CETOACIDOSIS DIABÉTICA
¿QUÉ ES LA CETOACIDOSIS?• Es un estado de
descompensación metabolica grave manifestado por la sobreproducción de cuerpos cetonicos que al desplazarse al torrente sanguineo producen acidosis metabolica.
Hiperglucemia
Cetonemia
Cetonuria
Deshidratación
Acidosis metabolica
Fisiop
atolog
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TRATAMIENTO
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAGNOSTICO
EPIDEMIOLOGIA Incidencia anual de 4-8 episodios por
cada 1000 Pacientes Es la causa más importante de morbilidad
y mortalidad en los niños que presentan diabetes mellitus.
Se presenta entre 25% y 40% como primera manifestación de la Diabetes tipo 1.
El 14% de lo pacientes con DM se hospitaliza al año por CAD.
La tasa de mortalidad es < 5%
FACTORES PRECIPITANTES• Infecciones 32-60% Neumonias Infeccion de vias urinarias Gastroenteritis Influenza OMA• Diabetes de recien diagnostico 20-25%• Abandono o errores en la administración de insulina 15-20% **• Traumatismos graves• Cirugia• Farmacos Glucocorticoides Litio Tiazidas
FISIOPATOLOGIA
Insulina
Utilizaciónperiférica de
glucosa(Excepto cerebro)
Producciónde glucosa
Producciónde glucosa
FISIOPATOLOGIA Glucagon
Glucogenolisis Gluconeogénesis
FISIOPATOLOGIA
Cortisol HCHipoglucemia prolongada
Utilizaciónperiférica deglucosa
Producciónde glucosa
+Producciónde glucosa
FISIOPATOLOGIACetogenesis
Es la producción de acidos organicos (Cuerpos cetonicos) que representan una fuente de energia para tejidos extrahepaticos que no pueden utilizar directamente acidos grasos.
Estos cuerpos se disocian al pH fisiologico generando ion H+ en elevadas cantidades lo que genera acidosis.
FISIOPATOLOGIAAlteración de liquidos y electrolitos La hiperglucemia al rebasar el umbral de
reabsorción renal (240 mg/dl)
La ↓ de volumen plasmatico - ↓ el flujo plasmatico renal reduciendo la capacidad renal de
filtrar (glucosa y cuerpos cetonicos)
Osmolaridad plasmatica – Desidratación hiponatremica
de iones H + + ↓ de estimulo insulinico = desplazamiento del ion K+ al espacio extracelular
Diuresis osmotica
Perdida de Na +, K +, Mg2 +, y fosfatos + Hipovolemia
FISI
OPA
TOLO
GIA
MANIFESTACIONES CLINICAS• Por hiperglucemia
Poliuria, polidipsia, nicturia.• Alteraciones en nivel de conciencia
Desde desorientación hasta estupor o coma.• Por acidosis
Respiración de Kussmaul; Dolor abdominal• Por deshidratación
Mucosas secas, ausencia de lagrimas, perdida aguda de peso, etc... • Fetor cetónemico
Aliento con olor a manzana• Hipotermia
Temperatura menor de 37.5°C• Otros
Vomito, nausea, hipotensión, debilidad, hiporexia, hiporeflexia, distencion gastrica.
DIAGNOSTICOCriterios diagnosticos x laboratorio Glucosa > 250mg/dl
pH arterial <7.3 Bicarbonato serico <15mEq/L
Cuerpos cetonicos positivos en suero y más de +++ en orina
Electrolitos Sericos• Na+ - Hiponatremia• K+ - Hipercaliemia
DIAGNOSTICOQuímica Sanguinea
• Urea – normal o aumentada• TGO y Colesterol
• Glucosa
Gasometria arterial• Acidosis metabolica de anion GAP*
elevado tipica de CAD secundaria a cuerpos cetonicos y acido lactico
Acidosis metabolica pH BE HCO3 PCO2
Descompensada ↓ ↓ ↓ N
Parcialmete compensada ↓ ↓ ↓ ↓
Compensada N ↓ ↓ ↓
*Calculo del anion GAP12 +/- 5
Na-(Cl+HCO3)
CLASIFICACIÓN De acuerdo a la clinica y a los resultados de laboratorio la
CAD se clasifica en...Parametro Leve Moderada Severa
Deficit de volumen 3-5% 6-10% 10-15%Clinica
Perfusion distal Normal N ó ↓ ↓Frecuencia cardiac Normal
Presión arterial Normal N ó ↓ ↓
Edo. Mental Alerta Alerta-somnolencia
Estupor–Coma
Laboratorios Glucosa >250 >250 >250
pH 7.25-7.30 7-7.24 <7
HCO3 15-18 10-14 <10
Anion GAP >10 >12 >12
TRATAMIENTOOBJETIVOS
Tratar estado de choque
Corrección de la acidosis y cetonémia.
Normalizar la glucémia.
Tx de causa desencadenante.
Prevención de complicaciones.
TRATAMIENTOMedidas generales
1. Valorar signos vitales y nivel de conciencia2. Glucemia capilar cada hora hasta que la glucosa sea
<250mg/dl, se reporte cetonuria negativa y/o se encuentre una cruz en orina. Despues de esto cada 2-4 hrs.
3. GS y ES a las 0, 2, 4, 6 y 24 hrs4. BH y QS a las 0, 6, 24 hrs5. Control de liquidos – busqueda de cuerpos
cetonicos en cada micción6. ECK al ingreso y despues del Tx7. Balance de liquidos
TRATAMIENTOTratamiento especifico
1. Terapia con liquidos y electrolitos Liquidos
Electolitos
10-20 ml/Kg de Sol. Fisiologica
5 ml/Kg las siguiente 48 hrs
Na+
• Comenzar con 75mEq/L• Cuando la glicemia sea <250mg/dl se
pasaran 60mEq/L• A las 4 hrs 50mEq/L
K+
• > 5mEq/L – administrar 30mEq/L• < 5mEq/L – administrar 40mEq/L• Maximo flujo 0.5mEq/Kg/h
Con K plasmatico < 3mEq/L no
administrar insulina primero corregir via
endovenosa
TRATAMIENTOFosforo y Magnesio
Solo se reponen con valores < 1.8mg/dl y 1.2mg/dl
respectivamente
En la mayoria de los casos se corrige con expansión e
insulina.
Bicarbonato
NO corregir la acidosis con HCO3 por los multiples efectos adversos...
Indicaciones para corregir• Hipercaliemia con arritmias• pH <6.9 o HCO3 < 5mEq/L• Depresion miocardica c/
vasodilatación periferica.
Formula para corregir1-2 mEq/Kg
TRATAMIENTO2. I n s u l i n a
Infusión de insulina cristalinaComenzar con el goteo a 0.1unids/Kg/h
Bomba de infusión 50 Unids de insulina en 250 ml de Sol. Fisiologica. Esta dilución queda 0.1U en 0.5 ml, por tanto el ritmo de infusión es de 0.5ml/Kg/h
Mantener la infusión hasta tener criterios de resolución de CAD
1.Glicemia plasmatica <250mg/dl 2.HCO3 > 18 mEq/L
3.pH sanguineo > 7.3
Insu
lina
NPH
TRATAMIENTO 15 min antes de hacer el transito de insulina IV administrar la primero una dosis de SC (0.2U/Kg)
Despues de esto controlar cada 4 hrs y corregir según glicemia
300-500 mg/dl 0.15U/Kg
200-300 mg/dl 0.1U/Kg
160-200 mg/dl 0.075u/KgEn menores de 5 años corregir solo por arriba de 200 mg/dl
Insulina rapida
Se inicia cuando el paciente esta bien hidratado, y tolera adecuadamente la via oral
• Si es un debut 0.5U/Kg/día • Si es complicación de DM
conocida valorar dosificación
Regla de los 1/3
COMPLICACIONESEn niños las complicaciones mas frecuentes son
• Hipoglucemia• Hipokalemia• Edema cerebral
• Ocurre en el 0,3-1% de las CAD
• Alta mortalidad 21-30%
• Representa el 60-90% de las muertes por CAD
• Sobreviene en las primeras 24 h del tratamiento, más frecuentemente en las primeras 7-8 h, aunque puede presentarse incluso antes de iniciar el tratamiento.
COMPLICACIONES EN ADULTOS
GRACIAS