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Citología Vaginal
Interpretación actual
Dra. ELIANA CORDERO DORIAResidente de Primer Año
Ginecología y Obstetricia, Universidad del SinúFebrero de 2008
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Conocer las diferentesclasificaciones de los reportes
citológicos.
Saber la interpretación,significado, patología y tratamiento
de las distintas condicionesreportadas por una citología.
OBJETIVOS DE LA PRESENTACIÓN
Micro-curriculum, Ginecología I, Semestre II; UniSinú, 2008
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Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
CUELLO UTERINO
CANAL CERVICAL:
secretor de moco
„plicae palmatae’
OCI: borde superior del canal cervical
PORCIÓN VAGINAL:epitelio escamoso estratificado noqueratinizado
PARED CERVICAL:
tejido conectivo denso y solo
10% fibras musculares lisas
PORCIÓN SUPRA-VAGINAL
OCE: borde inferior del canalcervical; incluye transición entreepitelio estratificado de la porciónvaginal y el epitelio cilíndrico delcanal endocervical.
Hormonas ováricas
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Cuello uterino normal
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Unión escamo cilíndrica: punto dinámico que cambia como reacción a la
pubertad, embarazo, menopausia y estimulación hormonal
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PORCIÓN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado
Capa Superficial:5 a 8 filas de células aplanadas,
núcleos pequeños, citoplasma
lleno de glucógeno
Capa Intermedia:4 a 6 filas de células. Con
abundante citoplasma y formapoliédricas . Glucogeno
Capa Para-basal:2 a 4 filas de células inmaduras con
figuras normales
Capa Basal:una sola fila de células inmaduras,
núcleos grandes, citoplasma escaso.
Disaia. P. Oncologia Ginecologica clinica, 5ta edit,Harcourt Brace SA. 2.000: 51-
105
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Epitelio Endo-cervical:
La mucosa endocervicalesta tapizada por unahileras de célulascilíndricas productoras democo.
Epitelio metaplásico:Células grandesinmaduras con grandesnúcleos y citoplasma
pequeño carente deglucógeno
PORCIÓN SUPRA-VAGINAL: epitelio cilíndrico
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http://slidepdf.com/reader/full/citologa-vaginal-nanitasworkshp-1225205602104371-8 8/57Sociedad colombiana de obstetricia y ginecología, 1edit, Distribuna, Colombia;2.004: 605-613
CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: definición
Es el estudio delas célulasexfoliadas del
cérvixmediante lacombinación dela espátula con el cepilloendo-cervical
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AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH
84 ESTUDIOS CLÍNICOS
Sensibilidad y especificidad
CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: generalidades
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002
51%98%
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Frecuencia: mujer sexualmente
activa, 18 años; cada año.
Histerectomizadas: no hay basessuficientes
CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: generalidades
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002
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EVITAR* Medicamentos
* Duchas Vaginales
* Relaciones sexuales
Parto >6 – 8 semanas
CITOLOGÍA: Obtención de la muestra
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002
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Espátula de AyreBajalenguas Cortado
Espátula plástica
EMPLEA:
* Espátula de Ayre(J.Ernest)
* Cepillo
* Alcohol 95 %* Porta objetos
Muestrarepresentativa
CITOLOGÍA: técnica
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1- Identificación clara y visible DE PACIENTE Y
MUESTRA
2- Historia Clínica pertinente
3- Muestra técnica interpretable, composicióncelular apropiada
<50% inflamación
Desechos
Sangre
4- La muestra incluye la zona detransformación cervical
MUESTRA REPRESENTATIVA
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1.- ESPECULOSCOPIA
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2.- RASPADO DE LA ZONA DE TRANSFORMACIÓN
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Toda citología vaginal
debe tener
componente endo-cervical
3.- CEPILLADO ENDO-CERVICAL
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Extendido de ZT y Endocervix en una sola placa
4.- EXTENDIDO
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Alcohol
Al96%
10minutos
5.- FIJACIÓN
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Falta de ID de la paciente en el porta-objetos
Porta objeto roto, irreparable
Celularidad escasa (<10% células epitelialesclaramente visibles)
Ocultamiento de las células epiteliales (>75 %)
Sangre
Inflamación
Zonas densas
Artefacto de secado al aire
Mala preservación
Material extraño
Detalle técnico deficiente
MUESTRA INSATISFACTORIA
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Falta de captura de la totalidad de la
muestra obtenida
Fijación deficiente
Distribución aleatoria de células anormales
Elementos perturbadores
Variabilidad técnica en la calidad del frotis
CITOLOGÍA: limitantes
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002
Líquido fijador
Mezcla mecánica, homogenización
Muestra gruesa, elementos que oscurecen o reducen visibilidadMicroporo ThinPrep: preparaciones de capa delgada, sin artefactos
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EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN
1928 „Nuevo Dx de cáncer‟
1942 - 1954 George N. Papanicolaou & HerbertTraut: sistema de notificación
1961, Viena: Comité de Nomenclatura de la OMS.(Sistema descriptivo = Displasias); 1967, SociedadInternacional de Patología Cervical y Colposcopia
Clase 2 Atipia
Clase 3 Displasia Leve, moderada y grave
Clase 4 Ca in situ
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002
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1978: Richart: “El continuo biológico evolutivo de la
displasia = (NIC): incluye todas las lesionesepiteliales pre-cancerosas del cuello uterino
1988-2001: National Institute of Health (Bethesda)
Lesión intraepitelial escamosa (LIE). BethesdaSystem.
2004: propuesta guía “para el uso del ADN del
PVH”
EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002
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2005: American Society for Colposcopy andCervical Pathology (ASCCP),
Sociedades profesionales asociadas y
Organizaciones federalesOrganizaciones Internacionales
proceso de revisión de la guíafinalizó en 2006.
EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales
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EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN
DisplasiasDescritivo NIC Bethesda
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city northwest of Washington, D.C., in Montgomery County, Maryland. It is home to theNational Institutes of Health and to two large army and navy medical centers.
Microsoft® Encarta® 2007. © 1993-2006 Microsoft Corporation. Reservados todos los derechos.
SISTEMA DE BETHESDA: 2001
Í
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2001-2006: Consensus Guidelines for theManagement of Women With CervicalCytological Abnormalities
Thomas C. Wright, Jr, MD; J. Thomas Cox, MD; L.Stewart Massad, MD; Leo B. Twiggs, MD; Edward J.
Wilkinson, MD;
for the 2001 ASCCP-Sponsored Consensus Conference
2006 CITOLOGÍA ANORMAL: Conducta
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales
JAMA. 2002;287:2120-2129.
Í
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121 expertos, representando a 29organizaciones profesionales, avalados y
auspiciados por la asociación americana
de Colposcopia y Patología del tractogenital inferior.
6 meses antes evaluaron estudios de 1988hasta 2001.
2006 CITOLOGÍA ANORMAL: Conducta
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales
JAMA. 2002;287:2120-2129.
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ASC USAtypical squamous cells of uncertain significance
(células escamosas atípicas de significado incierto)
ASC HAtypical squamos cells, cannot discharge high
grade lesion (CEA)
(células escamosas atípicas sugestivas de alto grado)
AGC Atypical glandular cells,células glandulares atípicas (CGA - ACG)
LSIL Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
HSIL Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
ACIS Adenocarcinoma in situ (endocervical)
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales
SISTEMA DE BETHESDA: nomenclatura
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1991 2001
Declaración de lo apropiado de la
muestra
Adecuación de la muestra
SISTEMA DE BETHESDA: interpretación
- Satisfactoria para valoración
- Satisfactoria para valoración perolimitada- No satisfactoria para valoración
- Satisfactoria para valoración [describir presencia o ausencia de componentede zona T endo-cervical, otrocualitativo]- [Categoría eliminada]
- Muestra procesada, insatisfactoria ono procesada
Categorización general (opcional)
-Dentro de límites normales
-Cambios celulares benignos [ver Dxdescriptivo]-Anormalidad de la célula epitelial [Ver Dx descriptivos]
-Negativo de afección intraepitelial oafección maligna (NIL)-[categoría eliminada]-Anormalidad de la célula epitelial[especificar escamosa o glandular]-Otros
Diagnósticos descriptivos Interpretación o resultado
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002
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NegativoPara
LIE (BCC)
Organismos (Cándida, Trichomona, Gardnerella, Actinomyces,Herpes) 10%
Cambios reactivos ó reparativos 90%Atrofia celular é inflamación
Anormalidadde célulaepitelial
Glandular
Células glandulares Atípicas(AGC)
Endocervical
Endometrial
Favorece neoplasia
Adenoca in situ (AIS)
Adenocarcinoma
Ca de cel escamosas Escamocelular
Escamosa
Células escamosasatípicas (ASC)
ASCUS
ASC-H
Lesión intrapitelialde bajo grado (LSIL)
VHPNIC I
Lesión intrapitelialde alto grado (HSIL)
NIC II, III in situ
SISTEMA DE BETHESDA: Interpretación de resultados
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002
Deficiencia E2, Qx, Radioterapia, coito, tampones, DIUCrecimiento nuclear y celular, vacuolización citoplasmática,
multinucleación; inflamación, hiperplasia, proliferación papilar epitelio endo-cervical, incremento de metaplasia escamosa
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A: buena evidencia para soportar la indicación por la eficacia y
beneficio clínico
B: moderada evidencia para soportar la indicación por la eficaciay limitado beneficio clínico
C: evidencia insuficiente para soportar el pro o contra de laindicación pero que puede ser hecha en otros grupos
D: moderada evidencia por falta de eficacia o resultados adversosque soportan la contraindicación
E: buena evidencia por la falta de eficacia o efectos adversos que
soportan la contraindicación.
Guía 2006: Validez de la información
Las intervenciones fueron catalogadas como :
“recomendado”, “preferido”, “aceptable” e “inaceptable”.
Las letras A - E: importancia de la recomendación.
Los números romanos I-III: “calidad de la evidencia” de unarecomendación.
Cada recomendación va acompañada por la calificación
“importancia de la recomendación”y
“calidad de la evidencia”.
Proceso de desarrollo de la guía
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I: evidencia de por lo menos un estudio aleatorizadocontrolado
II: evidencia de por lo menos 1 estudio
III: opinión de expertos, estudios descriptivos, reporte decomités
Terminología:
Recomendado: solo 1 opción
Preferido: la mejor opción
Aceptado: opción superior o a favor de única
Inaceptable: contraindicado
Calidad de la información
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5-17% de probabilidad de tener un LIE
alto grado. 0,1 a 0,2% cáncer invasivo
Wright TC Jr, Lorincz A, Ferris DG, et al. Reflex human papillomavirusdeoxyribonucleic acid testing in women with abnormal Papanicolaou
smears. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:962-966.
2006 ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado
2006 ASC-H: células escamosas atípicas sugestivas de alto grado
Un ASC-H tiene un 24-94% deprobabilidad de tener un LIE de
alto grado
2006 SC
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No se justifican estudios invasivosBajo riesgo de Cáncer invasor
(0,1-0,5%)
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women
infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
2006 ASC: A1 conducta
Aumenta el costo
Impacto psicológico
Sobre-tratamiento
Se recomienda:
A) Repetir citología 6-12 meses
(BII).
B) Tipificación de VPH
C) Colposcopia
2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological
Abnormalities
Normal:Seguimiento con citología o
HPV
ASCUS - Manejo
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ASCUS Manejo
Repetir citología c/4-6 meses Test de DNA para HPV
Negativo ASC > o =
Repetir citologíaC/4-6 meses
Negativo
Screeningde rutina
ASC > o =
Colposcopia
HPV positivoPara tipos dealto riesgo
HPV negativoPara tipos de altoriesgo
Repetir citología alos 12 meses
No cáncer/CIN Si cáncer/CIN Manejo
HPV negativo odesconocido
HPV positivo para tiposde alto riesgo
Repetir citología C/12 meses
Citología C/6 & 12 meseso Test para HPV C/12meses
ASC o HPV (+): RepetirColposcopia
Negativo : Screening derutina
AIP
BIIP
AIIPAIP
AIP
AIIP
B IIA
ASC-H - Manejo
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Examen porColposcopia
Biopsia confirmatoriaCIN
(O cualquier grado)
No seidentifica
lesión
Manejo Citología + HPV
Nocambios
Cambios endiagnósticos
ManejoCitología a los 6 &12meses o Test para
DNA de HPV cada 12meses
AIIR
CIIIA
CIIIA
ASC H Manejo
2006 AGC
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• 10% concurren con cáncer endometrial
• 12% conllevan a hiperplasia endometrial
7-54% de estas pacientes tienen NIC.
Ronnett BM, Manos MM, Ransley JE, et al. Atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS). Hum Pathol.
1999;30:816-825.
2006 AGC: Atipias en células glandulares
• 0-8% tienen Carcinoma in situ y 1-9 %
Carcinoma invasor de endocervix.
Zweizig S, Noller K, Reale F, Collis S, Resseguie L. Neoplasia associated with atypical glandular cells of undetermined significance on cervical cytology.
Gynecol Oncol. 1997;65:314-318
2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With CervicalCytological Abnormalities
Recomendación:
•
Colposcopia +legrado endo-cervical
• >35: Legrado endometrial
2006 LIE d b j d
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• 15-30% de tener LIE Alto Grado.
• Colposcopia.
Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories
2006 LIE de bajo grado: conducta
Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.
• La prevalencia de Displasia leve “LIE de bajo grado” es mayor entre 20-
24 años.
LIE de bajo grado LSIL- Manejo
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Examen porColposcopia
Colposcopia satisfactoria y lesión identificada Legrado endocervical“aceptable”
Colposcopia satisfactoria y no lesión identificada Legrado endocervical“preferida”
Colposcopia no satisfactoria Legrado endocervical“preferida”
No CIN/Cáncer
CIN/Cáncer
Manejo
Citología a los 6 & 12meses o Test de DNA
para HPV cada 12meses
> O = ASC o HPV (+) Negativo
Repetir
Colposcopia
Screening de
rutina
CIIA
BIIP
BIIP
AIR
de bajo g ado S a ejo
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Microorganismos patógenos:
Trichomonas
Gardnerella
2006 Otros resultados: conducta
Compatible con cáncer: Colposcopia
Atrofia : Tratar y repetir
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales
2006 LIE de alto grado:
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Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories
2006 LIE de alto grado: conducta
• 70-75% se confirma LIE de alto grado por
biopsia.• 1-2% de tener lesiones invasivas
Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.
2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With CervicalCytological Abnormalities
Recomendación:
• Colposcopia +
legrado endo-cervical
• Obviar cuando se planea conización
LIE de alto grado HSIL- Manejo
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Examen por Colposcopia con evaluaciónendocervical
Ver y tratar: aceptablesi la lesión es
identificadaColposcopiasatisfactoria
Conodiagnostico Manejo
No CIN osolo CIN 1en biopsia
CCV 6-12
Biopsiaconfirmada
CIN 2, 3
Nocambios
Cambios en los DX
Manejo
Colposcopiainsatisfactoria
Biopsia confirmada CIN(cualquier grado)
Lesión noidentificada
Revisión delmaterial
Manejo
Nocambios
Cambiosen los DX
Conodiagnostico
Manejo
AIIR
BIIRBIIR
BIIP
AIIR
g j
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Desde 2001, fecha de la anterior guíapor consenso, ha aparecido nuevainformación, sobre todo por la
aplicación de pruebas moleculares paralos tipos de papilomavirus humanos(PVH) de alto riesgo. Estas pruebas seutilizan juntamente con la citologíacervical para la detección del cáncer en mujeres de 30 años o más.
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales
Guía 2006 para el manejo de las mujeres con diferentes combinaciones de resultados de estudios realizados.
I f ió HVP
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Existen más de 100 tipos de Papiloma virus.
Aproximadamente 30 infectan el tracto genital inferior.
Algunos en forma de verrugas.
Otros de forma plana (sub-clínicas)
Sub tipos 6 y 11: relacionados con verrugas.
Sub tipos: 16-18-31-35-45: relacionados con cáncer.
Infección por HVP: generalidades
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales
I f ió HVP
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De 230 mujeres colombianas, el 18,2% tenían
HPV de alto riesgoDe un 43 a 65% de los carcinomas de Cérvix,tienen HPV 16
No todo paciente con HPV 16 o 18 progresa a
Cáncer.Las periodicidad de los métodos de tamizaje sonlos que detectan precozmente los problemas.
Gran número de mujeres en Colombia ni siquiera
se realizan una citología
Tipificación de virus del papiloma humano mediante secuencia directa en mujeres con citología normal. Rev. Colomb.
Cancerol . v.7 n.4 Bogotá dic. 2003
Infección por HVP: generalidades
I id i di l d l C j
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International agency for research on Cancer
MAMA
21%COLON-RECTO
10%
ESTOMAGO
8%
PULMON
7%
OVARIO
4%
HIGADO
3%
ESOFAGO
3%
LEUCEMIA
3%OTROS
25%
LINFOMA
2%UTERO4%
CERVIX
10%
Incidencia mundial del Ca en mujeres
P ió ió
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DANE. Rev Col. Cancerol. Vol 8 # 1 Bogotá. Marzo 2004
CERVIX; 5945
MAMA; 4901
ESTOMAGO;3254 COLON-RECTO;
1959
PULMON; 1504
Promoción y prevención
P ió ió
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• Primera citología: 3 años después de laprimera relación sexual pero antes de los 21años.
• Luego cada año (convencional)
• Cada 2 años (Base líquida)
• Después de 30años: con 3 citologías anualesnegativas, espaciar cada 2-3 años.
Promoción y prevención American Cancer Society
Promoción pre ención
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• Continuar anuales (HIV, Corticoides,Trasplantes, quimioterapia)
• Después de 70 años, con 3 negativasen los últimos 10 años, suspender.
• Post histerectomía: suspender.
Promoción y prevención American Cancer Society
Promoción y prevención
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Igual, excepto en >30 años,3 citologías negativas y
prueba genética negativade HPV: espacian a cada 2-
3 años citología.
Promoción y prevenciónJuly 31, 2003 :ACOG Office of Communications.
Promoción y prevención
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Primera citología : 3 años después de laprimera relación sexual.
Luego al menos cada 3 años.
Después de 65, si no hay consideracionesclínicas importantes y, si las ultimas 3citologías fueron negativas y adecuadas,no hacer más.
Promoción y prevenciónConclusión
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Pruebas diagnósticas
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Test Sensibilidad Especificidad VPP VPN
DNA VPH 96.6% 75.6% 19.94% 96.8%
PCR 100% 56% 36% 73%
CitologíaConvencional
51% 98% 36% 73%
Thin Prep 73.58% 73.2% 63% 83%
Colposcopia 95% 63.75% 39.5% 98%
Agency for Hearth Care Policy and Research Evidence Report / Technology
Assessment Number 5. Evaluation of Cervical Cytology Maryland. No. 99 – E010Feb. 1999
Pruebas diagnósticas
Infección por HVP: id i l í
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Variados
Costa Rica: de 305 mujeres rurales debajos ingresos con citología negativa:
solo 3 (1%) tenían HPV 16 (alto riesgo)
En Sao Paulo Brasil: de 1425 mujeres, 38(2,7%) tenían HPV 16.
11 (0,8%) tenían HPV 18
Infección por HVP: epidemiología
Franco EL, Sobrinho JP. Epidemiology of adquisition and clearance of cervical human papilomavirus infections in women from a high risk
Area for cervical cancer. J Infect Dis1999;180:1415
Infección por HVP
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Resultados contradictorios?
La incidencia de cáncer solo
depende de la prevalencia de lainfección por HPV?
Es muy variable los resultados, sin
embargo, se estima que gran númerode mujeres jóvenes se infectará conlos VPH de alto riesgo durante su vida.
Infección por HVP
Infección por HVP: id i l í
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604 estudiantes universitarias de NewBrunswick, New Jersey, con citologías negativas:
23 Tenían HPV 16 ( 3,8%)
12 tenían HPV 18 ( 2%)
HoGY, Bierman R, Beardsley L, et al: Natural History of cervicovaginal papillomavirus Infections in young women. N Engl J Med 1998;338:423
Infección por HVP: epidemiología
De 462 mujeres del servicio de salud
Universitario de Berkeley, California.•
40 (8,7%) tenían HPV 16• 24(5,2%) tenían HPV 18
• 16 ( 3,5%) tenían 6,11
Bauer HM: Genital Human papillomavirus infections in female university students as determinated by PCR. JAMA 1991; 265:472
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Sensibilidad= Es la proporción depersonas con una enfermedad quetienen un resultado positivo en unaprueba diagnóstica.
Especificidad= Es la proporción depersonas sin una enfermedad que
tienen un resultado negativo en unaprueba diagnóstica.