CASO
CLINICO Nuria Dueñas López
Servicio Anestesiología y Reanimación
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
•Paciente varón de 49 años de edad.
•Alérgico a AINEs ( diclofenaco).
•Consumo habitual de alcohol de forma moderada.
•Antecedentes de hipertransaminasemia en probable relación
con esteatosis hepática.
•Cirugía de tabique nasal en los meses previos.
ANTECEDENTES PERSONALES
CUADRO CLÍNICO
•Vómitos incoercibles , al igual que el resto de su familia ( mujer y
dos hijos).
•Diarrea líquida sin moco ni sangre.
•Diaforesis.
•Astenia.
•Aumento progresivo de transaminasas .
•Deterioro de la coagulación.
EXPLORACIÓN FÍSICA AL INGRESO
•Consciente y orientado en las tres esferas.
•Bradipsíquico.
•Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones.
•Abdomen blando y depresible con molestias difusas a la
palpación.
•Extremidades inferiores sin alteraciones en la exploración.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
•Evolución desfavorable que requiere ingreso en UCI a las
72 horas de su ingreso por:
• Deterioro del nivel de consciencia.
• Persistencia de hipertransaminasemia significativa.
• Marcado deterioro de la coagulación.
Evolución desfavorable del paciente con desarrollo de encefalopatía a
las 96 horas del ingreso que obliga a incluirle en urgencia 0 para
trasplante hepático.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS REALIZADAS
• Controles analíticos sucesivos con deterioro progresivo de las
enzimas de citólisis con cifras de transaminasas superiores a 10.000
UI/l ,bilirrubina en torno a 4 y deterioro progresivo de la coagulación
con INR en torno a 4. No deterioro de la función renal.
• ECG sin alteraciones significativas.
• Ecocardiograma sin alteraciones significativas.
• AngioTAC abdominal sin alteraciones significativas.
• TAC craneal sin alteraciones significativas.
• Serologías negativas VHB,VHC y VIH.
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
FULMINANTE AGUDA
ETIOLOGÍA
• VHA
• VHB
• Virus Delta
• Virus E
• Otros : CMV, VEB y HSV.
1. VÍRICA
• Acetaminofeno
• Halotano
• Isoniacida.
• Fenitoína
• Tetraciclinas
• Valproato
• Antidepresivos y anticonvulsivantes
• Ketoconazol
• Cocaína
• Flutamida
2. DROGAS
3. TÓXICOS Y QUÍMICOS
•Tetracloruro de carbono ( disolvente )
•Hidrocarburos volátiles ( fabricación de colas e inhalados)
•Setas venenosas
•Fósforo blanco ( pirotecnia)
•Fósforo amarillo ( raticidas)
4. ISQUEMIA E HIPOXIA SECUNDARIA A HIPOPERFUSIÓN O
ESTÁSIS VENOSO
•Insuficiencia cardíaca congestiva.
•Hipotensión mantenida o shock.
•Síndrome de Budd – Chiari.
•Enfermedad veno - oclusiva no trombótica.
5.ENFERMEDAD METASTÁSICA
•Cáncer estómago.
•Cáncer de mama.
•Cáncer de colon.
•Cáncer de pulmón.
6. METABÓLICAS
•Enfermedad de Wilson
•Hígado graso del embarazo.
7. MISCELÁNEA
•Meningitis.
•Apendicitis.
•Absceso intrahepático.
DIAGNÓSTICO
FALLO HEPÁTICO AGUDO FULMINANTE
POR INGESTA DE AMANITA PHALLOIDES
MANEJO TERAPEÚTICO
•Medidas de soporte convencional.
•Carbón activado y diuresis forzada.
•Penicilina a altas dosis.
•Silibilina ( Legalon ® ).
•Diálisis de albúmina dos sesiones ( MARS).
•Trasplante hepático.
INTOXICACIÓN POR
AMANITA PHALLOIDES
•Amanita phalloides, también conocida como oronja verde u
oronja mortal es un hongo micorrizógeno.
•El epíteto phalloides ( del griego phallos “pene” y eidos “forma” )
significa “ con forma de pene” debido a la forma del basiocarpo en
los primeros estadíos de su desarrollo.
•Es la seta más peligrosa si es ingerida en humanos, por lo que
es importante no confundirla con otras setas comestibles.
•Es un hongo mortal que ha causado la muerte de numerosas
personas.
•Entre las víctimas más ilustres se encuentra el emperador
Claudio y la familia del poeta griego Eurípides.
EPIDEMIOLOGÍA
•Intoxicación colectiva en el 80% de los casos.
•Incidencia de 5 – 10 casos / millón de habitantes y año.
•En España de 200 a 400 casos al año.
•La mitad de las intoxicaciones no llega a los hospitales.
•De la mitad que consulta :
•Estacional , en otoño ( octubre) : de finales de agosto a primeros de
diciembre).
•Fin de semana.
•Todas las edades, la mayoría adultos.
•Sin diferencias de sexo.
1. 40% son formas graves del tipo Amanita
phalloides ( mortalidad del 10%).
2. 50% tipo gastroenteritis.
3. 10% de otro tipo generalmente sin gravedad.
¿ CÓMO RECONOCERLA?
Amanita phalloides eclosionando
Ejemplares jóvenes de
Amanita phalloides
Ejemplares adultos de
Amanita phalloides
Ejemplares maduros de
Amanita phalloides
Ejemplares viejos de
Amanita phalloides
CLASIFICACIÓN DE LAS
INTOXICACIONES POR SETAS
1. Latencia breve ( entre media hora y seis horas)
•Síndrome gastroenterítico ( resinoide ó lividiano).
•Síndrome panterínico ( micoatropínico ó anticolinérgico).
•Síndrome alucinatorio ( psicotrópico ó narcótico).
•Síndrome muscarínico ( micocolinérgico ó sudoriano).
•Síndrome nitritoide ó coprínico ( intoxicación
cardiovascular).
•Síndrome hemolítico ( incluído el síndrome pascílico).
•Síndrome de intolerancia.
2. Latencia prolongada ( entre 6 y 24 horas tras la ingesta )
•Intoxicación por setas hidracínicas ( síndrome giromítrico).
•Intoxicación por setas nefrotóxicas ( síndrome orellánico ó
cortinárico).
•Intoxicación por setas hepatotóxicas ( síndrome
faloidiano ó ciclopeptídeo).
SÍNDROME FALOIDIANO O HEPATOTÓXICO
•Responsable del 2 – 10% de las intoxicaciones por setas.
•40% de los micetismos que acuden a urgencias son por esta
causa.
•Es responsable de más del 90% de las muertes por consumo de
setas.
•Se ha asociado clásicamente a la Amanita phalloides.
•También lo producen la Amanita virosa y la Amanita verna y
algunas especies de los géneros : Galerina, Lepiota y Pholiotina.
•En las setas del género Amanita los tres grupos de toxinas son :
1. Amatoxinas ( responsables de intoxicaciones en humanos)
2. Falotoxinas
3. Falolisinas
FISIOPATOLOGÍA Y TOXICOCINÉTICA
1. Las amanitinas ó amatoxinas ( alfa, beta y gamma) son los
tóxicos responsables de la hepatotoxicidad.
2. Son octapéptidos bicíclicos ( ciclopéptidos), hemolíticos y
termoestables, con las siguientes características:
•Tienen una fácil absorción por tubo digestivo.
•Por circulación portal llegan al hígado
Penetran en el hepatocito
Bloquean la RNA – polimerasa II
Inhiben la síntesis del RNA m
Necrosis celular
3. Se eliminan por vía biliar.
4. En sangre circulan de forma libre y sin unión a proteínas plasmáticas.
5. Se eliminan por vía renal de forma rápida y prácticamente total ( 80 –
90%).
6. Por vía digestiva se excreta aproximadamente un 10%.
Ejemplar adulto de Amanita phalloides ( 25 g de peso )
5-11 mg de amatoxinas
200 – 400 μg por g de seta
Dosis letal para el ser humano 0,1 mg / kg de amatoxinas
( 20 – 30 g de un ejemplar adulto).
CLÍNICA
1. PERIODO DE INCUBACIÓN O DE LATENCIA
•Libre de síntomas.
•Generalmente oscila entre 8 y 12 horas.
•Hasta un 50% de los intoxicados presentan alteración de las
transaminasas.
•Un 25% presenta cierto grado de insuficiencia hepatocelular
( descenso de la actividad protrombínica).
2. PERÍODO COLERIFORME O FASE INTESTINAL
•Gastroenteritis aguda con diarrea, dolor abdominal,
naúseas y vómitos.
•Deshidratación , acidosis metabólica e insuficiencia renal
aguda prerrenal ( 15%).
•Dura 48 horas de media ( de 1 a 5 días).
•La bioquímica hepática y la coagulación pueden aún no
estar alteradas ( 50% de los casos ).
3. FASE DE MEJORÍA APARENTE
•24 – 48 horas tras la ingesta.
•Mejora de la sintomatología digestiva.
•Se puede objetivar una grave alteración de los
parámetros de función hepática y renal.
4. FASE DE AGRESIÓN VISCERAL
•Hacia el tercer día.
•Ictericia, hepatomegalia blanda y dolorosa, empeoramiento
del estado general y diátesis hemorrágica.
•Insuficiencia hepática severa con histolisis
•Hiperbilirrubinemia
•Hipertransaminasemia
•Hipoglucemia
•Descenso de la actividad protrombínica
•Restablecimiento de la función
hepática sin secuelas vs hepatitis
crónica secundaria.
•Necrosis hepatocelular masiva
•Encefalopatía hepática
•Oligoanuria
•Pancreatitis
•CID y fallo multiorgánico.
DIAGNÓSTICO
•Debe realizarse precozmente antes de que aparezca la
afectación hepática.
•Cuadro clínico sugestivo.
•Estudio de setas o de los restos de las mismas mediante fotos ó
láminas representativas.
•Test del “papel de periódico” ó test de Wieland ó Meixner.
•Estudio de presencia de amatoxinas en orina ó aspirado
digestivo.
•RIA en orina
•“Amanitin ELISA”
•Métodos moleculares de identificación genética de setas
•Análisis de ADN de ampliación génica
TRATAMIENTO
1. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Y DE SOPORTE
•Fluidoterapia intensiva
•Control analítico
•Valorar vitamina K intravenosa ( Konakion® )cada 12 horas
• Equilibrio hidroelectrolítico y ácidobásico
• Glucemia
• Función hepática
• Función renal
• Hemostasia
2. ELIMINACIÓN DE LAS TOXINAS DEL TUBO DIGESTIVO
•No es conveniente inhibir las diarreas ni los vómitos
•Potenciarlas
•Reponer las pérdidas que supongan tales síntomas digestivos
3. ELIMINACIÓN DE LAS TOXINAS DEL ORGANISMO
•ELIMINACIÓN BILIAR
•ELIMINACIÓN URINARIA
•DEPURACIÓN EXTRARRENAL
•Colocación de sonda nasogástrica ( nasoduodenal)
•Carbón activado
•Purgantes ó catárticos •Sulfato sódico
•Sulfato magnésico
•Diuresis forzada neutra
•Hemoperfusión
•Plasmaféresis
•Hemodiálisis estándar
•Diálisis extracorpórea con albúmina ( MARS)
4. ANTÍDOTOS
•Penicilina
•Silibinina ( Legalon®)
•Eficacia probada
•Inhibición farmacológica de la circulación enterohepática de las
toxinas
•Desplaza a la amanitina de su unión a las proteínas
plasmáticas permitiendo su eliminación renal.
•Dosis de penicilina G sódica 0,3-1 millón UI / kg / día en
perfusión contínua o distribuida en dosis cada 4 horas.
•Isómero soluble de la silimarina
•Flavolignona extraída de la leche del cardo mariano ( Sylibium
marianum)
•Inhibe el circuito enterohepático de las toxinas
•Dosis 20 – 50 mg/kg/día distribuída en cuatro dosis de dos horas
de duración cada una, durante 3 – 5 días.
•Ácido tióctico
•Otros fármacos
•Actua cómo coenzima sobre la decarboxilación de los
cetoácidos y la oxidación del ácido pirúvico en el ciclo de Krebs.
•Dosis de 10 a 20 mg/kg/día cada 6 horas hasta que
desaparezcan los signos de afectación hepática.
•N – acetilcisteína
•Cefalosporinas
•Antiulcerosos ( cimetidina)
•Derivados vegetales como la aucubina
5. TRASPLANTE HEPÁTICO
•INDICACIONES
1. Coagulopatía severa
2. Ascenso importante de las transaminasas ( superior a 5000)
3. Encefalopatía hepática grado III o IV
4. Inestabilidad hemodinámica
•Descenso acusado ó precoz del factor V
•Descenso de la antitrombina ( AT III)
•Descenso del tiempo de protrombina ( < 20% )
•INR > 6,5
PRONÓSTICO
FACTORES ASOCIADOS A MAL PRONÓSTICO
•Edad y hepatopatía previa.
•Cantidad de setas ingeridas y especies.
•Precocidad de aparición de síntomas.
•Insuficiencia renal inicial.
•Tiempo transcurrido entre la ingesta y el inicio de tratamiento
•Concentración de amatoxinas en orina en las primeras 24 – 36 horas.
•Coagulopatía.
•Ictericia, hipoglucemia y coma.
•Actividad colinesterasa.
•Isoenzimas de la fosfatasa alcalina.
MORTALIDAD POR SETAS HEPATOTÓXICAS EN LA ACTUALIDAD 5 -10%
CONCLUSIONES
•Anamnesis detallada.
•Procurar obtener ejemplares ó restos de las setas.
•Consultar siempre con un micólogo.
•Realizar una analítica siempre.
•Si se sospecha intoxicación por setas ingreso hospitalario
siempre ( observación mínima 12 – 18 horas).
•Si se sospecha intoxicación por Amanita phalloides iniciar
tratamiento aunque esté asintomático:
•Inicialmente no intentar cortar los vómitos y diarrea.
•Colocar SNG con aspiración suave contínua.
•Carbón activado y sulfato magnésico.
•Penicilina G y Silibinina.
•Controles analíticos inicialmente cada 8 horas.
•Solicitar amanitinas en orina.