Servicio de Infraestructuras,Instalaciones y Seguridad Industrial Parque Toms Caballero, 1-5 planta 31005 PAMPLONA Tfno. 848 42 64 61 Fax 848 42 64 84 1 / 2Fc7.09.09Rev.: 2 Ejemplares para: Organismo Actuante / Entidad Suministradora / Usuario / 2 Instalador CERTIFICADO DE INSTALACIN Instalaciones Elctricas de Baja Tensin CONFORME ORGANISMO ACTUANTEF. Presentacin ://20N expte. :/// sello F. Conforme :/ /20 Tipo enganche : ______N expte inicial :Firma tcnico Enganche provisionalPlazo : meses Fecha caducidad : // 20 USUARIONombre : C.I.F. o N.I.F. : LOCAL O ESTABLECIMIENTO:Direccin :Cdula catastral : /// Superficie del local :m2 Localidad : D.P.Tfno. :Fax:Correo elect.: INSTALACIN Tipo actuacin :_____ Categora: _____ITC-BT-03-3.2 Clase instalacin : _____TablaII Tipo establecimiento : ___Tipo IND. : _____Caso viviendas :Placa C.general : ___ITC-BT 26.5 Grado electrificacin : ________ N de circuitos :ITC-BT 25-2.3 Clase de edificio : ____________ Uso :(Carpintera, textil, bar,) Clase local : _______Segn grupo tablaIIClase emplazamiento :_____ ITC-BT 29 Instalaciones de Alumbrado exteriorSujeta a la ITC-BT ______________________________ Sujetas al Reglamento REA sus ITC-EA (RD 1890/2008) y Reglamento (D.F. 199/2007, 17-09 ): Si No Presentan adjunto al certificado el certificado de verificacin de la eficiencia energtica : SiNo Caractersticas elctricas principales de la instalacin Acometida en : ___Esquema de distribucin : ____ Fusible C.G.P : InA(2.2.2y 2.2.3) ITC-BT 12I.G.M. : InA(2.2.2y 2.2.3) ITC-BT 12Fusible de seguridad : InA I.C.P. : InAI.G.A : InAI.D.G. :AmA I.D.I :AmA;AmA Tipo conductor/Seccin : Acometida :/Lnea general : / Derivacin individual :/Potencia : Total :kWPrevista :kWContratada :kWMxima ad. :kW Inst. sobretensiones : __Categora sobretensiones : ___Sobretensiones Situacin : ________ Tensin : ____________ VResistencia a tierra : Tipo suministro : _______________Tipo suministro complementario : ___________ EMPRESA SUMINISTRADORA : Certificado de inspeccin inicial : O. Control : ______________ N Certificado : Calificacin : ________ Certificado de inspeccin peridica : ___Prxima inspeccin peridica : ____ aos Caso de enganche de obras: Autorizacin enganche de gras: S NoN RGT de la gra: ____ DATOS DEL AUTOR DEL CERTIFICADO DE INSTALACIN Nombre : N.I.F. :Empresa instaladora :Certificado Instalador Autorizado N .: ___Subcategora : E1 E5 E6 E7 E8 E9 Eltcnicoquesuscribecertificaquelainstalacinquesedescribeenelpresente documentoparasuregistroenelServiciodeSeguridadIndustrialhasidoejecutadade acuerdo con las prescripciones del vigente Reglamento Electrotcnico para Baja Tensin, sus instrucciones tcnicas ITC-BT y Normas de la Empresa Suministradora, de acuerdo con la documentacin tcnica indicada, que a las instalaciones se le han efectuado las verificaciones previassiguiendolanormaUNE20460-6-61yquehahechoentregaalusuariodela instalacin el anexo informacin de la instalacin elctrica. Documentacin tcnica de partida :ProyectoMemoria Tcnica de DiseoDireccin Tcnica EnadedeEl autor del Certificado Sello de la empresa instaladora Si es el caso : Modificaciones __con respecto a la MTD se indican en hoja adjunta Se adjunta esquema unifilar :Se adjunta anexo informacin del usuario : Servicio de Infraestructuras,Instalaciones y Seguridad Industrial Parque Toms Caballero, 1-5 planta 31005 PAMPLONA Tfno. 848 42 64 61 Fax 848 42 64 84 2 / 2Fc7.09.09Rev.: 2 Ejemplares para: Organismo Actuante / Entidad Suministradora / Usuario / 2 Instalador Modificaciones con respecto a la MTD