UNIVERSIDAD DE QUINTANA ROODIVISION DE CIENCIAS DE LA SALUD

CENTRO DE SALUD URBANO NO. 1

Municipio: Localidad: Núcleo básico: Manzana:

Fecha de última actualización: // día mes año

Colonia:

Domicilio: _______________________________________________________

________________________________________________

Cédula familiar de diagnóstico del estado de salud y estilo de vida.

Familia:

calle

No. Int. c.p.

Lote:

CONCRETO

LAMINA

MADERA

OTROS

TABIQ

UE

BLO

CK

MADERA

CARTON

CEMENTO

TECHO PAREDES

MOSAICO

VITROPISO

MADERA

TI

ERRA

PISO

CEMENTO

MOSAICO

ENTUBADA

POZO

NORIA

TAMBOS

RIO

PURIFICADA

LLUVIA

EXCRETAS

FOSA SEPT

LETRINA

RAS DE SUELO

GARRAFON

ENERGIA E.

VELAS

QUINQUE

OTROS

ALUMBRADO

GAS

PETROLEO.

LEÑA

CARBON.

OTROS

COMBUSTIBLE

TIRA

QUEMA

CAMION

ENTIERRA

OTROS

BASURA

DORMITORIO

COCINA

ESTANCIA

COMEDOR

BAÑOS

CUARTOS

GATOS

CERDOS

VAC RABIA

PERROS

VAC RABIA

PAVOS

GALLINAS

OTROS

MATERIALES DE CONSTRUCCION DE LA VIVIENDA ANIMALES DOMESTICOSSERVICIOS DE LA VIVIENDA

I. VIVIENDA

II COMPOSICION FAMILIAR

NOMBRE

DIA

MES

AÑO

GRUPOS DE EDAD

-

1

1 A

4

5 A

9

10

A

19

60

Y

+

20

A

59

R. N

SEXO

HOMBRE

MUJER

ESTADO CIVIL

CASADO

SOLTERO

U. LIBRE

DIVORCIADO

VIUDO

SEPARADO

NO

CONTESTO

PARENTESCO

PADRE

MADRE

HIJO

PARIENTE

ESCOLARIDAD

PREESCOLAR

PRIMARIA

SECUNDARIA

PREPA

TECNICO

PROFESIONAL

POSGRADO

SABE LEER

Y ESCRIBIR

ANALFABET@

OCUPACION

HOGAR

ESTUDIANTE

CAMPESINO

EMPLEADO

PROFESIONAL

OBRERO

ARTESANO

COMERCIANTE

DESEMPLEADO

OTROS

INGRESO

SALARIOMINIMO

I II III

¿CUALES ENFERMEDADES HA PADECIDO EN EL ULTIMO AÑO?

INFECC

RESPIRATORIAS.

INF. INTESTINALES..

INF. VIAS URINARIAS.

ULCERAS GASTRITIS..

AMIBIASIS.

PARASITOSIS INTES..

HIPERTENSION ART..

ENF. PIEL..

ENF, DEL CORAZON

SOBREPESO

OBESIDAD

DENGUE

PALUDISMO

FECHA NACIMIENTO

MAS

III

INFLUENZA

DIABETES MELLITUS..

AGUA CONSUMO

FAMILIA

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

ÍNDICE DE CALIDAD DE LA VIVIENDA PARA AEDES AEGYPTI

APARIENCIA DE LA VIVIENDA(Oquedades, aberturas o huecos en la pared, celosías o entretechos).

VENTANAS/PUERTASPRESENCIA DE RECIPIENTES CON AGUA DENTRO O FUERA DE LA

CASAAPARIENCIA GLOBAL DE LA CASA SOMBRA EN EL PATIO SUCIEDAD DEL PATIO

Siempre cerradaso con malla deMosquitero (1)

Abierta en el díao con malla deMosquitero (3)

Pocos(2)

Muchos(3)

Ninguno(1)

Alguno (cerrado o

tapado) (2)

Alguno (abierto)

(3)

Es el promedio de las variables: apariencia de la vivienda, ventanas/puerta y

presencia de recipientes con agua dentro o fuera de la casa

Ausentes(1)

Menor 25 %(1)

26 a 50%(2)

> 50 %(3)

Limpio(1)

Algo sucio(pasto, basura)

(2)

Sucio y recip. con agua

(3)

CANTIDAD

IV FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES

NO

CONSUME BEBIDASALCOHOLICAS

SI

1 VEZ

ALA

SEMANA

1 VEZ

AL

MES

1 A 3

AL

AÑO

FRECUENCIACUANDO BEBE,

¿CUANTAS COPAS O CERVEZAS?

12A3

4A5

6 O

MAS

NO SI, NUMERO CIGARRILLO POR DIA

1A5

6A10

11A15

16A 20

CARTILLA

VACUNA BCG

TAMIZ NEON

MENOR 5 AÑOS

ESQ

COMPLETO

PESO

TALLA

VISITA DENTITSTA

RECIEN NACIDO

5 A 9 AÑOS

AGUDEZ VISUAL

AUD

VISITA

DENTITSTA

PESO

TALLA

REFUERZO VACUNA

10 A 19 AÑOS

VISITA

DENTITSTA

EMBARAZADAS

PESO

TALLA

MUJERES 20 A 59 AÑOS

VISITA DENTITSTA

DET

PAPANICOLAU

REVISION MAMA

DET. D

MELLITUS

DET HIPERTENSION

DET OSTEOPOROSIS

DISPOSITIVO I U

HORMONALES ORALES

HORMONALES INYEC

O

T B

PARCHES

IMPLANTES

VASECTOMIA

CONDON

OTROS

PLANIFICACION FAMILIAR

HOMBRES 20 A 59 AÑOS

VISITA DENTITSTA

DET HIPERTORIFA P

DET HIPERTENSION

DET. D

MELLITUS

60 AÑOS Y MÁS

VISITA DENTITSTA

DET HIPERTENSION

DET. D

MELLITUS

DET SOBREPESO

VAC INFLUENZA

VAC

ANTINEUMOCOC

VAC

TETANOS

DET OSTEOPOSOSIS

DET HIPERTROFIA

P

EMBARAZADAS

PRIMER

TRIMESTRE

SEGUNDO

TRIMESTRE

TERCER

TRIMESTRE

PESO

TALLA

VISITA

DENTISTA

ESTUDIOS LABORAT

ACIDO

FOLICO

NUTRIMENTOS

VAC TETANOS

III ACCIONES BASICAS DE SALUD DURANTE LA LINEA DE VIDA

4 O

MAS

FUMA CIGARRILLOS ESTADO NUTRICIONAL

LEVE

MODERADA

SEVERA

NORMAL

GRADOI

GRADII

GRADO III

DESNUTRIDOS Menor 5 años

SOBREPESO OBESIDAD

Mayor de 5 años

SOBREPESO

Anotar el nombre según corresponda

Anotar el nombre según corresponda

CONTOLES PRENATALES

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

13

12

VIOLENCIA DE PAREJASOLO PARA ESPOSAS O PAREJAS DE 15 AÑOS Y MÁS )

FISICA

RESP

1

RESP

3

RESP

4

RESP

5

RESP

6

RESP

7

RESP

8

RESP

9

RESP10

RESP11

RESP

2

SEXUAL

RESP

1

RESP

3

RESP

2

ECONOMICA

RESP

1

RESP1A

RESP1B

RESP1C

RESP2

RESP2A

RESP2B

RESP2C

RESP3

RESP3A

RESP3B

RESP3C

RESP4

RESP4A

RESP4B

RESP4C

RESP5

RESP5A

RESP5B

RESP5C

RESP6

RESP6A

RESP6B

RESP6C

NACIONAL

SALUD

SI NO

21A 25

26O

MAS

F.PASIVO

CROQUIS DE LA MANZANA E IDENTIFICACION DE LA VIVIENDA