Clasificación de las anemias hemolíticas
• Hereditarias (desórdenes intrínsecos)– Defectos en la estructura y función de la
membrana eritrocitaria: SH, EH, etc.– Defectos en el metabolismo eritrocitario
• En la vía de Embden-Meyergof• En la vía de las pentosas
– Presencia de hemoglobinas anormales– Síntesis incorrecta de las cadenas de globina de
la hemoglobina
Clasificación de las anemias hemolíticas (cont.)
• Adquiridas (desórdenes extrínsecos)– Anemias hemolíticas autoinmunes (AHAI)
• AHAI con anticuerpos calientes: – Idiopática– Secundaria
• AHAI con anticuerpos fríos: – Idiopática– Secundaria
• Hemoglobinuria paroxística fría
Clasificación de las anemias hemolíticas (cont.)
• Anemias hemolíticas adquiridas (desórdenes extrínsecos) (cont.)– Anemias hemolíticas no autoinmunes (AHNAI)
– AHNAI secundarias
– AHNAI mecánicas:
• Anemia hemolítica microangiopática
• Cardíaca
• Hemoglobinuria por la marcha
Clasificación de las anemias hemolíticas (cont.)
• Anemias hemolíticas adquiridas (desórdenes extrínsecos) (cont.)– Anemias hemolíticas no autoinmunes (AHNAI) (cont.)
• Anemias hemolíticas inducidas por drogas
– Sobredosis
– Exposición accidental
– Idiosincrasia
– Hipersensibilidad
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Anemias hemolíticas aloinmunes
Composición de hemoglobinas normal y en talasemia
Cadenas de globinas
Hemoglobina Estado
22
22
2A2
2G2
22
22
22
A
A
2 precipitado
AA2FF
Gower 2Gower 1Portland
HBart
-
Adulto
Feto
Embrión
-talasemia
-talasemia
Cadenas no
% Hb
Cadena
Cadena G
Cadena A
Cadena
Cadena
Cadenas -símiles
% Hb
Cadena
Cadena
Cromosoma 16
Cromosoma 11
Hb Gower 1
Hb Portland
Hb Gower 2
Hb F Hb A2 Hb A
2 1
22
G22
A22
G22
22
A22 2222
G A
Hb Gower 1
Hb Portland
Hb Gower 2
Hb F Hb A2Hb A
2222 2222 22 22
Embrión Feto Adulto
16 11
2 1 2 1 1 G
A
31 32 99 100 30 31 104 105
Cadena de cromosoma 16 Cadena de cromosoma 11
Expresión globina
Expresión globina
Desequilibrio de la cadena de
globina
Síndromes clínicos de -talasemia
Normal
Rasgo -talasémico
Enfermedad de HbH
HidropIs fetalis de Hb de Bart
Síndromes clínicos de -talasemia
Normal
Rasgo -talasémico
-talasemia intermedia
-talasemia mayor
Hb de Bart (4)
HbF (22)
HbA (22)
HbH (4)
Feto Adulto
HbF (22)
HbA (22)
Exceso de globina
Adulto
Talasemias y desórdenes relacionados-talasemia
0
Deleción
No deleción
+
HbA2 normal tipo 1 silente
HbA2 normal tipo 2
-talasemia
()0
(A)0
Hb Lepore(s)A+ HPFH y 0–talasemia en cis
-talasemia
()0
-talasemia
()0
Persistencia hereditaria de Hb fetal
Deleción
()0
No deleción
Unido al cluster del gen de -globina
G+, A+
No unido al cluster del gen de -globina
-Talasemia
0
+
Deleción
No deleción
-Talasemia-Talasemia
Distribución mundial de –talasemia y –talasemia
Núcleo Citoplasma
Excisión de intronesEmpalme de exonesARNm procesado
FLANQUEO FLANQUEOIVS1 IVS2
NC NCGT GTAG AG
5’ 3’
AAAA-A
AAAA-A
5’ CAP
CACCC
CCAAT
TATA
ATG
TAA
AATAAA
AAAA-A
UAAUGG UUGAGG AAG
AUGUAC
Ribosoma
ARN transfer
Aminoácido Cadena
creciente
Cadena final
Traslación
Gen
ARNm precursor
Secuencia de un fragmaneto en un intrón del gen de la -globina para un caso normal y
para la -talasemia
Normal
5’
CCTATTGGTCTATTTTCCACCCTTAGGCTGC
-Talasemia
_ _ _ _TTAG
GUA
P
OHP
3’
5’
GUA
P P
OH
3’5’Exon
Exon
GUA
P
P
Exon5’
3’OH
Precursor Intermedio Producto empalmado
Intrón eliminado (lazo)
Mecanismo de empalme de los precursores de RNAm
Técnica de Southern-Blot
Acción de las enzimas de restricción
G T A C
C A T G
Hpa I
Corte
T A
A T
T T C G A
A G C T T
Hind III
Corte
A
A
C T T A G
A A T T C
Eco RI
Corte
A
G
5’
5’
5’
5’
5’
5’
3’
3’
3’
3’
3’
3’
Mecanismo molecular de la -talasemia
5’ 3’
Gen
Mutaciones +
Transcripción
Splicing
Maduración
Mutaciones 0
Deleción
Terminación
Desviación patrón de lectura
Splicing
Intrones: se transcriben pero no se traducen
Exones: se transcriben y se traducen
Deleciones y
Cromosoma normal
Cromosoma normal
Entrecruzamiento o crossing-over
no homólogo
Cromosoma anti-Lepore
Cromosoma Lepore
G A
G A
G A
G A
G A
G A
Niña de 11 años con -talasemia homozigota (frente y perfil)
Fracciones de Hb en variantes de –talasemia mayor
Genotipo HbA (%)
HbA2 (%)
HbF (%)
Otros
0/ 0
+/ +
0/ +
Lepore/Lepore
0
5-50
2-10
0
1-6
2-8
1-3
0
>94
40-80
>85
80
Cadenas libres
Cadenas libres
Cadenas libres
Hb Lepore (20%)
Fisiopatología de -talasemia homocigota (Tal May)
Exceso de cadenas libresNo síntesis de cadenas Hb fetal
No síntesis de HbA Precipitación intramedular
Precipitación circulante
Hipoxia
Eritropoyetina
Malformaciones óseas
Hipoxia
Hepato y/o esplenomegalia
Eritropoyesis extramedular
Hemosiderosis
Absorción de Fe intestinal
Eritropoyesis ineficaz
T1/2
Anemia hipocroma
Rasgo homocigota +
Hydrops fetalis
Rasgo +Normal
Rasgo º Enfermedad HbH
Deleción del complejo
Síndromes -talasémicos
Síndrome GenotipoAnormalidad hematológica
Variantes de Hb
Al nacimiento Después
Normal / Nnguna Ninguna Ninguna
Portador silente (-Tal2)
-/ Ninguna Hb Bart (0-2%)
Ninguna
-Tal menor (-Tal1) heterocigota
(-Tal2) homocigota
--/
-/-
Anemia moderada
+
Morfología talasémica
Hb Bart (2-10%)
Ninguna
Enfermedad de HbH (heterocigota)
--/- --/XX
--/CS
Anemia hemolítica
crónica
Hb Bart (10- 40%)
HbH (5-30%)
Hb Bart (trazas)
Hydrops fetalis --/-- Anemia fatal
en útero
Hb Bart (>80%)
(También HbH y Hb Portland)
-
Formas clínicas de la -talasemia
Clínica Genotipo / Expresividad electroforética
-Tal2 heterocig
Asintomática - / 1 No
-Tal2 homocig.
Anemia discreta Microcitosis
- /- <1 Hb Bart: 2-10% (RN)
-Tal2 no delec.
Anemia discreta Microcitosis
- / T <1 Hb Bart: 2-10% (RN)
-Tal1 Anemia discreta Microcitosis
--/ <1 Hb Bart: 2-10% (RN)
-Tal1 Hidropesía letal --/-- Sólo
Hb Bart: 80-90%
HbH Anemia moderada Microcitosis
- / ---/ T
T/ T
--/CS/ T
<1 Hb Bartt:20-40% (RN)HbH: 5-40% (adulto)
Hb Constant-Spring
Historia
RazaHistoria familiarEdad de apariciónDesarrollo
Examen Clínico
PalidezIctericiaEsplenomegaliaDeformidad esqueléticaPigmentación
Hemograma y film
Hb MCV MCH Retic Inclusiones de GR en sangre o MOPrecipitación de HbH
Electroforesis de Hb
Presencia de Hb anormal. Incluir análisis a pH 6-7 para HbH y Hb Barts
Estimación de HbA2 y HbF
Confirmar -talasemia
Distribución intracelular de
HbF
Síntesis de cadenas de
globina
Análisis estructural de variantes de Hb, vg Hb Lepore
El laboratorio en las talasemias
• Recuentos automatizados– Hb disminuida – Hematocrito disminuido– VCM muy disminuido– HCM disminuido– Eritrocitos: normales o aumentados– CHCM: normal o aumentada– RDW normal. En talasemia mayor muy
aumentado
El laboratorio en las talasemias (cont.)
• Sangre periférica– En -talasemia homocigota y doble heterocigota
no , hay anisocitosis aumentada– En la heterocigota hay punteado basófilo– En el rasgo -talasémico hay sangre normal
El laboratorio en las talasemias (cont.)
• Tinciones supravitales– Reticulocitos aumentados 10%. En HbH, con
coloración con azul brillante de crecilo pelotas de golf
– En -talasemia y en -talasemia también pueden aparecer
– En homocigota -talasémico o HbH, tinción con violeta de metilo cuerpos de Heinz
El laboratorio en las talasemias (cont.)
• Tinciones con elución ácida– HbA, a pH 3,3, eluye en extendidos fijados con
alcohol, HbF resistente– Presencia de HbF en diferentes patrones
pancelular y heterocelular, HPFH, controles– Sirve para distinguir -talasemia de HPFH
pancelular
El laboratorio en las talasemias (cont.)
• Fragilidad osmótica– En homo y heterobetatalasemia, HbH y -talasemia
disminuida. Es diagnóstico sólo para screening del estado de portador
• Electroforesis de Hb– Aumento de Hb normales A2 y F
– Aparición de Hb anormales (HbH, Bart, Lepore y Constance Spring)
El laboratorio en las talasemias (cont.)
• Cuantificación de HbA2 y F
• Química– Bilirrubina indirecta aumentada– Hierro y TIBC aumentado– Ferritina sérica aumentada
1 2 3 4 5 6
HPortland
AF
E,C,A2 Spring constante
Anhidrosa carbónicaOrigen
Lepore, S
De Bart
1 2 3 4 5 6
C,A2
Lepore, S,E,F
OrigenPortland
H
Spring constante
1 2 3 4 5 6
Portland, de Bart, F
HOrigen
Lepore, A2,A,E
S
C
Acetato de celulosa pH 8,4
Acetato de celulosa pH 7,0
Citrato de agar pH 6,0
-Talasemia
AHAI
EH
SC
N
NaCl (g/l)
% L
isis
Diagnóstico diferencial de anemia microcítica hipocrómica
RDWFé
séricoTIBC
Ferri-tina
séricaFEP
Nivel A2
Deficiencia de hierro
-talasemia
-talasemia
Enfermedad de HbE
Anemia de enf. crónica
Anemia sideroblástica
Intoxicación por plomo
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
NN
N
N
N
N
N
N
N
N
N