masa de reacción de granulación (tejido conjuntivo
neoformado con inflamación crónica), localizado alrededor del ápice radicular.
El Granuloma surge en respuesta al estímulo nocivo de baja intensidad,
proveniente del canal radicular. El Granuloma esta constituido
morfológicamente de fibroblastos, macrófagos, capilares, fibras colágenas y
sustancia fundamental. El Granuloma puede tener excelente capacidad de
regeneración y rápidamente se convierte en tejido periapical normal, cuando el
irritante es removido, o sea, el canal radicular es tratado.
Los granulomas se presentan en mayor incidencia que los quistes
Es una reacción lenta y defensiva del hueso alveolar ante la irritación del
conducto radicular.
3. Signos diagnósticos: generalmente no hay respuesta a la percusión,
movilidad, pruebas térmicas y eléctricas, la mucosa puede estar o no sensible
a la palpación, se descubre en los exámenes radiológicos de rutina como
una zona radiolúcida bien definida con falta de continuidad de la lámina dura
del alveolo.
4 Histopatología : el tejido periapical es estéril . Un granuloma no es un sitio
donde las bacterias vivan, sino que son destruidas. Red capilar
rica, fibroblastos, linfocitos y células plasmáticas. Macrófagos y
células gigantes.
Zonas esquemáticas de un granuloma periapical:
zona de infección,
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contaminación,
irritación y
estimulación.
5. Tratamiento: la pulpectomía no vital con obturación de los conductos
radiculares es suficiente tratamiento.
6. Pronóstico : para el diente es excelente
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CASO CLÍNICO
A) DATOS ADICIONALES DEL PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE: ITA CUEVA JULIA
EDAD: 41 AÑOS
LUGAR DE NACIMIENTO: HUARAZ
ESTADO CIVIL: CASADA
OCUPACION: EMPLEADA DOMESTICA
GRADO DE INSTRUCIION: SECUNDARIA COMPLETA
B) MOTIVO DE LA CONSULTA
Paciente refiere que tiene movilidad en pieza 2.4 en la cual le colocaron
corona.
C) ANTECEDENTES
Del estado de salud general
No presenta ninguna enfermedad sistémica ni tratamiento quirurgicos
anteriores ni ninguna alergia.
Del estado de salud estomatológico
Presenta tratamientos odontológicos anteriores como exodoncias, pernos,
coronas, curaciones.
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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
Paciente de 47 años de edad sin ningún antecedentes de enfermedades actuales y anteriores con tratamientos odontológicos anteriores no presenta riesgo al tratamiento dental.
No presenta riesgo al tratamiento odontológicoNo presenta riesgo al tratamiento odontológico
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D) DE LOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Radiografía periapical: pieza 2.4
Resumen pieza 2.4 imagen radioopaca a nivel coronal y radicular
compatible con corona y perno, imagen radiolúcida sin bordes definidos
a nivel del apice y de toda la raiz hasta zona cervical alterado tejidos
periodontales compatible con granuloma, pieza 4.5 se observa
remanente radicular con imagen radiolúcida a nivel radicular compatible
con tratamiento de conductos
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Radiografía panorámica:
Descripcion general: Línea media esquelética desviada a la izquierda, senos
maxilares en posición superior, resorción ósea por ausencia de piezas.
Pza 1.7 imagen radioopaca a nivel coronal compatible con restauración con
amalgama tejidos periodontales sin alteración.
Pza 1.6 imagen radioopaca a nivel coronal y radicular compatible con perno
corona, tejidos periodontales sin alteraciones.
Pza 1.4 imagen radioopaca a nivel coronal y radicular compatible con perno
corona, no se observan alteraciones en tejidos periodontales.
Pza 1.3 imagen radioopaca a nivel coronal compatible con corona, tejido
periodontal sin alteraciones.
Pza 2.4 imagen radioopaca a nivel coronal y radicular compatible con perno
corona, imagen radiolúcida a nivel periapical sin bordes definidos compatible
con granuloma periapical.
Pza 2.5 destrucción coronaria imagen radioopaca a nivel radicular compatible
con tratamiento de conductos, tejido periodontal sin alteraciones.
Pza 2.6 imagen radioopaca a nivel coronal compatible con restauración con
amalgama tejidos periodontales sin alteración.
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Pza 2.7 imagen radioopaca a nivel coronal compatible con restauración con
amalgama tejidos periodontales sin alteración.
Ausencia de piezas 1.5, 3.5, 3.7, 4.4, 4.6, 4.7
E) PRONÓSTICO: desfavorable al tratamiento pieza 2.4, favorable al
tratamiento pza. 2.5
F) TRATAMIENTO: exodoncia de pieza 2.4 y recuperación de espacio pieza
2.5
G) PROCEDIMIENTO
Paso1: Se procedió a la exodoncia de la pieza 1.4 ya que tenia un pronostico
desfavorable a tratamiento
Paso2: Se curetea y se extrae el granuloma, se irriga con suero
abundantemente
Paso3: Luego se procede a la realización de la recuperacion por medio de un
colgajo de Widman modificado
Se procede a la incisión inicial de 45º a 1-2mm del margen gingival.
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Paso4: luego se realiza la Elevación del colgajo se coloca la legra en la parte
convexa hacia la encia adherida de grosor masomenos de 2-3mm tratando de
no pasar la linea mucogingival
Paso5: se realiza la incisión surcular con una hoja de bisturí 12º y horizontal
con una hoja 15º
Paso6: se procede al raspado y alisado radicular
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Paso7: luego a la sutura en la cual se realizo un colgajo mucoso para colocar
el tejido periostico en la zona en la que se produjo la exodoncia para una buena
cicatrización y rápida. Por fines protesicos
H) POST TRATAMIENTO:
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Paciente respondió favorablemente. Posteriormente se realizó el tratamiento protésico a la pieza con recuperación y a la pza: 2.4 extraída.
BIBLIOGRAFIA
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1.- PHILIP SAPP J, Patología oral y Maxilofacial contemporánea. Madrid. España Editorial. Harcourt Brace. 1998.
2.- REGEZI-SCIUBA-JORDAN. 2008. Patología oral.
3.- ROBBINS, S. 1996. "Patología Estructural y Funcional". W. B. Saunders Company. Philadelphia
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