MARZO 2012
R 2 C G PAC H E C O C A R R I L LO A N A L I L I A
CICATRIZACION
Instituto Mexicano del Seguro SocialUMAE Manuel Avila Camacho
Puebla, Pue.
CICATRIZACIÓN
• Fases que se solapan en que células altamente especializadas interactuan con una matriz extracelular para establecer un nuevo marco de crecimiento y reparacion de tejidos.
• Influenciadas por Interacciones celulares• Regulada por la liberación local de las señales químicas
CitoquinasQuimioquinas
Factores de crecimiento e Inhibidores
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146
FASES DE LA CICATRIZACIÓN
Cicatrización
Hemostasis
Inflamación
ProliferacionRemodela
ción
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146
• Eventos celulares y moleculares durante la cicatrización normal.
Cohen IK, Diegelmann RF, Lindblad WJ, editors.Wound healing: biochemical and clinical aspects. Philadelphia: W.B. Saunders; 1993;)
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 7 - Wound Healing
HEMOSTASIA
• Inmediato a la lesión
• Minimizar la Hemorragia:-Constriccion de vasos sanguineos-Activación plaquetaria ---- Expocisión de colagena Fribronectina/Tromboespondina/VWF
• Activacion y agregación
• Deposito de FibrinaSurg Clin N Am 90 (2010) 1133–
1146
EL COAGULO DE FIBRINA FORMA LA MATRIZ PROVISIONAL Y SE LIBERAN FACTORES DE CRECIMIENTO POR LAS PLAQUETAS PARA INICIAR EL PROCESO.
Greenfield, LJ, editor. Surgery: scientific principles and practice. Philadelphia: J.B. Lippincott,1993; with permission.)
FASE INFLAMATORIA (3º DIA)
Singer AJ, Clark RAF: Mechanisms of disease: Cutaneous wound healing. N Engl J Med 341:738–746, 1999.
Celulas y Factores de Crecimiento necesarios
MIGRACIÓN CELULAR
Adapted from Holly SP, Larson MK, Parise LV: Multiple roles of integrins in cell motility. Exp Cell Res 261:69–74, 2000.)
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 7 - Wound Healing
MEDIADORES
Liu X, Hu H, Yin JQ. Therapeutic strategies against TGF-b signalingpathway in hepatic fibrosis.
• Fibroblastos• Colageno• Glucosaminoglucanos
PDGF
INFLAMACIÓN
• 24 hrs – 2 semanas
• Aminas Vasoactivas e Histamina ---Mastocitos• Aumento de permeabilidad de los vasos• Diapedesis : Neutrofilos• CAMs
Calor Dolor
Rubor Edema
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FASE INFAMATORIA
Greenfield, LJ, editor. Surgery: scientific principles and
practice. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993; with permission
INFLAMACIÓN
Neutrofilos
Macrofagos
QuimiotaxixC5IL8LisozimaColagenasas
-Destruccón proteolítica-Remosión de residuos bacterianos
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146
FASE PROLIFERATIVA
• Proliferación de fibroblastos• Depósitos de Colágeno• Reemplazar la matríz de fibrina• Matríz extracelular estable
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146
• Matriz:
• Colageno• Proteoglucanos• Fibronectinas• Nuevos vasos • Tejido de granulacion
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146
MONOCITOS—MACROFAGOS ACTIVADOS---LIBERAN PROTEASAS---SECRETAN FACTORES DE CRECIMIENTO
ESTIMULAN FIBROBLASTOSCELULAS EPIDERMICAS Y ENDOTELIALES
Greenfield, LJ, editor. Surgery: scientific principles and practice. Philadelphia: J.B. Lippincott,1993
TGF-B
TGF-B1 •Agente profibrogénico en lesion hepatica
TGF-B2 •Receptor de serotonina-treonina se une a receptor TGF-B1 activando casacada de señales
TGF-B3 •Disminución en fibrosis y cicatríz
Liu X, Hu H, Yin JQ. Therapeutic strategies against TGF-b signaling pathway in hepatic fibrosis.Liver International 2006: 26: 8–22. r Blackwell Munksgaard 2005
TNF-ALFA
• Activación de células endoteliales• Inicia angiogénesis: promover flujo sanguineo y
actividad metabolica• Regulada por estímulos locales como VEGF y
antiangiogenicos(trombospondina).
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146
FASE DE REMODELACION
• Tejido de granulación madura a cicatriz.
El tejido desorganizado es reemplazado por matriz extracelular más organizada caracteristica de la piel
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146
TIEMPO DE APARICION DE DIFERENTES CELULAS EN LA CICATRIZACIÓN
Adapted from Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77:509–528, 1997
DEPOSITOS DE LA MATRIZ
Adapted from Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77:509–528, 1997
INFECCIÓN SITIO QUIRÚRGICO
INFECCIÓN SITIO QUIRÚRGICO
• Tres categorías generales
• Superficial • Piel • tejido subcutáneo
• Profunda • Fascias • Musculo
• Órganos
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13 - Surgical Complications >> Surgical Wound Complications
CDC CRITERIOS PARA DEFINIR INFECCION SITIO QX
• Incisional superficial
• Menos de 30 días post quirúrgico más :• Gasto purulento• Diagnóstico de infección superficial por Cirujano• Síntomas e eritema, dolor edema
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13
- Surgical Complications >> Surgical Wound Complications
CDC CRITERIOS INFECCION
• Incisional profunda
• Menos de 30 días post quirúrgico• Sin involucro de implante
• Infección menos de 1 año post quirúrgico con implante• Envuelve tejidos fascia y músculo más:• Gasto purulento espacio profundo sin extensión a órgano• Absceso en espacio profundo en examen radiológico o en
reoperación• Dx por Cirujano• Fiebre, dolor e hipersensibilidad dehiscencia
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13
- Surgical Complications >> Surgical Wound Complications
CDC CRITERIOS INFECCIÓN
• Espacio Organos
• Infección menos de 30 días post qx sin implante.
• Menos de 1 año con implante e infección involucra cualquier parte de la cirugía abierta o manipulada más:• Gasto purulento por drenaje colocado en espació del órgano• Organismos cultivados de material aspirado en espacio del
órgano• Absceso encontrado en examinación directa o radiológica o
durante reoperación• Diagnóstico de infección del espacio del órgano por un
cirujanoTownsend: Sabiston Textbook
of Surgery, 19th ed.; Chapter 13 - Surgical Complications >>
Surgical Wound Complications.
ORGANISMOS MÁS COMUNES
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13 - Surgical Complications >> Surgical Wound Complications
Microorganismo Total
Staphylococcus coagulasa negativo
25.6%
Enterococcus (grupo D) 11.5 %
Staphylococcus aureus 8.7%
Candida albicans 6.5%
E. Coli 6.3%
Otros 41.4%
Staphylococcus coagulasa negativoEnterococcus (grupo D)Staphylococcus aureusCandida albicansE. ColiOtros
CRITERIOS JOINT COMISSION PARA INFECCIÓN DE HERIDA
• Gasto material purulento de la herida• La herida se abre espontáneamente y drena
material purulento• La herida drena fluido que al cultivarlo o tinción
Gram es positivo• El cirujano nota eritema o drenaje y abre la
herida al determinar que está infectada.
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13
- Surgical Complications >> Surgical Wound Complications.
CLASIFICACIÓN HERIDAS QUIRÚRGICASCategoría Criterio %
Limpia No se abrió víscera hueca, cierre primario, no hay inflamación, técnica aséptica perfecta, procedimiento electivo
1- 3 %
Limpia – contaminada Víscera hueca abierta pero controlada, sin inflamación, cierre primario, técnica aséptica CASI perfecta, Drenaje mecánico utilizado, preparación intestinal preoperatoria
5.-8%
Contaminada Víscera abierta sin control de gasto, inflamación aparente, herida abierta, técnica aséptica mala
20 – 25%
Sucia Víscera con gasto no controlado , pus en herida quirúrgica, herida supurativa abierta, inflamación severa
30-40%
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13 - Surgical Complications >> Surgical Wound Complications
1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.
31 Cirujanos
XXII Congreso Internacional de Cirugia General Veracruz.
Analisis de bibliogrfia internacional, descripción y acuerdo.
Enfoque:-Preoperarorio-Troasoperatorio-Postoperatorio
Infecciones del Sitio Quirúrgico (ISQ) ocupan el tercer lugar entre las infecciones nosocomiales (14% y 16% )
Pacientes quirúrgicos corresponden al 38%
2/3 incisión 1/3 espacio organo
1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.
3.7% DE LOS PACIENTES EXPERIMENTAN EVENTOS ADVERSOS SERIOS RELACIONADOS CON EL MANEJO MÉDICO
Las tres primeras causas son:
• Relacionadas con los medicamentos (19%)• Infecciones de heridas (14%) • Complicaciones técnicas (13%)
• La ISQ incrementa la estancia hospitalaria 7.5 días en promedio
Iincremento en los costos por atención médica
1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.
El primer reservorio de microorganismos que causa ISQ:
-flora endógena del paciente-contamina la herida por contacto directo.
La preparación del paciente debe ser meticulosa, disminuir su carga microbiana en el intestino, la piel, el tracto respiratorio, el tracto genital, etc.
1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.
1. Pacientes: flora endógena contamina la herida por contacto directo.
2. Personal: flora exógena fuente primaria de patógenos aéreos
3. Medio ambiente: flora exógena del paciente (instrumental, soluciones, equipos, superficies, circulación de aire, etc.).
1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.
A. Condiciones Quirurgicas
ClasificaciónPreparacion de la Piel
Sitio, duracion y complejidad de la cirugiqSutura o cuerpo extrañoInfeccción preexistente
Profilaxis antibioticaHematoma
Estres mecanico de la herida
Sintesis de colageno reducida
Deposito de colagena disminuido
Disminución de la fuerza tensisl
B. Condiciones Anestesicas
Prefusion TisularNormovolemiaTemperatura
CorporalpO2 Dolor
Trnsión Sanguinea
Vasoconstricción Perfusion tisular
disminuida
C. Factores Relacionados con
el Paciente
DiabetesTabaquismo
Pobre nutriciónAlcoholismo
ERCIctericia
ObesudadQt o Rt
InmunosupresiónDisminución de act. Bactericida
Infección
DEFINICIONES
ÍNDICE DE RIESGO QUIRÚRGICO
• Sumatoria de puntos basados en parámetros simples que combinan factores intrínsecos y extrínsecos del paciente.
• Grado de contaminación de las heridas quirúrgicas,• Duración de la cirugía (de piel a piel)• La clasificación del estado físico del paciente
(ASA)
1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.
Categoría Criterio %
Limpia No se abrió víscera hueca, cierre primario, no hay inflamación, técnica aséptica perfecta, procedimiento electivo
1- 3 %
Limpia – contaminada Víscera hueca abierta pero controlada, sin inflamación, cierre primario, técnica aséptica CASI perfecta, Drenaje mecánico utilizado, preparación intestinal preoperatoria
5.-8%
Contaminada Víscera abierta sin control de gasto, inflamación aparente, herida abierta, técnica aséptica mala
20 – 25%
Sucia Víscera con gasto no controlado , pus en herida quirúrgica, herida supurativa abierta, inflamación severa
30-40%
1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio
Quirurgico.
1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio
Quirurgico.
1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio
Quirurgico.
1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio
Quirurgico.
1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio
Quirurgico.
GRACIAS
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