CASO CLÍNICO
• Femenino de 56 años
• Sin antecedentes heredo-familiares relevantes para el padecimiento.
• Tabaquismo positivo durante 38 años a razón de 2 paquetes-año, suspendido cuando inició la sintomatología. Etilismo negado.
• Antecedentes: Reparación de una aneurisma de la arteria cerebral medial izquierda 3 años antes. Tuvo un aneurisma de la arteria carótida interna derecha que fue reparado hace 2 años. No tiene déficit neurológico. Actualmente toma alprazolam PRN por ansiedad y usa un parche de nicotina.
CASO CLÍNICO
• Inició su padecimiento 3 meses previos a su ingreso con la presencia de tos no productiva. Durante los siguientes 2 meses presentó tos productiva, amarillenta con esputo teñido de sangre. Acudió con facultativo quien le realizó una Rx de tórax en la que evidenció un nódulo de 2.5 cm de diámetro en el ápice del pulmón derecho.
CASO CLÍNICO
• A la EF con signos vitales dentro de parámetros normales. No se palpa adenomegalia. Los campos pulmonares se auscultan limpios. No muestra alteraciones neurológicas.
• Los resultados de los laboratorios muestran elevación de la fosfatasa alcalina (116 U/L)
CÁNCER PULMONARPRESENTA: Dr. Rafael Vera Urquiza PROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Díaz GreenePROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodríguez WeberSUPERVISÓ:
EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL
• Cáncer más común en el mundo• 1.5 millones de casos nuevos (2007)• 12% de todas las causas de cáncer• 1.35 millones de muertes (2007)
Chest 2007;132;29S-55S
EPIDEMIOLOGÍA MÉXICO
• Primer lugar de los tumores malignos 10.3% (cáncer del pulmón, tráquea y bronquios )• Mortalidad
– Hombres :15.5 / 100,000 habitantes (> 25 años)– Mujeres 7.1 / 100,000 habitantes (> 25 años)
INEGI, 2004
FACTORES DE RIESGO
• Tabaquismo:– Principal factor de riesgo– 90 % de los casos en mujeres– 79 % de los casos en hombres– RR 10 – 30 vs no fumadores – Pasivo, también es FR
• 25% de los casos en los no fumadores
AFP, enero 2007Lung Cancer. Jan 2000;27(1):3-18.
Paquetes/año Razón de riesgo “lifelong”
0 1
< ½ 15
½ - 1 17
1 – 2 42
>2 64
FACTORES DE RIESGO
MD Anderson Manual of Medical Oncology 2005
RIESGO RELATIVO DE DESARROLLAR CÁNCER PULMONAR
FACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO
Tabaquismo en hombres 17.4
Tabaquismo en mujeres 10.8
Tabaquismo pasivo 1.5
Asbestos 1.2 – 2.6
Asbestos y tabaquismo 28.8
Minería 3-8
Radon (residencial) 1.1 - 2
OTROS FACTORES DE RIESGO
• Humo de leña: OR 1.60 (95% CI 1.19-2.14)– Exposición > 50 años
• Historia familiar : RR 1.8, 95% CI 1.6-2.0)– Familiar de primer grado
• Inflamación crónica– PCR > 3 mg/dL (HR 2.8, 95% CI 1.6-4.9) / 10 años
Am J Ind Med. 2005 Apr;47(4):349-57Br J Cancer 2005 Oct 3;93(7):825-33
OTROS FACTORES DE RIESGO
• Fibrosis pulmonar – rate ratio 7.31, 95% IC, 4.47 a 11.93, p < 0.001
• Infección por VIH– RR, 4.5; 95% CI, 4.2-4.8
• Dieta– Beta-carotenos: 1.28 (IC 95, 1.04 a 1.57; p=0.02)
Am J Respir Crit Care Med 2000 Jan;161(1):5-8. N Engl J Med 1996 May 2;334(18):1150-5 JAMA 2001 Apr 4;285(13):1736-45
OTROS FACTORES DE RIESGO
• EPOC– [OR] = 1.4, 95% CI : 1.1-1.8
• Deficiencia de Alfa-1-Antitripsina– [OR] = 1.7; 95% confidence interval, 1.2-2.4
• Tuberculosis– [OR] = 2.1, 95% CI : 1.4-3.1)
- Int J Epidemiol. 2001 Feb;30(1):118-24.
BIOLOGÍA MOLECULAR
N Engl J Med 2008;359:1367-80
INTERACCIÓN
Factoresambientales
Susceptibilidad genética
Carcinogénesis
BIOLOGÍA MOLECULAR
N Engl J Med 2008;359:1367-80
LESIÓN TISULAR INICIAL
CAMBIOS GENÉTICOS Y EPIGENÉTICOS
CAMBIOS EN LA TRANSCRIPCIÓN GLOBAL
• Mutaciones• Pérdida de la heterozigocidad• Metilación
• Inflamación• Vías de apoptosis
BIOLOGÍA MOLECULARLESIÓN TISULAR PROLONGADA
VÍAS DE ACTIVACIÓN Y FUNCIÓN CELULAR
ABERRANTES
CAMBIOS PREMALIGNOS
• Proliferación no regulada• Apoptosis
• Displasia• Evolución clonal
CAMBIOS ADICIONALES
• Angiogénesis• Invasión• Cáncer• Metástasis
PATOLOGÍA
SEER Cancer Statistics Review 1975-2004N Engl J Med 2004;351:809-17.
Cáncer de PulmónCarcinoma de células no pequeñas (85%)
Adenocarcinoma 38% (H37%, M 47%)Acinar
Papilar
Bronquioalveolar
Sólido con moco
Carcinoma de células escamosas 20% (H32%, M 25%)Papilar
Células pequeñas
Basaloid
Carcinoma de células gigantes 5% (H18%, M10%)Neuroendocrino
Células claras
Linfoepitelial
Rabdoide
Carcinoma de células pequeñas 13% (H 14%, M 18%)
PATOLOGÍA
HARRISON, 17 ED
Cáncer de células pequeñas (CPCP)
Cáncer de células no pequeñas (CPCNP)
Escaso citoplasma Abundante citoplasma
Núcleo pequeño hipercromático
Núcleo pleomorfo
Cromatina fina Cromatina gruesa
Nucléolo indistinto Nucléolo prominente
Produce ACTH, AVP, PNA
Mutación Rb (90%), p16 10%
Mutación Rb (20%), p16 50%, KRAS 30%,
EGFR 10%
DISEMINACIÓN INTRATORÁCICA
NERVIOS
• N. Laríngeo recurrente (2 – 18%)• N.Frénico
• Plexo braquial (Pancoast)
• Tronco simpático
PLEURA Y PARED TORÁCICA
• Dolor localizado (invasión 1ª o
metástasis costal)• Dolor pleurítico• Derrame pleural (extensión pleural u
obstrucción)
VASOS Y VISCERAS
• Sx Vena cava superior (CPCP)
• Corazón (15%): pericardio (derrame y
arritmias)• Esófago: 2/3, disfagia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Chest 2007;132;29S-55S
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Chest 2007;132;29S-55S
Infiltra la raíz nerviosa 8va cervical y la 1° y 2° raíz torácica
Cuadro clínico: • Dolor• Cambios en la temperatura cutánea• Adelgazamiento muscular del dermatoma• Síndrome de Horner (gánglio simpático)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
METÁSTASIS EXTRATORÁCICAS
Tempranas (3-4% px)Tardías (50% px)
Elevación de enzimasIctericia, debilidad y pérdida
ponderal
DolorElevación FA, Ca
Presentación CPCNP (20%)Osteolítica > osteoblástica
Vertebrales30 – 40 % px con CPCP
Asintomáticas > sintomáticasEnfermedad diseminada
40% (autopsias)
Adenocarcinoma +++> Primario = > riesgo
20 – 30 % (presentación)
Acta Oncol 1997;36(3):301-6
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS
Hipercalcemia• 2 – 6% presentación• 8 – 12 % en el curso• Escamoso• Actividad PTH-like (PTH-
rP) > metástasis
SIADH• 30 – 70 % px con ADH
elevada• 1 – 5 % px con síntomas• CPCP +++• Producción ectópica
Sx Cushing• Producción ectópica
ACTH• 50 % de px• PMOC (procesamiento
aberrante)• 1-5 % CPCP (avanzado)• Carcinoide +++
Chest 2007;132;29S-55S
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS
“Clubbing”
• Proliferación de tejido conectivo debajo de la matriz ungüeal
• 29% px• Escamoso y
adenocarcinoma
Osteoartropatía hipertrófica• Artropatía simétrica
dolorosa• Grandes articulaciones• Neoformación del
periosteo • < 5% px CPNP
NEUROLÓGICOS
• Lambert-Eaton (1.6%)• Encefalopatía límbica (<
1%) • Polineuropatía (< 1%)• Mioclonía opsoclonus• Neuropatía autonómica• > CPCP, 4 – 5 % px,
anticuerpos anti-Hu
Chest 2007;132;29S-55S
EVALUACIÓN INICIALDETERMINAR TIPO CELULAR: CPCP vs CPNP
ESTADIO DE LA ENFERMEDAD
ESTADO FUNCIONAL DEL PACIENTE
TRATAMIENTO CPCNP•
• LOBECTOMÍA O RESECCIÓN MAYOR SOBRE RESECCIÓN SUBLOBAR (IA)
• RESECCIÓN GANGLIONAR MEDIASTINAL PARA ESTADIAJE (IB)
• E IA QTX ADYUVANTE NO SE RECOMIENDA
• E IIB CON BUEN ESTADIO FUNCIONAL SE RECOMINETDA EL USO DE QTX ADYUVANTE BASADA EN PLATINO (IA)
• RTX : E I, E II, NO CANDIDATOS A QX (IB)
RECOMENDACIONES ESTADIO I - II
CHEST 2007; 132:234S–242S
EJEMPLO: (ANITA, 2006) 4 CICLOS: Vinorelbina (30 mg/m2 /semana) + cisplatino (100 mg/m2 el día 1 c/4 semanas)
TRATAMIENTO CPCNP
• QX: IIIA2 RESECCIÓN PULMONAR Y LINFADENECTOMÍA MEDIASTINAL (2C); AIII LA QX SOLA NO SE RECOMIENDA
• QTX ADYUVANTE: IIIA1-2 CON BUEN ESTADO FUNCIONAL QTX CON BASE EN PLATINO (IA)
• RTX ADYUVANTE: IIIA1-2 POSTERIOR A QTX, REDUCE RECURRENCIA LOCAL (2C); NO SE RECOMIENDAN CONCOMITANTEMENTE (1B)
• QTX + RTX: IIIA3 TX PRIMARIO (1B); AIII4 (1 A) CONCURRENTE, NO SECUENCIAL
RECOMENDACIONES ESTADIO IIIA
CHEST 2007; 132:243S–265S
TRATAMIENTO CPCNP
• QX + RTX : IIIB + ESTADO FUNCIONAL 0-1, PÉRDIDA DE PESO < 5%, SIN DERRAME PLEURAL MALIGNO BASADA EN PLATINO (1
A); CONCOMITANTE (1 A); DIARIA (1B)
• RTX PALIATIVA: IIIB + POBRE ESTADIO FUNCIONAL O GRAN EXTENSIÓN (1 A)
RECOMENDACIONES ESTADIO IIIB
CHEST 2007; 132:266S–276S
TRATAMIENTO CPCNP
• QTX: Combinación de 2 medicamentes, un 3º no se recomienda (1 A)
• Bevacizumab (mejora SO) + carboplatino y paclitaxel (1 A)
• En >70 años Un medicamento (1 A)
• En > 70 años con buen estado funcional 2 Medicamentos (1 B)
RECOMENDACIONES ESTADIO IV
CHEST 2007; 132:277S–289S
TRATAMIENTO CPCP
• No se recomienda PET de rutina (2B)
• Enfermedad avanzada: 4 – 6 ciclos QTX combinada cisplatino (combinable con etopósido ó CPT-11) ó carboplatino (1B)
• RTX adyuvanté post remisión completa extratorácica
• Si lo permite el estado funcional, se administrará QTX y RTX concomitante (1 B)
• En estadio I, QX más QTX adyuvante basada en platino (2 C)
RECOMENDACIONES CPCP
CHEST 2007; 132:324S–339S
SEGUIMIENTO
• Px Tratados con intención de curar:
• HC + EF + estudio de imagen: cada 6 meses x 2 años cada año (2C)
• Aconsejar dejar de fumar, ofrecer tx farmacológica y conductual (1 A)
RECOMENDACIONES
CHEST 2007; 132:355S–367S
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
DEFINICIÓN• Opacidad radiográfica única,
esférica, bien circunscrita que mide < 3 cm de diámetro y está rodeada completamente de pulmón aireado
CHEST 2007; 132:108S–130S
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
• GENERALIDADES– Prevalencia: 0.09 – 0.02 % de todas las Rx de tórax– Se identifican cerca de 150,000 / año– Nódulos malignos estirpados So a 5 años 80 %– Condiciones benignas carcinoma broncogénico– Índice de neoplasias: 10 – 70 %– Benignas:
• 80% granulomas infecciosos• 10% Hamartomas
N Engl J Med 2003;348:2535-42
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
• GENERALIDADES– TC: Estándar– Rx Tórax simple: S 50%, E 87 %, VPP93%
(identificar calcificaciones)
N Engl J Med 2003;348:2535-42
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
• PATRONES ASOCIADOS A MALIGNIDAD– Espiculados o excéntricos – Patrón en corona radiada
N Engl J Med 2003;348:2535-42
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
• DATOS DE BENIGNIDAD– Bordes homogéneos (suaves)– Calcificaciones intra-nodulares– Patrón central o laminar granuloma– Patrón en palomita de maíz Hamartoma– Estabilidad en los hallazgos por 2 años
N Engl J Med 2003;348:2535-42
Calcificación y Grasa
(Hamartoma)
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
N Engl J Med 2003;348:2535-42
PATRÓN EN CORONA RADIADA (CPCNP)
LESIÓN ESPICULADA (ADENOCARCINOMA)
LESIÓN ESCALOPADA (PB INTERMEDIA)
LESIÓN SUAVE, BORDES REGULARES, CON CALFICIACIÓN CENTRAL
(HISTOPLASMA)
AVANCES
• TAMIZAJE:
– Ensayos de inmunohistoquímica o molecular en esputo para marcadores tumorales (p16 ink4a promoter hypermethylation y mutaciones del p53 en fumadores crónicos previo a la aparición de una neoplasia)
– Citometría de esputo automatizada
– Broncoscopía fluorescente
– Análisis de compuestos orgánicos en el aliento, probablemente más comunes en el cáncer pulmonar
– Análisis genómico y proteómico de las muestras de broncoscopía
– Microarreglos de proteína sérica para detección de marcadores moleculares
CASO CLÍNICO• Se le realizó una TC de tórax en la que se identificó el nódulo sin mostrar linfadenopatias
mediastinales o parahiliares
• En el USG de abdomen, la TC de cráneo y el rastreo óseo no mostraron anormalidades.
• Un PET scan mostró incremento en la captación de fludeoxiglucosa F 18 en el ápex del pulmón derecho.
N Engl J Med 2004;351:809-17.
CASO CLÍNICO
• Un mes previo a su ingreso se le realizó una broncoscopía y mediastinoscopia . En la broncoscopia no se reportaron anormalidades. La mediastinoscopia reveló un ganglio de tamaño normal, móvil, paratraqueal en el hemitórax derecho. El estudio transoperatorio mostró cáncer de células no pequeñas metastásico.
• El reporte de patología confirmó un carcinoma pulmonar de células grandes indiferenciado estadio IIIA (T1N2M0).
N E
ng
l J
Med
200
4;35
1:80
9-17
.
CASO CLÍNICO
• Manejo: – Quimioradioterapia concomitante
– Carboplatino 6 mg/mm/min en ciclos de 3 semanas– Paclitaxel 50 mg/m2 SC/semanal
• Re-estadiaje: decremento en el tamaño nodular: 2.5 2 cm
• 12 semanas posterior a mediastinoscopia se realizó lobectomía superior derecha y linfadenectomía mediastinal
• 2 meses después: 2 ciclos de carboplatino y paclitaxel
• 42 meses después no había evidencia de enfermedad recurrente