COLEGIO MÉDICO DOMINICANO
Caso Clínico: Tumor Carcinoide Pulmón
Derecho
Santiago De Los Caballeros, República DominicanaSábado 15 de Octubre, 2011
Autores
Dra. Almonte Pichardo, Perla
Dra. Blanco Vargas, Ariana De Los Ángeles
Dra. Tavárez Reyes, Stephanie Davinoska
Dra. Vargas Fermín, Claudia Lucia
Asesores
Dr. Ureña, Hector
R4 De Cirugía General
Dr. Vargas, Jonathan
R4 De Cirugía General
Dra. Toribio, Gina
R3 de Medicina Interna
Tumor Carcinoide Pulmonar
Neoplasia de estirpe neuroendocrina
Se origina de células basales glandulares enterocromafines, células de Kulchitsky
Epidemiología
Según la OMS 1 a 6% de los tumores de pulmón son de tipo carcinoide
3 de cada 10 tumores carcinoides se desarrollan en pulmón
Tumores carcinoides típicos diagnosticados a temprana edad
80 al 90% se localizan bronquio subsegmentario o de mayor tamaño
Etiología
No se conoce la causa específica
Factores de riesgo
Edad mayor de 60 años
Raza blanca
Tabaco
Antecedentes familiares
Origen células de Kulchitsky
Carcinoide Típico
• 9 de cada 10 casos
• Crecimiento lento, bajo porcentaje de metástasis regional, ausencia de metástasis a distancia y buen pronóstico
Carcinoide Atípico
• Crecimiento rápido, alto porcentaje de metástasis ganglionar, presencia de metástasis a distancia, mayor grado de invasión vascular, mal pronóstico
Carcinoma Neuroendocrino de Células Pequeñas
• Crecimiento y difusión más rápida
Carcinoma Neuroendocrino de
Células Grandes
• Poco común
• Tratamiento y pronóstico similar al de células pequeñas
Clasificación
Fisiopatología
Pueden producir distintos péptidos y hormonas
Serotonina
Horomona adrenocorticotropina (ACTH)
Hormona antidiurética (ADH)
Hormona estimulante de melanocitos (MSH)
Otros
Aproximadamente 2-12% desarrollan síndrome carcinoide
Producción excesiva serotonina
• Taquicardia, rubor, broncoconstricción, inestabilidad hemodinámica, diarrea y acidosis
• Presencia de metástasis hepática
Cuadro Clínico
Ubicación Tumor
Centrales
Infecciones respiratorias, disnea, dolor torácico, fiebre y hemoptisis
Periféricos
Asintomáticos
Diagnóstico
Historia clínica
Examen físico detallado
Estudios de laboratorio
Estudios de gabinete
Pruebas de laboratorio
No hay pruebas bioquímicas de cribado
Se pueden realizar determinaciones de sustancias neuroendocrinas específicas
Ácido 5-hidroxindolacético, ACTH, MSH, hormona de crecimiento y otras hormonas o péptidos
Técnicas de Imagen
Radiografía de tórax 75% de los casos Presencia de masa tumoral o signos indirectos
Tomografía computarizada Más apropiada Detecta broncograma aéreo Contraste intravenoso distingue lesiones benignas y
malignas
Gammagrafía
Técnicas de Imagen
Resonancia magnética
Información similar a la TAC
Tomografía por emisión de positrones (PET)
Se administra una molécula de glucosa marcada FDG y se realiza un análisis metabólico de esta sustancia dentro de las células del órgano
Intervenciones
Broncoscopía Visibles 75% de los casos
Puede provocar hemorragia
• Solución diluida de adrenalina para provocar vasoconstricción o anestesia general y broncoscopio rígido (4).
Biopsia transbronquial con aguja fina
Biopsia transtorácica con aguja
Estadificación
Similar a la del carcinoma broncógeno pulmonar
Tumores carcinoides típicos se detectan tumores en estadio I
50% de los tumores carcinoides atípicos se encuentran en estadio II o estadio III
Tratamiento
Farmacológico Quirúrgico
Tratamiento
Farmacológico
No existe
Antineoplásicos y radioterapia se emplean en metástasis
Se ha observado respuesta utilizando 5-fluorouracilo con estreptozotocina
Complicaciones
Hemorragia
Persistencia de sangre en toracostomía
Signos clínicos: hipotensión, taquicardia, oliguria o descenso del hematocrito
Fuga de aire
Habitualmente se debe a las superficies expuestas de parénquima pulmonar creadas durante la resección
Atelectasia
Insuficiencia respiratoria postoperatoria
Causa frecuente es edema pulmonar postoperatorio
Arritmias cardiacas
Fibrilación o aleteo auricular son complicaciones conocidas tras neumectomía o lobectomía superior
Infección pleural y empiema
Pronóstico
Supervivencia global a los 5 años de 78%-95% y a los 10 años de 77%-90%
Tumores carcinoides atípicos tasa de supervivencia a los 5 años del 40%-60% y a los 10 años del 31%-60%
Caso ClínicoTumor Carcinoide Pulmón Derecho
Datos Generales
Femenina de 22 años de edad
Natural y residente en Santiago de los Caballeros
Alfabeta
Unida
Católica
Historia Enfermedad Actual
Sin antecedentes mórbidos conocidos
Hace un año presenta cuadros leves de dificultad respiratoria que mejoraba con cambios posturales
Se encontraba estable hasta hace dos meses cuando inicia tos productiva hemoptoica de color negruzco en una ocasión sin acudir a un centro de salud
Luego presenta ligera disnea y nueva vez tos productiva hemoptoica mayor cantidad, acompañada de desmayo con pérdida de consciencia transitoria
Llevada a la emergencia fue medicada
Trasladarla a un centro de salud privado, donde a su llegada empezó a despertar con pérdida de la visión, medicada y referida a psiquiatría
A su llegada a la casa presentó por tercera vez tos productiva hemoptoica aunado con parestesias de ambos miembros inferiores
A los cuatros días presentó mareos sin desmayo, por lo que fue llevada nuevamente vía emergencia a un centro de salud privado, donde le realizaron radiografía de tórax en la cual se visualizaba imagen radio opaca en pulmón derecho, referida al neumólogo
La paciente fue evaluada por el especialista el cual decide ingresarla para realizarle diversos estudios: broncoscopía, punción de pulmón derecho y resonancia magnética
Al tercer día del egreso presenta debilidad general y mareos, nuevamente ingresada
Se le explicó a la paciente y familiares resultados de los estudios realizado
Broncoscopía reportó Material Hemático Coagulado, Lesión Tumoral Maligna no clasificable en muestra por razones de lesión
Punción de pulmón arrojó hallazgos citológicos sugerentes de Tumor Carcinoide
Resonancia magnética se reportó considerar Lesión Parasitaria vs Glioma
Luego le informaron que había que realizarle una biopsia de pulmón
Permaneció en casa medicada con Piracetam 5cc cada 12 horas y Merislon 6 mg diario
Al sexto día de referimiento acude vía emergencia por presentar disnea que no mejoraba con cambios posturales, mareos sin desmayo y parestesias en ambos miembros inferiores
Revisión Por Sistema
Gastrointestinal: Constipación de larga evolución
Sistema Nervioso: Confusión, alteración de la marcha
Alteración Sensorial: Visión Borrosa
Antecedentes Familiares
Madre: Epiléptica de evolución y tratamiento desconocido por la paciente
Padre: Fallecido de VIH
Hijos: 1 vivo aparentemente sano, 1 fallecido a los días de nacer
Hermanos: 27 vivos, 26 aparentemente sanos, 1 hermana con CA desconocido por la paciente
Abuela: HTA de evolución y tratamiento desconocido
Antecedentes Patológicos
Niñez: Sarampión, Varicela, Parotiditis
Adolescencia: Negados
Adultez: Padecimiento actual
Antecedentes No Patológicos
Traumáticos: Negados
Alergias: Negadas
Transfusionales: Negadas
Quirúrgicos: 2 cesáreas, embarazo ectópico de 4 meses de evolución
Hábitos Tóxicos: Café: Negado, Té: ocasional tipo Manzanilla y Tilo, Alcohol: Negado, Tabaco: Negado, Drogas: Negadas
Examen Físico
Inspección
Paciente brevilínea, consciente, orientada, disneica, con palidez generalizada, afebril, que deambula sin dificultad.
TA: 100/70 mmHg FC: 96 L/Min FR: 24 R/Min
Temp: 37 C Talla: 5” 5’ Peso: 65 kg
Boca
Mucosa oral deshidratada, comisura labial simétrica, lengua normoglosa, presencia de caries dentales y ausencia de piezas dentales
Tórax
Asimétrico en región de hemitorax posterior ligeramente edematizado, hiperdinámico, doloroso a la palpación y percusión de hemitorax derecho, no retracciones intercostales
Pulmones
Derecho: Hipoventilado, murmullo vesicular ausente,
Izquierdo: Ventilado, murmullo vesicular presente, no estertores
Abdomen
Semi globoso a expensas de panículo adiposo, estrías múltiples de color blanquecinas dispersas, peristalsis presente, depresible, doloroso a la palpación superficial a nivel de flanco e hipocondrio derecho, no visceromegalia
Examen neurológico
Consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, sensibilidad superficial – profunda disminuida en extremidades superiores e inferiores, fuerza muscular en extremidades superiores e inferiores V/V, prueba de Romberg Modificada positiva, reflejos conservados II/V en extremidades superiores e inferiores
Se decidió en el área de Medicina Interna del Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez (HRUJMCB)
Se le realizó Hemograma: Leucocitosis Químicas: Normales Virus negativo Radiografía PA de tórax: Lesión radio opaca que ocupaba parte de
la base de pulmón derecho EKG: Taquicardia sinusal Resonancia magnética de cráneo: Lesión sugestiva de Glioma
Cerebral
Ingreso
Diagnóstico
Lesión Pulmonar Basal Derecha
P/B Adenocarcinoma Pulmonar
P/B Metástasis Cerebral
Tratamiento
Solución mixta, Ranitidina 50 mg, Ciprofloxacina 0.2 mg, Ketorolaco 30 mg, Dimendrinato 50 mg
Segundo Día de Ingreso
Analíticas Neutrófilos 13.7, Hb 14.1 gr/dl, Plaq 229, TP: 11.6, INR: 1.10,
TPT: 23.2, CL: 97 meq/l, k: 4.4 meq/l, Na: 135 meq/l Sonografía
Efusión pleural izquierda y quiste simple de ovario derecho TAC de tórax
Derrame Pleural Derecho importante con Atelectasia pasiva de lóbulo medio e inferior derecho, especificando establecer diagnóstico diferencial con enfermedad granulomatosa TBP
TAC de Abdomen Quiste folicular de ovario derecho alrededor de 3 cm y
neoformación hipodensa heterogénea parahiliar derecha
Evolución
Disminución Hg 8.9 gr/dl Trasfundida en dos ocasiones paquete globular
Se le realiza Alfafetoproteína 0.50, CEA: 0.7, CA 125: 183.5, CA 19-9: 3.15 Examen de orina: GB: 15-20 /C, GR: 100 /C, Albumina 3+ Toracocentesis
• Drenó líquido pleural hemático
• Muestra para realizar citología
• Se retiró colocando parche a presión
• Reportó líquido sanguinolento de un hemotórax
Estable
A los 11 días de su ingreso diagnóstico
Tumor Carcinoide Pulmón Derecho
P/B Metástasis Cerebral
Derrame Pleural Derecho
Hemotórax Secundario
Infección de Vías Urinarias
Interconsulta
A los 25 días se interconsulta departamento de Cirugía General para manejo en conjunto de la paciente
Se decide trasladarla al área de cirugía para someterla al procedimiento quirúrgico necesitado
Igual tratamiento
A su segundo día presentó convulsiones tónico-clónico de duración de 4-5 min, las cuales cedieron sin medicación
Evaluación pre-quirúrgica, pre-
anestésica y clínicaLlevada a quirófano
Toracotomía Exploratoria
Drenando 2000 cc de secreciones hemáticas, tumoración de unos 5 x
6 cm en pulmón derecho
Resección de lóbulos medio e inferior de
pulmón derecho mas realización
toracostomía derecha
Unidad de Cuidados Quirúrgicos
Resección de lóbulos medio e inferior de pulmón derecho
Postquirúrgico
Tratamiento
Solución Salina 0.9%
Ceftriazona 1 gr cada 12 horas
Ketorolaco 30 mg cada 8 horas
Omeprazol 40 mg cada 24 horas
Hidrocortisona 100 mg cada 6 horas
Se envió el espécimen a patología
Se realizó
Hemograma: Hg 9.3 gr/dl, HCT 27.7%, WBC 12.6, Plaq 121, Neutrófilos 88.4%
Químicas: Normales
Radiografía PA de tórax: Ausencia lóbulo medio e inferior de pulmón derecho
Tolerando ventilación espontánea
Drenó 500cc de secreciones hemáticas
Inspección
Palidez generalizada
Cifras tensionales disminuidas
Se decide transfundir dos unidades de sangre total las cuales transcurrieron sin eventualidad
Egreso
20 días ingresada en el área de cirugía general
Egresada a los 45 días de ingreso en el Hospital Regional Universitario José María Cabral Y Báez (HRUJMCB) condiciones generales estables
Analgésicos
Ciprofloxacina 500 mg
Omeprazol 40 mg
Ambroxol
Cita una semana
A los 9 días se recibió el resultado de la biopsia
Coriocarcinoma
Se referirá a consulta de ginecología
Collado Otero JC, Almeida Varela R. Tumores carcinoides del pulmón: presentación de un caso (Caso Clínico). Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR). Rev Cubana Cir [en línea] 2007 [acceso 30 de septiembre de 2011]; 46(4) Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol46_4_07/cir07407.htm
Iglesias M, Belda J, Baldó X, Gimferrer JM. Tumor carcinoide bronquial. Análisis retrospectivo de 62 casos tratados quirúrgicamente. Arch Bronconeumol [en línea] 2004 [acceso 30 de septiembre de 2011]; 40:218-21. Disponible en: http://www.archbronconeumol.org/bronco/ctl_servlet?_f=40&ident=13060346
Mancini MC, Eggerstedt JM. Tumores carcinoides pulmonares. Medscape [en línea] 2008 [acceso 30 de septiembre de 2011]; Disponible en: http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=9456&langtype=1034
American Cancer Society. Lung Carcinoid Tumor [en línea] 2011 [acceso 30 de septiembre de 2011]; Disponible en: http://www.cancer.org/Cancer/LungCarcinoidTumor/DetailedGuide/lung-carcinoid-tumor-risk-factors
Jiménez L, Butte JM. Tumores carcinoides bronquiales. (Casos Clínicos). Cuad. Cir [en línea] 2001 [acceso 30 de septiembre de 2011]; 15: 44-50. Disponible en: http://mingaonline.uach.cl/scielo.php?pid=S0718-28642001000100009&script=sci_arttext
Referencias Bibliográficas