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6/7/2015 Colelitiasis

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CURSOINTEGRADODECLINICASMEDICOQUIRURGICAS

MEC246GH

APUNTESDECLASESDELCAPITULODEGASTROENTEROLOGIA

I.EPIDEMIOLOGIAYPATOGENIADELACOLELITIASIS

Estaenfermedades,sinduda,unadelasmscomunesennuestropas:estudiosepidemiolgicosenmaterialdeautopsiasyenpoblacinactivademuestranqueChiletienelafrecuenciamsaltadeclculosvesicularespublicadaenelmundo.

Ennuestropasmsdel90%delosclculosbiliaressondecolesterol.Clculospigmentariospuros(sincolesterol)seobservansloenun7%deloslitisicoschilenos.

Lasprincipalescaractersticasepidemiolgicasdelaenfermedadennuestromediosonlassiguientes:(Figuras1,2y3)

1. Suprevalenciaesmuysuperiorenmujeresqueenhombres.2. Sufrecuenciaaumentaconlaedaddelapoblacin,fenmenoqueseobservaenambossexos.3. Suaparicinesrelativamenteprecoz,especialmenteenmujeres.Laincidenciadecolelitiasisenadolescentesy

jveneschilenasesextraordinariamentealtasiselacomparaconlaobservadaenotrospases.4. Lagranincidenciadelitiasisenmujereschilenasenedadfrtilestrelacionadaconelnmerodeembarazos.En

nulparasjvenes,laenfermedadtieneunaprevalenciasemejantealadeloshombresdeedadcomparable.Encambio,lacolelitiasisesmuchomsfrecuenteenlasmultparas.Estefenmenodependedelnmerodepartosdelamujermsquedesuedad.Elembarazofavorecelaaparicindelosclculosporvariasrazones:

a. Lamotilidadvesicularcambiadesdeelprimertrimestre.Aumentaelvolumenenayunasytambinel



volumenresidualdespusdelacontraccin,loquefavoreceelestasisdelabilisy2. Aumentalasecrecinhepticadecolesterol,loquesetraduceporlasecrecindeunabilisms

sobresaturadaconcolesterol,especialmenteduranteelayuno.Adems,porrazonesnobienconocidas,lacolestasiadelembarazoseasociaconmuchomayorfrecuenciaalaaparicindeclculos.Comosabemos,estacomplicacintieneenChilelamayorprevalenciadelmundo(Aprox.5%delasgestaciones).Enunterciodeloscasos,losclculosvesicularespequeosdiagnosticadosenelpostpartoinmediatomedianteecotomografa,puedendesaparecersindarsntomasdentrodelosprimerosmesesdelpuerperio.Estefenmenopuedeexplicarsepordisolucinespontnea(debidoaquedisminuyelasaturacinbiliardecolesterol)opormigracinsilenciosadelosclculosalintestino.

5. EstudiosmetablicosyepidemiolgicosrealizadosenChileyenelextranjerodemuestranquelosobesostienenunriesgomuchomayordesufrirlaenfermedad,pueselsobrepesoaumentanotablementelasecrecinbiliardecolesterol.Paradojicamente,laaparicindeclculosseincrementasielpacienteobesobajarpidamentedepeso.

6. Elancestroindoamericanotienegranimportanciacomofactorindependientequepredisponealaaparicindelalitiasis.Aslohandemostradoestudiosepidemiolgicosrealizadosennuestrodepartamentoquecomparanlafrecuenciadelaenfermedadenpoblacinmapuche,mestizaydeorigenpolinsico(IsladePascua).Estosdatosconcuerdanconestudiosnorteamericanosrealizadosenpoblacindeorigenmejicano,cuyafrecuenciadecolelitiasisessignificativamentemayorqueenblancosonegrosquehabitanlamismazonadelpas.

PATOGENIADELOSCALCULOSDECOLESTEROL

1.SolubilizacindelColesterolbiliar

Labilisesunasolucincompuestaprincipalmenteporlpidos(colesterol,salesbiliaresyfosfolpidos),protenas,bilirrubinayelectrolitos.Hace30aos,conlaaplicacindeprincipiosfisicoqumicos,seinicielavanceenelconocimientodelasolubilizacinytransportedelcolesterolbiliar.Sepudoestablecerqueelcolesterolsedisuelveenestructurasmicelaresmixtas,dondelassalesbiliaresylosfosfolpidos,porsuspropiedadesanfipticas,orientansusregionespolareshacialafaseacuosamanteniendosusregionesapolaresalejadasdelagua,ycreandouncentromicelarhidrofbicodondesedisuelveelcolesterol.Inicialmentesepensquelasmicelasmixtaseranlanicaformadesolubilizacindelcolesterolbiliarysedefiniunndicedesaturacindelcolesterol,comolaraznentrelacantidaddecolesterolpresenteenunamuestradebilisylacantidadmximatericaquepuedesersolubilizadaporellasegnlateoramicelar.



Unndicemayora100%correspondetericamenteaunabilissobresaturadaeinestable,quetiendealaprecipitacindelcolesteroldisuelto.

Sinembargo,prontosepudoestablecerquemuchosindividuossanostienenunabilisvesicularsobresaturada,segnlateoramicelar,perofisicoqumicamenteestable,sinformacindecristalesdecolesterol.Estohaciaplanteablelaexistenciadeotraformadesolubilizarelcolesterolbiliar,descubrindoseformacionesvesicularesunilamelaresdefosfolpidosquetransportanunafraccinimportantedelcolesteroldisueltoenlabilis.Estasvesculasseencuentraninclusoenbilisinsaturada,yselashaobservadoconmicroscopaelectrnicadentrodelcanalculobiliar(Figura4).Hoysecreequelamayorpartedelcolesterolessecretadoenestasvesculasdefosfolpidoscolesterolyquelassalesbiliares"capturan"loslpidosquelasconstituyenparaformarlasmicelasmixtas.Deacuerdoconestateora,enelayunopredominanlasvesculassobrelasmicelasyenelperodopostprandialsucedeloopuesto,porqueseintensificalacirculacinenterohepticadesalesbiliares(Figura5).

2.Patogeniadelalitiasisbiliar

Lalitiasisbiliardebeconsiderarseunaenfermedadprimariamentemetablica,cuyapatogeniasedesarrollaalmenosentresetapassecuenciales:seiniciaconundefectoenlasecrecindelpidosbiliaresqueresultaenunasobresaturacinbiliardecolesterol,determinandounasolucinfisicoqumicamenteinestable.Esseguidaporlaprecipitacindecristalesdecolesterolestefenmeno,llamado"nucleacin",esfavorecidoporfactoresnucleanteseinhibidoporfactoresantinucleantespresentesenlabilis.Loscristalesseasocianaotrosconstituyentesdelabilis(mucus,bilirrubina,calcio)yporagregacinycrecimientolleganaconstituirlosclculosmacroscpicos.

A)Mecanismosdelasobresaturacinbiliar:

Estefenmenoseobservacorrientementeenelayuno,loqueseexplicaporlasrelacionesqueguardanentresloslpidosbiliares.Mientrasquelassecrecionesdesalesbiliaresydefosfolpidosmantienenunarelacinestrecha,casilineal,lasecrecindecolesteroltiendeadesacoplarse,permaneciendoelevadaanivelesbajosdesecrecindesalesbiliares.Poresoquelasaturacinbiliaresmuchomsfrecuenteenelayunoqueenelperodopostprandial(Figuras6y7).

Labilisdepacienteslitisicoscasisiempretienesobresaturadasucapacidadsolubilizantedecolesterolfenmenoinicialynecesarioenlalitognesiscomoresultadodeunexcesodel



colesterolbiliary/ounadeficienciadesalesbiliares.

Excesodesecrecindelcolesterolbiliar:Elaumentoenlasecrecindelcolesterolbiliareseleventometablicomsfrecuenteenlapatogeniadelalitiasisbiliar.Ennuestropas,lospacientestienencomofenmenofisiopatolgicobsicoestahipersecrecinbiliardecolesterol.Adems,variosdelosfactoresderiesgoparacolelitiasis,comoelenvejecimiento,laobesidadyelusodeesteroidessexualesfemeninos,actanatravsdeestemecanismopatognico.

Deficienciaenlasecrecindesalesbiliares:Unasecrecindisminuidadesalesbiliareseselreflejodeun"pool"reducido,yaseadebidoaunaprdidaintestinalaumentadaoaunasntesishepticadeficiente.Sibienexistenmodelosexperimentalesycondicionesclnicas(enfermedadesinflamatoriasintestinales,reseccino"bypass"ileal)enquelainterrupcindelacirculacinenterohepticadesalesbiliaresseasociaalasecrecindeunabilissobresaturadaencolesterolydesarrollodelitiasisbiliar,lamayoradelospacienteslitisicosnopresentaunaprdidafecalaumentadadesalesbiliarescomofactorpreponderantedelitogenicidad.

Trastornomixto,condisminucindelassalesbiliaresyaumentodelcolesterolbiliar.Estedefectocombinado,seencuentraespontneamenteenelgrupodeindiosPimadelosEEUU,quesecaracterizanporunaaltsimaprevalenciadelitiasisbiliarasociadaaobesidad.Sinembargo,estetrastornometablicoespococomnenlapoblacindelospaisesoccidentales,incluidoChile.

B)Precipitacinynucleacindelcolesterolbiliar:

Sibienlasobresaturacinbiliardelcolesterolesunacondicinnecesaria,noessuficienteparalaformacindecolelitiasisinclusosepuedeafirmarquelasobresaturacinbiliarenayunasesunacondicinfrecuenteenlapoblacinnormaldeOccidente.Porellotomaimportanciaelsegundoeventoenlapatogeniadelalitiasisbiliar:lanucleacindelcolesterol,esdecir,lasalidadelcolesteroldisueltodesdeunafaselquidahaciaunafaseslidademicrocristales.Enlospacientesconlitiasisporclculosdecolesterol,esfrecuenteencontrarcristalesdecolesterolenlabilisvesicular(obtenidaporsondeoduodenalopor

puncindelavesculadurantelaciruga).Silabilisesfiltradaeliminandoloscristalese



incubada,estosreaparecenenunplazocorto.Untiempodenucleacincortoenlabilisvesicularesuncriterioseguroparadistinguiralosenfermoslitisicosdelossujetosnormales(Figura8).

Elprocesodenucleacinesunfenmenofisicoqumicotodavainsuficientementecomprendido.Mediantevideomicroscopasehapodidoprecisarquelacristalizacindelcolesterolocurreporagregacinyfusindelasvesculasunilamelaresquetrasportanelcolesterol,seguidaporlaaparicindemicrocristalesslidos.

Enbilishumanasehandescritoagentespronucleantesyantinucleantesconimportanciapotencialenlapatogeniadelalitiasisbiliar,perocuyorolnoestclaramentedefinido.Tericamenteseplanteaquelospacienteslitisicostendranunadeficienciadefactoresantinucleantesy/ounexcesodefactorespronucleantes,conunbalanceenfavordeunestadodenucleacinacelerada(Figura9).

Tambinsehademostradoqueelmucusbiliartienepropiedadespronucleantesinvitro,yqueunamayorsecrecindemucinavesiculardependientedelasprostaglandinasprecedealaaparicindelitiasisenmodelosanimaleselusodecidoacetilsaliclicoprevienelahipersecrecindemucus,lanucleacindelcolesterolyeldesarrollodeclculosenestosmismosmodelos.Sinembargo,nosehapodidodemostrarqueenhumanosexistaunahipersecrecindemucuscomohechobsicoqueexpliquelanucleacinaceleradadelcolesterolenpacienteslitisicos.

C)Crecimientoyagregacindeloscristalesdecolesterol

Lanucleacindelcolesterolesunpasonecesarioentreunabilissobresaturadadecolesterolylaformacindelitiasis,perolamerapresenciademicrocristalesnoexplicasuficientementesuagregacinparaconstituirclculospropiamentetales.Losmecanismosporloscualesestoscristalesseagreganhastaformarclculos,noestnclaramentedefinidos.Sehademostradoqueelcalcioylamucinabiliaraumentanlavelocidaddecrecimientodeloscristalesdecolesterolinvitroy,adems,podranparticiparenlaagregacindelosmismos.Enelinteriordelosclculossehanencontradoglicoprotenas,postulndosequeestaranestructurandounamatrizquefacilitaralaagregacindeloscristalesyelcrecimientodelosclculos.



Algunospacienteslitisicospresentanstasisvesicular,loquefacilitaraelcrecimientoylaagregacindemicrocristalesdecolesterol,constituyendootroimportantefactorpatognicodelalitiasisbiliar.Tantoevidenciasexperimentalescomoclnicasapoyanelroldeunvaciamientovesiculardeficienteenlaformacinycrecimientodelosclculos.Sehaencontradoqueunsubgrupodepacienteslitisicospresentaunvolumenvesicularresidual(postcontraccin)aumentado,conrespectoasujetoscontroles.

Sehademostradotambinquealgunassituacionesquefavorecenlaaparicindeclculos(embarazo,p.ej.)secaracterizanporunretardodelvaciamientovesicularyunvolumenresidualmayor.

LaFigura10resumelosconceptosactualessobrelapatogeniadelosclculosbiliaresdecolesterol.

3.Factoresderiesgoparaeldesarrollodelalitiasisbiliar

Sehandescritovariosfactoresderiesgoparaestaenfermedad,atribuidosfundamentalmenteaalteracionesenlasecrecindeloslpidosbiliaressinembargo,debenconsiderarsetambinfactorespredisponentesquepuedeninfluirsobrelaprecipitacindelcolesterolbiliar,yelcrecimientoyagregacindecristales.Laedadsecorrelacionapositivamenteconlafrecuenciadecolelitiasis,probablementedeterminadaporhipersecrecindecolesterolbiliarasociadaalenvejecimiento.

Elsexofemeninoaumentaelriesgodedesarrollarlitiasis,porunincrementoenlasaturacinbiliaratribuidaalefectodelosestrgenossobreelmetabolismohepticodelcolesterol.Elembarazoesunfactorderiesgoindependiente,queaumentaconlamultiparidad.Sehadescritounaumentodelasecrecinysaturacinbiliardecolesterol,disfuncinmotoravesicularydeteccindecolelitiasisenlosltimosmesesdelagestacincondesaparicinespontneadelosclculosenelpuerperio,todoseventosqueresultarandelaumentosostenidodelosnivelesdeestrgenosyprogesteronaduranteelembarazoysunormalizacinpostparto.Enrelacinalosesteroidessexuales,variosestudioshandemostradoquelaadministracinexgenadeestrgenosincrementalafrecuenciadecolelitiasisyesposiblequelaprogesteronatambinconstituyaunfactorlitognico,dadoqueaumentalasaturacinbiliardecolesterolenhumanosyenanimalesdeexperimentacin.



Laobesidadpredisponealaenfermedadlitisica,atribuyndoseaunamayorsecrecindelcolesterolbiliarprobablementerelacionadoaunaumentoenlasntesiscorporaltotaldelcolesterol,fenmenoquereviertealanormalidadcuandolossujetosalcanzanunpesoideal.Muchosehaespeculadosobreelroldeladietacomofactorderiesgodelitiasisbiliar.Unadietaricaengrasasycolesterolpodraaumentarlasecrecinylasaturacinbiliardelcolesterol,mientrasqueunadietaabundanteencidosgrasosinsaturadosyfibratendraunefectoprotectorparaeldesarrollodecolelitiasis.Loquehasidodemostradocategricamente,eselefectosobresaturantebiliarinducidoporelconsumodeleguminosas,tantoenanimalescomoenhumanos,yqueesatribuidoalcontenidodeesteroidesvegetales.Ellohapermitidoidentificarunfactordietticoderiesgoparaeldesarrollodelalitiasisbiliar,elquepodratenerunrolennuestrapoblacinquetodavaconservaunconsumoconsiderabledeleguminosas.Entrelasdrogasquepredisponenalacolelitiasisdestacanalgunoshipolipidemiantescomoelclofibrato,quereducelosnivelesplasmticosdelcolesterolaumentandosusecrecinbiliar,ademsdedisminuirlasntesisyelpooldesalesbiliares,loquecreacondicionesderiesgoparaeldesarrollodeclculos.Lareseccindelileondistalylaileitis(enf.deCrohn)determinanunaltoriesgolitognicodebidoalamalabsorcindesalesbiliaresqueexcedelacapacidadderespuestadelasntesisheptica,conreduccindesusecrecin,condicionandounabilissobresaturada.

Noexisterelacinentrelosnivelesplasmticosdecolesteroltotal(consideradoscomofactorindependientedelaobesidad)ylafrecuenciadecolelitiasis.EncambiolosnivelesbajosdeColesterolHDLconstituyenunimportantefactorderiesgodemostradoenestudiosepidemiolgicoschilenosyextranjeros.

Porltimo,elhechodequelacolelitiasispuedapresentarseenasociacinfamiliaryqueelriesgodecolelitiasisaumenteenfamiliaresdepacientesportadoresdeclculosbiliares,sugierequelosdefectosmetablicosinvolucradosenlapatogeniadelaenfermedadpuedanserheredados,aunquenosehadetectadoanalgnmarcadorgenticoseguro.

Enresumen,lacolelitiasisporclculosdecolesterolesunaenfermedadmultifactorialcomolomuestralaFigura11.

II.SEMIOLOGIADELALITIASISBILIAR



1.Clicobiliar

Constituyeelsntomaprincipaldelalitiasisysepresentacuandounclculoobstruyealgunodelospuntoscrticosdelsistemabiliar:elnacimientodelcsticooelextremodistaldelcoldoco.Eldolortienesuorigenenlahipertensinbruscadelavesculaodelavabiliar,aparecidacomoconsecuenciadelaoclusindellumen.

Ennuestraexperiencia,hasidodegranutilidadclnicadistinguiresquemticamentedosclasesdeclicosbiliares:"simple"y"complicado".Enelprimercaso,laobstruccindelconductocsticoodelavabiliarestransitoria,ycedeespontneamenteoporefectodeanticolinrgicos,sindejarsecuelas.Enelsegundocaso,laobstruccinseprolongaydurantesucursoaparecencomplicacionesvasculares,inflamatoriasospticas,quepasanacomprometerlaevolucindelpaciente.

Habitualmente,elclicobiliar"simple"seiniciadosotreshorasdespusdeunacomida,consensacindedistensinepigstricaodedificultadrespiratoriaretroxifoidea,querpidamentesetransformaenundolordeintensidadcreciente,continuo,deubicacinepigstricayenelhipocondrioderecho.Comnmenteseirradiaaldorsoderechoyseacompaadenuseaselvmitosepresentaalcomienzodelclico,esdepocacuantaynoaliviaalenfermo.Esteepisodiodeclicosimpleduradequinceminutosadoshoras,ycedegradualmenteenformaespontnea.Tambinsealiviaenformarpidaconantiespasmdicosporvaparenteral.Elpacientepuedepresentarunafebrculafugaz,ydoloralapalpacindelhipocondrioderecho,sinresistenciamuscular.Larpidaresolucindelclicosimpleindicaquelaobstruccinqueledioorigenhadesaparecidoespontneamenteoconlaayudadelosanticolinrgicos.

Adiferenciadelanterior,elclicobiliar"complicado"secaracterizaporsermuchomsprolongado(variashorasodas)slocedeparcialytransitoriamentealosanalgsicos,yrecidivademaneraprecoz.Confrecuenciaseacompaadevmitosintensosyrebeldes,escalofros,fiebreoictericia.Amenudo,eldolorocupatodoelhemiabdomensuperioryseirradiaenfajaaldorso.Elexamendelabdomenpuedemostrardefensamuscularinvoluntariaounamasaenlareginvesicular.Estedolorcomplicadoporunoomsdelossignosdescritos,indicaque

laobstruccinbiliarsehahechopermanente,yselehanagregadofenmenosdenecrosisodeinflamacin.Conestetipodeclicosepresentanlacolecistitisaguda,lacoledocolitiasisconunclculoenclavadoenelesfnterdeOddi,lafstulabiliodigestivaylapancreatitisagudaasociadaapatologabiliar.

Comnmentesepiensaquelosclicosbiliaressloaparecendespusdecomidasabundantesymuyricas



engrasas,porquesesuponequeellasconstituyenelmejorestmuloparalaliberacindecolecistoquinina.Sinembargo,enlaaparicindelclicobiliarelazardesempeaunpapeltantoomsimportantequeeltipodecomidas.Envariosprotocolosexperimentaleshemosobtenidobilisdelavesculabiliardepacienteslitisicos,provocandosuvaciamientoconcolecistoquininaparenteraloinfusindeaminocidosalduodeno.Apesardeestospotentesestmulosnuncahemosdesencadenadounclicobiliarenlospacientes.Paraqueeldoloraparezcanobastaconunaenrgicacontraccinvesiculartambinserequierequeunclculoestsituadoenlaposicinadecuadaparaocluirelbacinete.

Elcomienzodelclicobiliarpuedesergradualobrusco.Durantesumximo,habitualmenteeldolorescontnuoydeintensidaduniforme.Sinembargo,enocasionespuedepresentarexacerbacionesclicas.Lalocalizacinenelepigastrioyelhipocondrioderecho,ascomolairradiacindorsal,apesardeserlasmscomunes,nosonexclusivasniconstantes.Elclicobiliartambinpuedesituarseenelhipocondrioizquierdo,reginretrosternalbaja,flancosoreginperiumbilical.

2."Dispepsiabiliar"

Esteequvocotrmino,cuyousodebedesterrarsedelamedicina,serefiereaunabigarradoconjuntodesntomasquecomnmenteseatribuyenerrneamentealacolelitiasis.Entreellosestnlaintoleranciaporalimentosricosengrasas,laplenitudpostprandial,laregurgitacin,loseructos,elmalsabor,lahalitosis,lalenguasaburral,etc.Muchasdeestasmolestiasprobablementeseoriginanentrastornosmotoresdelesfago,estmagoyreginpiloroduodenal,ysoncomunesenpacientesconmaloshbitosdealimentacinoquesufrenproblemasemocionales.Nuncasehademostradoquetenganrelacinconlapresenciadeclculosbiliares.Porelcontrario,haytrabajosprospectivosrealizadosenChileyenelextranjeroquehanmostradoquelafrecuenciadeestossntomaseslamismaenloslitisicosqueenlapoblacingeneral.

3.Fiebreeictericia

Enlaanamnesisdelosenfermosconlitiasishaydossignosquemerecenparticularatencin:lafiebreylaictericia.

Dostiposdefiebrepuedenguardarrelacinconlalitiasis.Elprimerosepresentabruscamente,precedidoporescalofros,ysecaracterizaporunacrisisbreve(dehoras),enquesealcanzanlos39C,oms.Corrientemente,estosepisodiosseasocianaunacoledocolitiasisypuedenconstituir,poruntiempo,su

nicamanifestacinclnica.Enelsegundotipo,lafiebreesprolongada,devariosdasdeduracinyde



intensidadmoderada.Sueleacompaaralacolecistitisagudaysuscomplicacionesspticas(abscesosubfrnico,porej.).

Laictericia,precedidaoacompaadaporcoluria,puede(aligualquelafiebre)aparecerenbrotesfugacesysilenciosos,oseguiraunepisodiodeclicobiliar.Conmenorfrecuencia,lacoledocolitiasisevolucionaconunaictericiamsprolongada.

4.Palpacinvesicular

Lavesculabiliarnormalnosepalpa,porquesuconsistenciaysuposicin(habitualmentesubheptica)nolopermiten.Silavesculaestinflamadaysebasculaelhgadolevantadosubordeanterior,sepuedepalparelfondovesicular,distendidoysensible(SignodeMurphy).Estesignotienevalorcuandoeldoloresbienlocalizadoysedesplazaconloscambiosdeposicindelhgado,endecbitolateralydepie.Encambio,cuandolazonadolorosaesdifusayabarcatodalareginsubcostalderecha,sedebedesconfiardelorigenbiliardeldolorypensarenotrascausasdedolorhepticoosubheptico:hgadocongestivo,hepatitisalcohlica,hepatitisviralagudaoespasmodecolon.

Lapalpacindeunamasaenlareginvesiculartienegranvalorsemiolgico.Sedistinguentrestiposdeestasmasas:

1. Lavesculadistendida,queconservasuformaysumovilidad,yespocosensibleoindolora.Enausenciadeictericia,lavesculadistendidaindicaobstruccindelcsticoporunclculoenclavadosisepresentaconictericia,indicaunaobstruccinbiliarporuncncerdelpncreasodelcoldocodistal.

2. Lavesculatumoralsepalpacomounamasairregulardeconsistenciadura,fija,asociadaonoasociadaaunahepatomegalianodulartraducelainfiltracindelavesculaporuncncerysuextensinalhgadoporvecindad.

3. Elplastrnvesicularsepalpacomounamasasensible,delmitesimprecisos,ypuedeaparecerenelcursodeunacolecistitisagudasilanecrosisylainflamacindelaparedalcanzanlasuperficieperitoneal.Ademsdelavescula(quepuedehallarsedistendidaoatrfica),formanpartedelplastrnelepiplninflamado,colonointestinodelgado,queseadhierenalavesculayalbordeinferiordelhgado.

III.RADIOLOGIADELAVESICULAYDELAVIABILIAR



Losexmenesdeimgenes,obtenidasporultrasonidooporradiologaconvencional,sonlaayudamsimportantedequedisponeelclnicoparaeldiagnsticodelalitiasisbiliarysuscomplicaciones.

1.Examendelavesculabiliar

1a.Unaradiografasimpledelareginvesicularpuededemostrarlassombrasdeclculosquecontengancalcio:perosloun10porcientodelosclculossonradioopacos.Adems,otroselementospuedenserconfundidosconclculosbiliares,comosoncartlagoscostalescalcificados,clculosrenales,oganglioslinfticoscalcificados.

1b.Laecotomografaconstituyeelmejormtodoparaexplorarlavesculabiliar.Esta,porsucontenidolquidoysucercanaalaparedabdominal,esfcilmenteexplorableporultrasonido.Porsuparte,losclculosbiliares,intensamenteecorrefrngentes,sonrpidamentepesquisadosenellumenvesicular.Porellolaecotomografaesmuysensibleyespecficaparadiagnosticarclculosvesiculares,sinotrorequisitoqueelpacienteseencuentreenayunas.Proporcionaademsinformacinacercadelgrosordelaparedvesicular,elcalibredelavabiliarprincipal,eltamaoylahomogeneidaddelparenquimaheptico.

Losposibleshallazgosdeunaecografavesicularsonlossiguientes:

1. Vesculanormal,depareddelgada(grosorinferiora3mm)sinimgenesecognicasensuinterior.2. Imgenesecognicasquegeneranuna"sombraacstica"ysedesplazanconloscambiosde

posicindelpaciente.Correspondenaclculosypuedendetectarseconfacilidad,inclusosisondepequeotamao.

3. Lumenvesicularindetectable,reemplazadoporunagran"sombraacstica"quecorrespondeaunoovariosclculosqueloocupantotalmente.Elprocedimientotieneunacertezadiagnsticasuperioral95%,confalsosnegativosdeaproximadamente3%yfalsospositivosdealrededorde2%.

1c.Lacolecistografaoralfuepormuchosaoselmtodohabitualparaexplorarradiolgicamentelavesculabiliar.elpacienterecibatabletasdeunmediodecontrastequeseabsorbaenelintestinodelgadoyeraeliminadoporlavabiliaryconcentradoenlavescula.Elmtodotenanumerosaslimitaciones:nosepodautilizarduranteelembarazoynoservaenpacientesconictericia.Hoyespartedelahistoriadelamedicina,puestoquefuereemplazadocongrandesventajasporlaecotomografa.

1d.LaTomografaComputadanotieneventajassobrelaecotomografaparaexplorarlavesculabiliar.



2.Examendelosconductosbiliares:Existendiferentesmtodosparaobtenerimgenesdelavabiliar:

2a.Antelasospechadelitiasisdevabiliarenunpacienteconosinictericia,laecotomografaeselprocedimientodeeleccinparainiciarelestudiodeimgenes,puestoquepermiteverlavabiliarintrahepticayelconductohepticocomnenel100%deloscasos.Laobservacindelcoldocoesdemenorrendimiento,puestoqueamenudoesdificultadaporlainterposicindegasdelcolonodelduodeno.

Cualquierprocesoquedificultaelvaciamientodelavabiliarllevahabitualmenteasudilatacingradual,fenmenoqueesfcilmentepesquisableporlaecografa.Siesteexamendemuestraunhepatocoldocodedimetroigualomayora10mm,sepuedeafirmarlapresenciadeunaobstruccinconunacertezasuperioral95%.Alainversa,unconductobiliarprincipalfino,dedimetroigualoinferiora5mm,raravezcoexisteconunacoledocolitiasisperonoladescartatotalmente.

Nosiempreunadilatacindelcoldocosignificaqueexisteunaobstruccinbiliaractualesposiblequelosclculoshayanobstruidotemporalmenteelcoldoco,emigrandoposteriormentealduodeno.

Lavisualizacinecogrficadirectadeclculosdentrodelcoldocoseobtienesloenun5060%deloscasosdecoledocolitiasis,porladificultadparaexplorarelcoldocodistal,dondeconfrecuenciaselocalizanlosclculos.

2b.Completadalaexploracinecogrficaesnecesarioprecisarelsitioylanaturalezadelaobstruccindelavabiliarmedianteprocedimientosradiolgicosquepermitanlavisindirectadelhepatocoldocoydelasramasintrahepticasdelavabiliar.

Existendosexmenesnoinvasivosqueconsiguenesteobjetivocongransensibilidadyespecificidad:latomografacomputadahelicoidalconmediodecontrasteylaresonancianuclearmagntica.Ambostienenlaventajadeentregarinformacinmsprecisaquelaecografa,especialmentedelsectordistaldelcoldocoydelpncreas.Constituyenexmenesidealesparaexplorarlavabiliarantesdeunacolecistectomalaparoscpica.Desgraciadamentesucostoestodavaelevadoysudisponibilidadenelsectorpblicodelasaludeshabitualmenteescaso.

2c.Comomtodoalternativodevisualizacinsepuedeutilizarlacolangiografaretrgradaporvaendoscpica.IntroduciendounduodenoscopioseidentificalaampolladeVater,seprocedeasu



canulacinyseinyectamediodecontrasteenelcoldocodistal.Sisedisponedeunequipoentrenadodeendoscopistasyradilogos,seobtienexitoenun80%deloscasos.Entrelasventajasdelprocedimientocabemencionarlabajamorbilidadymortalidaddelprocedimiento,laposibilidaddeexplorarsimultneamenteelesfago,estmago,duodenoyampolladeVaterydeobtenerunapancreatografa,examendegranutilidadsisesospechalaexistenciadeunapancreatitiscrnicaodeuncncerdelpncreasadems,secuentaconlaposibilidadderealizarunapapilotomaendoscpicayextraerclculosdelcoldocoatravsdeella.

Lacolangiografaretrgradaesunexamenquerequieredepersonalentrenado,tiempoynecesitaequipodealtovalordereposicin.Portodasestasrazonesconstituyeunexamenquedebeserpracticadoconindicacionesmuyprecisas.Enlosltimosaosesteprocedimientosehadifundidoalosprincipaleshospitalesdelpasyseutilizaconfrecuenciapararemoverclculosdelcoldocodescubiertosantesoduranteunacolecistectomalaparoscpica.

2d.Colangiografaintraypostoperatoria:Lacolelitiasiscoexisteconunacoledocolitiasisenel510%deloscasos.Muchospacientestienenclculosenelcoldocosinqueexistanelementosclnicos,ecogrficosodelaboratorioquepermitansospecharlosantesdelaoperacin.Porello,entodacolecistectomaesconvenientehacerunacolangiografaintraoperatoria,contrastandoelcoldocoatravsdelconductocstico(colangiografatranscstica).Esteexamen,relativamentesencillo,reduceaunmnimo(1%)laincidenciadecoledocolitiasisresidual.

SiduranteunalapatoromaclsicaelcirujanohaexploradoinstrumentalmenteelcoldococolocandoenlunasondaT,esobligatoriorevisarradiolgicamentelapermeabilidaddelavabiliarmedianteunacolangiografapostoperatoriaantesderetirarlasonda.

3.Laradiografadeabdomensimplepuedesertilsisesospechalaaparicindeunafstulabiliodigestiva.Enestecasopuedeaparecergasenlavabiliar(neumobilia)asociadoonoalaimagenpropiadeunileomecnicosisehaproducidounaobstruccindelintestinodelgadodistalporunclculo("ileobiliar").

IV.FORMASCLINICASYTRATAMIENTO(Figura12)

Conlosdatosobtenidosdelaanamnesis,delexamenfsicoydelapoyodiagnsticodelaradiologaydellaboratorio,



sepuedenconfigurarlassiguientesformasclnicasdelalitiasisbiliar:

1.Colelitiasisasintomtica

Enlosexmenespracticadosparainvestigarotraspatologas(especialmenteenlasecografas)comnmentesedetectanclculosvesicularesquehanpermanecidosilentes.

Qusedebeaconsejaraunenfermoconcolelitiasisasintomtica?Durantemuchosaos,estapreguntahasidomotivodecontroversiay,aunquecadavezsedisponedemayorinformacinacercadelaevolucinespontneadelaenfermedad,noessuficienteanparaadoptarnormasuniversalesytaxativas.

Algunosestudios,realizadosenEstadosUnidosyenItalia,parecenindicarquelamayoradeloslitisicosquenuncahantenidosntomaspermanecenasdurantemuchosaos.EnunestudioconecografavesicularpracticadoenelpueblecitodeSirmione,alnortedeItalia,sedemostrqueel78por100delos132pacientesenqueseencontrcolelitiasisnohabantenidonuncasntomaspropiosdelaenfermedad.Unaexperienciaparecidaseobtuvosiguiendolaevolucinde123profesoresdelaUniversidaddeMichigan,enlosquesedetectunacolelitiasissilenciosamediantecolecistografa.Alcabodequinceaosdeobservacin,sloun18por100deelloshabadesarrolladosntomas.Estetrabajomostr,adems,quelascomplicacionesagudasdelaenfermedadsepresentarondeformaexcepcionalenpacientespreviamenteasintomticos.

ContrastanconestosresultadoslasobservacionesrealizadasenelEstudioCooperativodeColelitiasis,realizadohacealgunosaosenEstadosUnidos.Estetrabajopermitiseguir,duranteveinticuatromeses,a305litisicosquecumplanconlosrequisitosparasertratadosconcidosbiliares,perorecibieronplacebo.Deellos,193nohabantenidonuncasntomasbiliareshastaelmomentodeentrarenelestudio60(31por100)lospresentarondurantelosdosaosdeobservacin.Ladiferenciaconlostrabajosanteriorespodradeberseaqueduranteesteestudiolosenfermosfueroncuidadosamenteinterrogadoscadacuatromeses,loquesindudafavoreceelrecuerdodesntomasrelativamentemenosintensos.

Trabajosepidemiolgicosrealizadosennuestrodepartamentoparainvestigarlahistorianaturaldelaenfermedad,muestranque,amedianoplazo,lamayoradelosenfermoschilenosconlitiasispresentanclicosbiliaresocomplicacionesdelaenfermedad.EnunapoblacinsuburbanadeSantiagosepracticaroncolecistografasa625voluntarios,elegidosalazar.En47deellossedetectunacolelitiasisyselosobserv,duranteunperododeseisadiezaos.Slo21(45por100)deestosenfermospermanecieronlibresdemolestias26(55por100)presentaronclicosbiliaresy11(25por100)



debieronseroperadosduranteelperododeobservacin.Cuatrodeestosltimosrequirieroncirugadeurgenciaporcolecistitisagudaoictericiaobstructiva.

UnexcelentetrabajosobrelahistorianaturaldelalitiasisfupublicadoporAttilietalen1995.Estosautoressiguierona151litisicos(33sintomticosy118asintomticos)alolargode10aos.Laprobabilidaddeclicosbiliaresenlosinicialmenteasintomticosfude12%alos2aos,16,5%alos4aosy25%alos10aos.Laprobabilidaddecomplicacionesmayores(colecistitisaguda,coledocolitiasis,pancreatitisaguda)fude3%enlosasintomticosyde6,5%enlossintomticos.

Lallamativadisparidadobservadaenestostrabajosepidemiolgicosllevaapensarquelahistorianaturaldelalitiasisnoeshomogneaparatodoslosgruposdepacientes.Existenevidenciasqueenmuchasmujeresjveneslalitiasissehacesintomticaenunplazomsbreve,obligandoaunaoperacinmsprecoz.Porotrolado,sehaobservadoquelalitiasisdeloshombresdebutaconmayorfrecuenciaconcomplicacionesagudas(colecistitisaguda,coledocolitiasis).

Aunquenoexisteconsensouniversalsobreeltratamientodelalitiasisasintomtica,parecerecomendablequeestospacientesseanoperados,porquelasmolestiasylosriesgosdelacirugasonmuchomenoresenlosenfermosqueseintervienenenformaelectiva(cirugalaparoscpica)queenaquellosquesonoperadosdeurgenciaporcomplicacionesqueobliganaunalaparotoma.Latablasiguientemuestralaexperienciadenuestroserviciodecirugarespectodeestepunto.Lascifrasdemortalidadymorbilidadfueronobtenidasanalizandolaevolucinpostoperatoriade2.295casos:

Tabla1.Morbilidadymortalidadoperatoriaenlacirugabiliarelectivaydeurgencia

n %mortalidad %morbilidad

Colecistectoma:Electiva 1.485 0.27 9.6

Deurgencia. 446 1.57 13.5

Colecistectomacoledocostoma:



Electiva. 261 1.53 20.7

Deurgencia 103 5.80 27.2

Tambinsehasealadoenapoyodeltratamientoquirrgicodelosenfermosasintomticoslaaltafrecuenciadelcncervesicularennuestromedio.Estetumorseasociaaclculosenmsdel90%deloscasos,yseleencuentrainsituenel2%delasvesculasoperadas.

Eltratamientomdicodelacolelitiasisconstituyeunaalternativatericaparaunpequeogrupodepacientesasintomticos.Comoyaseseal,loscidosbiliaresdesempeanunpapelfundamentalenlasolubilizacindelcolesterol.Elhgadosintetizadoscidosbiliares(clicoyquenodeoxiclico(QDC))que,conjugadosconglicinaotaurina,constituyenalrededordel80%deltotaldesalesbiliaresqueseencuentranenlacirculacinenteroheptica.En1971sepropusointentarladisolucindelosclculosvesicularesmediantelaadministracinoraldecidosbiliares.

Lavastaexperienciaacumuladaconestetipodetratamientohamostradoque,detodosloscidosbiliares,sloelQDCysuismero,elursodeoxiclico(UDC),soncapacesdedisolverclculosdecolesterol.Ambossoneficientementeabsorbidosenelintestinodelgado,captadosporelhgado,conjugadosoincorporadosalacirculacinenteroheptica.Aunqueadosisteraputicasnomodificaneltamaodelpooltotaldecidosbiliares,ambostienenefectosfavorablessobreelmetabolismohepticoeintestinaldelcolesterolqueconducenaunareduccindelasecrecincanalicularydelndicedesaturacindelcolesterol,quedandolossistemasbiliaresdesolubilizacinconcapacidaddisponible,loquelespermitecapturarelcolesteroldelosclculosylograrsulentadisolucin.

ElcidoQDCpresentaocasionalmenteevidenciasdelaboratoriodetoxicidadhepticayfrecuentementeproducediarrea:encambio,elcidoUDCnotieneestosinconvenientesparasuuso,porloqueprcticamentehadesplazadoalanterior.ParainiciaruntratamientoconUDCserequierenlassiguientescondiciones:elpacientedebeserasintomtico.Sitieneexcesodepeso,convienequelonormalice,porquelaobesidaddificultalarespuestaaltratamiento.Sloseobtendrnresultadospositivossilavesculaconservasucapacidaddeconcentracinysilosclculossonradiotransparentesymidenmenosde15mm.Loscasosideales,demsrpidadisolucin,sonaquellosquepresentanmltiplesclculospequeos.



LadosisdelUDCesdealmenos10mg/kg/da.Ladrogacarecedetoxicidadysusefectossecundariossondemuybajafrecuencia.Siduranteeltratamientoelenfermopresentaclicosbiliares,debeseroperado.

Elprocesodedisolucindelosclculoseslento:alosdieciochomesesdeiniciadalaterapia,handesaparecidoenel6070por100deloscasos.Sidespusdeunaodetratamientonoseconsiguerespuesta,sedebeinterrumpirelusodeladroga.Sehademostradoquelabilisdelospacientescuyosclculoshansidodisueltosvuelveasobresaturarseylalitiasisreaparececonrapidez,especialmenteenlosenfermosquehantenidoclculosmltiples.

Lacolecistectomalaparoscpicahadisminudomuchoelusodeltratamientomdicodelacolelitiasis,puestoquehareducidonotablementelasmolestiasdelaoperacin,eltiempodehospitalizacinysucosto.

2.Colelitiasissintomticasimple

Constituyelaformamscomndepresentacinclnicadelaenfermedad.Secaracterizaporunahistoriadeclicosbiliaressimples,cuyafrecuenciaeintensidadtiendeaaumentarconelpasodeltiempo.Elexamenecogrficoverificalapresenciadeclculos.

Comosehasealado,lossntomas"disppticos"carecendevalordiagnsticosisonmuyllamativosobliganaunestudiomsdetenidodelpacienteyaltratamientodeotraspatologasdigestivas,comoelreflujogastroesofgico,elcolonespsticoolaconstipacin,queamenudocoincidenporazarconlalitiasis.

Eltratamientodelacolelitiasissintomticasimpleeslacolecistectoma,nicoprocedimientotilparaterminarconlosclicosbiliares.Elregimenlivianoyelusorutinariodeantiespasmdicosnosehandemostradoeficacesparaprevenirlos.Lospacientessonintervenidosporlaparoscopayesconvenienterealizarlapronto,puesunaesperaprolongadaaumentalaprobabilidaddecomplicacionesgraves.

3.Colecistitis"aguda"

LafisiopatologadeestacomplicacinseresumeenlaFigura13.Paraquesedesencadenenlainflamacinagudaylanecrosisserequiereelefectocombinadodelaectasia,lairritacinqumicadelamucosaylaisquemiadelaparedvesicular.



Elmecanismomscomndeectasiaeslaobstruccinmantenidadelconductocsticoporunclculo.Convienerecordarquetambinpuedeexistirectasiaenelayunoprolongado:sehanobservadocasosdecolecistitisagudaalitisicaenpacientesmantenidosporlargotiempoconalimentacinparenteral.

Seacostumbraatribuirlairritacinqumicadelamucosaalapresenciadesalesbiliaresconcentradas,loqueparecediscutible,porquelasimpleligaduradelcsticoenanimalesdeexperimentacinnodesencadenaelcuadroagudo,aunquelavesculacontengasalesbiliares.Enexperimentosrealizadosenelprairiedog,sehadeterminadoqueelfactorirritativomsimportantepareceserlapresenciadebilissobresaturada,ricaencristalesdecolesterol.Tambinsehapostuladoquefosfolipasasdeorigenvesicularopancreticopodranatacaralaslecitinasbiliares,liberandolisolecitinascapacesdedestruirmembranascelularesydesencadenarelfenmenoinflamatorio.

Laisquemiaesdegranimportanciaparaexplicarlanecrosisdelaparedvesicular.Contribuyenaellalatrombosisdelosvasoscsticos,porlacompresindelbacinete,ylahipertensinqueseproduceenellumendurantelaobstruccin,laquetambinreduceelflujosanguneoalamucosa.

Sehadescartadoquelasbacteriasdesempeenunpapelfundamentalenlapatogeniadelacolecistitis"aguda",porqueenun30por100deestospacientesloscultivosdebilisydeparedvesicularnomuestrandesarrollodegrmenes(Tabla2).Lasbacteriasencontradasenloscasosinfectadosseguramentecorrespondenalaproliferacin,enunacavidadcerrada,delafloramixtadeorigenentricoqueseencuentraenmsdeunterciodeloscasosdecolecistitiscrnicalitisica.

Tabla2.BACTERIASYCOLELITIASIS

1. LAVESICULASANANOCONTIENEGERMENES2. COLECISTITISCRONICA:CULTIVOS+EN25

40%AUMENTACONLAEDAD3. COLECISTITISAGUDA:CULTIVOS+EN6075%4. FLORA:GEN.MIXTA

AEROBIOS:E.COLIKLEBSIELLAE.FECALISANAEROBIOS:B.FRAGILISC.PERFRINGENS

5. VIAINFECCION:ASCENDENTE

Elprocesodeinflamacinynecrosiscomprometehabitualmentetodoelespesordelapared,alcanzando



hastalaserosa,encuyasuperficieseproduceunexudadoricoenfibrinaqueaglutinaalosrganosvecinosentornodelavesculaenferma(plastrnvesicular).Generalmente,enesteprocesoadherencialparticipanelbulboduodenal,elepiplnmayor,elcolony,conmenorfrecuencia,elcoldocoyelantrogstrico.

Silaisquemiaesdegranintensidad,lanecrosisterminapordestruirlaparedvesicularysobrevienelaperforacin.Encasosexcepcionales,esteprocesoesfulminanteyllevaaunaperitonitisbiliar.Encambio,silaperforacinocurreconelplastrnyaestablecido,seconstituyeunabscesoperivesicular,quepuedequedarlimitadoalespaciosubheptico,migraralespaciosubfrnicoobuscarcaminohaciaeltubodigestivovecino,estableciendounafstulabiliodigestiva.Destas,lamscomneslacolecistoduodenalmsrarassonlasfstulascolecistocoledocianaycolecistocolnica.

Elpasodeunclculograndealduodenopuedeconduciraunleobiliarporsuatascamientoenelintestinodelgadodistal.

Enlamayoradeloscasos,lacolecistitis"aguda"correspondeenrealidadaunacolecistitiscrnicareagudizada.Losrepetidosepisodiosdeobstruccintransitoriadelcsticoylapresenciadelosclculosvanproduciendounainflamacincrnicayfibrosisdelaparedvesicular,conatrofiadelamucosa.Sloel12por100deloscasosdeinflamacinagudasepresentanenunavesculapreviamentesana.Ellosuelesucederenelcursodeunafiebretifoidea(colecistitistifica),oenpacientesconectasiavesicularprolongada(alimentacinparenteral).

Habitualmente,eldiagnsticodecolecistitis"aguda"essencillo.Sehaceporlapresenciaoporelantecedenterecientedeunclicobiliarcomplicadoporfiebrepersistentedeintensidadmoderada,defensamuscularinvoluntariaypalpacindeunamasaenlareginvesicular.Encasodedudaserecurrealaecografa,quemuestralalitiasisyelengrosamientodelaparedvesicular.

Un25por100deloscasosdecolecistitis"aguda"presentanictericiadurantesuevolucin:enlamayoradeellos,elfenmenosedebeaunacoledocolitiasis,oalacompresindelcoldocoporunclculograndeenclavadoenelbacinete.Enlospacientesenquenoseencuentraunacausamecnica,sesuponequelaictericiapuedeserdebidaaunacolestasiaporendotoxinasbacterianas.Entodocaso,unabilirrubinemiasuperiora5mg.,enelcursodeunacolecistitis"aguda",permiteasegurarqueexisteunacoledocolitiasisasociada.

Eltratamientodelacolecistitis"aguda"essiemprequirrgico,exceptoenlosraroscasosenquehay



contraindicacinabsolutaparalaoperacin.Elenfermodebeserintervenidotanprontocomosudiagnsticoseaseguroysuscondicionesgenerales,satisfactorias.Laoperacinpuedepresentargrandesdificultadestcnicasporlaalteracindelaanatoma,lafragilidaddelostejidoscomprometidosylacoexistenciadeotrascomplicaciones,comocoledocolitiasis,pancreatitisagudayfstulasbiliodigestivas.Porello,lacirugadelacolecistitis"aguda"requiereexperienciayprudencia,paraevitaroperacionesincompletas(coledocolitiasisresidual,persistenciadelmuncstico)odaoquirrgicodelavabiliar.Aunas,lamorbilidadymortalidadpostoperatoriasdeestecuadrosonconsiderables.

4.Coledocolitiasis

Entreun5yun10por100deloscasosdecolelitiasispresentansimultneamenteclculosenelcoldoco.Estudiosenautopsiashandemostradoqueestaasociacinvaenaumentoconlaedad,alcanzandohastaun20%enlitisicosmayoresde60aos.

Alparecer,lamigracinsilenciosadeclculosdelavesculaalcoldoco,ydeallalduodeno,esunfenmenorelativamentecomnsehanencontradoclculosbiliaresenlasdeposicionesdepacientesconcolelitiasisasintomtica,ynoesraroquelaexploracinradiolgicaoquirrgicadelavabiliarenunenfermoconuncuadrotpicodecoledocolitiasisnodemuestrelosclculos,porquestosyapasaronaltubodigestivo.

Enlamayoradelospacientes,losclculoscoledocianosseoriginanenlavesculabiliar:dehecho,suformaycomposicinsonsimilaresalasdelosclculosvesiculares.Lospequeosclculosquemigranatravsdelcsticosiguencreciendoenelcoldocoporaposicindecolesterolsimultneamente,seproduceunadilatacingradualdelavabiliarque,conlosaos,puedellegaraundimetrode2cm.oms.

Conmenorfrecuencia,losclculoscoledocianosseoriginanenlamismavabiliar:elloseobservaencasosdeestenosisdelhepticocomnodelcoldoco,enlosquesedesarrollanclculospardosdebilirrubinato,omixtos.Estefenmenodesaparecesisecorrigelaestrechezosederivalavabiliardilatadaalduodeno.Encasosexcepcionales,comolaenfermedaddeCaroli(dilatacionessacularesdelosconductosbiliaressecundarios)sedescribelaformacindeclculosdecolesterolenlavabiliarintraheptica.

Laformaclsicadepresentacindelacoledocolitiasiseslacoexistenciadedolor,ictericiayfiebre.Sin



embargo,estacombinacinsloseobservaenunterciodelospacientesenlamayora,laenfermedadsemanifiestaporslounoodosdeestossntomas.

Habitualmente,elclicobiliardelacoledocolitiasisescomplicado,degranintensidad,yseasociaaestadonauseosoyvmitosrebeldes.Puedeprolongarsedurantevariashorasy,sialiviaconantiespasmdicos,tiendeareaparecerprecozmente.Selepuedeconfundirconunclicoureteralderecho:estiltenerpresentequeenestecaso,elpacienteaparecemuyinquieto,mientrasque,sieldoloresdeorigenbiliar,tiendeapermanecerpostradoensucama.

Laictericiapuedeserfugazosubclnica,manifestndosesloporunacoluriatransitoria.Enotroscasos,elenclavamientodeunclculoenlaampolladeVaterdaorigenaunaictericiaprolongada,queenlosenfermosancianospuedecomplicarseconunaenfermedadtubularaguda.

Lafiebreapareceenbrotesaislados,precedidosporescalofrosdurantevariosmeses,estosepisodiospuedeconstituirlanicamanifestacindelaenfermedad.

Enlospacientesseniles,lacoledocolitiasissuelesercausadeanorexiaydeprdidadepeso,simulandounaenfermedadneoplsica.

Convieneinsistirenquemuchosenfermosconclculosenelcoldoconotienenningnsntomaquerevelesupresencia.Porelloestanimportante,durantelacolecistectomaelectivaodeurgencia,lacuidadosaexploracinradiolgicadelavabiliar.Laincorporacinrutinariadeesteprocedimientoreducelaincidenciadecoledocolitiasisresidualaun1por100omenos.Siduranteunalaparotomasedetectalacoledocolitiasis,seprocedealacoledocostomaylimpiezadelconducto,ysedejaunasondaTdecalibreadecuadoparaeldrenajepostoperatorio.Cabesealarquelacoledocostomaaumentasignificativamentelamorbilidadylamortalidaddelacirugabiliar.

Sielpacienteestasiendooperadoporvalaparoscpica,tambinsepuedehacerlacolangiografatranscstica.Sisedemuestraunacoledocolitiasis,lasolucinpuedeserpostergadaalpostoperatorio,realizandounacolangiografaendoscpicaretrograda,esfinterotomayextraccindelosclculos.Elusorutinariodeesteprocedimientoenmuchoshospitalesdelpasnoshapermitidoacumularunavastaexperiencia.Losclculossonremovidosxitosamenteenel8595%deloscasos,conunamorbilidadde710%yunamortalidadmenoral2%.

Lasmsimportantescomplicacionesdelprocedimientosonelsangradodelapapila,lacolangitis,lapancreatitisyelimpactodeunclculoenelextremodistaldelcoldoco,quepuedeobligarauna



laparotomadeurgencia.Lafrecuenciadeestosaccidenteshadisminudoamedidaqueseacumulaexperienciaysediseaninstrumentoscadavezmsapropiados.

Laesfinterotomatransendoscpicahareducidolasmolestiasdelosenfermos,laduracinycostodelahospitalizaciny,adems,hapermitidosolucionarmuchoscasosdeobstruccinbiliarque,porlagravedaddesupatologaasociada,tienencontraindicacinquirrgicaabsoluta.

Elseguimientodelosenfermossometidosaesfinterostomahamostradoquesuevolucineshabitualmentebuena.Soloun7,5por100deellospresentancomplicacionesdeorigenbiliaropancretico,yestosaccidentesaparecenconmuchamayorfrecuenciaenlospacientescuyavesculabiliarnohasidooperadaporalgunacontraindicacin(colangitisagudaasociadaamigracindeclculos).Apesarquelaesfinterotomaestableceunaampliacomunicacindelcoldococonellumendelduodeno,lacolangitisagudaesexcepcionalenlosenfermospreviamentecolecistectomizados.

5.Colangitissupurada

Constituyeunacomplicacinmuygravedelalitiasisbiliar.Estudiosbacteriolgicoshandemostradoquelacoledocolitiasisseasocia,enun75por100deloscasos,acontaminacinbacterianadelavabiliar.Habitualmentesetratadefloramixta,deorigenentrico,enlaquepredominanlosgrmenesaerobios(E.coli,Klebsiella,Proteus),aunquetambinpuedenexistiranaerobios(B.fragilis,C.perfringens).Mientrasquenohayaobstruccin,lapresenciadeestasbacteriasnotieneconsecuenciasmayoresalsobrevenirelenclavamientodeunclculoenlaampolla,sueledesencadenarseunasupuracincoledocianaaguda,queasciendeporlavabiliaryseacompaadeunasepticemia.

Lossntomasmsfrecuentesdelacolangitissupuradasoneldolorenelhipocondrioderecho,laictericiaylafiebreacompaadaporescalofros.Alaspocashorasdeevolucinapareceuncompromisohemodinmicoqueevolucionahaciaelshocksptico,yalteracionesdeconcienciaquepuedenllevaralcoma.Sinoseprocedeconurgenciaadescomprimirlavabiliarestacomplicacinesrpidamentefatal.Elloserealizacolocandouncatternasobiliarmedianteunacolangiografaendoscpica,laquepuedepermitirsimultneamentelaextraccindelosclculos.