INFECCIONES INTESTINALES
CÓLERAFIEBRE ENTÉRICA
Abisai Arellano Tejeda. MIP.
CÓLERAVibrio cholerae
•Cholera Gr. Flujo de bilis.
•Era moderna de Cólera caracterizada por 7 pandemias.
▫Primeras 6 entre 1817 a 1923.▫Vibrio cholerae O1▫Comienzo en Asia y diseminación a Europa
y América.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 215 (2777-2785), 7th Edition.
•Epidemias de cólera se restringen mayormente a Africa durante 2007, abarcando el 76% del total de casos y muertes.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 215 (2777-2785), 7th Edition.
• 1991 2,690 casos, 34 defunciones • 1992 8,162 casos, 92 defunciones
• 1993 11,091 casos, 198 defunciones • 1994 4,075 casos, 56 defunciones • 1995 16,430 casos, 142 defunciones• 1996 1,088 casos, 5 defunciones• 1997 2,356 casos, 18 defunciones • 1998 71 casos, sin defunciones.
NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera.
DEFINICIONES
CASO SOSPECHOSO
V. cholerae O1 u O139 no endémico: diarrea, >5años, >5 evacuaciones /24 h, y cuadro con evolución <5días
V. cholerae O1 u O139 endémico en los últimos 90 días o en las comunidades aledañas: diarrea no <5 días de evolución, independientemente de edad
CASO CONFIRMADO
Px en el que se aísle mediante cultivo bacteriológico, en materia fecal o contenido gastrointestinal V. cholerae O1 y/o O139
A quien se demuestre seroconversión a anticuerpos vibriocidas o antitoxina colérica.
CONTACTO
Persona que haya compartido, preparado o manipulado alimentos, bebidas, agua o hielo de los casos sospechosos o confirmados en los 5 días previos al inicio de la enfermedad.
NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera.
Vibrio cholerae
•Bacilo curvo Gram(-) 0. 1 – 3mm.•Flagelo único polar.•2 antígenos: “H” y “O”•206 serogrupos O1 y O139
Inaba (A, C)Ogawa (A,B)
Hikojima (A,B y C)
Enfermedad clínicaPotencial
pandémico.
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•Identificación microscopia en campo oscuro
•Cultivo:▫Agar tiosulfato-citrato-sales biliares -
sucrosa ▫Agar taurocolato-telurito-gelatina.
•PCR
•Inmunocromatografia en heces.▫ Cholera-Smart, CoaVich, Cholera-ScreenMandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 215 (2777-2785),
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NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera.
•A todo paciente sospechoso: deberá tomársele con un hisopo rectal, una muestra de materia fecal para cultivo, aislamiento e identificación de Vibrio cholerae O1 oVibrio cholerae O139, o en su caso, muestras pareadas de suero, tomadas con intervalo de tres a cuatro semanas para la identificación de anticuerpos. Una vez obtenido el resultado se reclasificará al enfermo
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•Agua (103 a 106)•Comida (102 a 104)•Diarrea enterotóxica.•Incubación 12 a 72h (24h a 5 días )
Antiácidos Gastrectomía
Infección crónica por
H. pylori
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FACTORES DE RIESGO
NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera.
•Toxina subunidades A (2) y B (5).
Adenilato ciclasa
Activa subunidad A1 ↑↑ AMPc
Bloquea absorción de
Na y Cl
Promueve secreción Cl
y H2O
Diarrea acuosa. [Electrolitos]
similar a plasma
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Patrones epidemiológicos de Cólera
Características epidemiológicas
Patrón epidémico Patrón endémico
Edad de alto riesgo Todas las edadesNiños entre 2 a 15 años
Modo de transmisión Contagio Fecal-OralAgua, comida, transmisión fecal-oral
Reservorios Ninguno Reservorio acuático
Infección asintomática
Poco común Común
Estado de inmunidad de la población
Sin inmunidad preexistente
Inmunidad preexistente
Diseminación secundaria
Alta Variable
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 215 (2777-2785), 7th Edition.
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Transmisión a humanos
Efectos estacionales
Luz solarTemperatura
PrecipitacionesMonsones
Vibrio cholerae
Nivel socioeconomi
co, demografico
Variación climática
Cambios climáticosEfecto “El niño”Efecto del Norte
del Atlántico
Zooplancton: copepodos, crustáceos
Fitoplancton y plantas acuáticas
Temperatura, pH, Fe3, sanidad
Ingestión de dosis infecciosa de V. cholerae
V. Cholerae prolifera asociado a copepodos
Algas promueven supervivencia de V. cholerae y proveen alimento a zooplancton
Condiciones abióticas que favorecen crecimiento y virulencia de V. cholerae
Manifestaciones clínicas.
•Diarrea acuosa + deshidratación.•No se acompaña de pujo, tenesmo
o dolor abdominal importante.•Vómito*•Fiebre (<5%)•Niños convulsiones, fiebre,
alteración en estado de alerta.
•Sicca distensión abdominal e íleo.
Leve o Modera
da
Severa
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 215 (2777-2785), 7th Edition.
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•Datos de laboratorio:
▫↑ ↑ Hto▫Azoemia (PR)▫Acidosis metabólica + aGAP ensanchado▫K, Na y Cl =/↓▫Ca y Mg ↑▫Leucocitosis▫Hiperglucemia (↑epinefrina, glucagon y
cortisol)más frecuente que Hipoglucemia***
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 215 (2777-2785), 7th Edition.
Tratamiento.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 215 (2777-2785), 7th Edition.
Evaluar el grado de deshidratación al ingreso
Rehidratación en 2 fases: Fase de recuperación (2-4h)Fase de mantenimiento.
Registro de ingresos y egresos periódicos
IV: deshidratación severa en FR(50-100ml/kg/h), deshidratación moderada sin tolerancia a VO, alto gasto fecal (>10ml/kg/h)
Uso de VSO en fase de mantenimiento a una tasa de 500-1000 ml/hr y extra en caso de egresos.
ADULTOS ( MAYORES DE 15 AÑOS)Doxiciclina 300 mg vía oral en dosis única.
NIÑOS10 a 14 años: Doxiciclina 200 mg vía oral en dosis única.5 a 9 años: Doxiciclina 100 mg vía oral en dosis única.<5 años: Eritromicina 30 mg/kg de peso por día, dividida en tres dosis durante tres días.
Alternativos:Tetraciclina: Adultos 500 mg cada seis horas por tres días, oTrimetoprim-Sulfametoxazol:
Adultos: dos tabletas de 80 mg de trimetoprim/400 mg de sulfametoxazol cada 12 horas, por cinco días.
Niños: suspensión en base a una dosis de trimetoprim 8-10 mg/kg de peso, dividida en dos dosis durante cinco días.
NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 215 (2777-2785), 7th Edition.
Promoción de la salud
Participación social
Comunicación educativa
Educación para la salud
Prevención
NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera.
•Mejoramiento de la calidad de agua, alimentos.
•Lavado de manos con agua y jabón.
•Prevención del fecalismo a ras de suelo.
•Refrigeración a 6ºC o en su defecto, calentar por arriba de 60ºC y conservar tapados los alimentos.
NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera.
•Lavado y tallado con estropajo, agua y jabón de frutas y verduras en general; aquellas que no se puedan tallar, una vez lavadas, se sumergirán durante 30 min en agua con cloro o yodo.
•Mantener limpios y secos los utensilios y trastes que usan para preparar, servir o consumir alimentos.
•Guardado de la basura en recipientes tapados y eliminación de la misma mediante entierro o bien, depositarla con el servicio de recolección y evitar tirarla a cielo abierto, en vía pública o lotes baldíos
Vacuna parenteral Vacuna oral
Contiene serotipos Ogawa e Inaba [8x109 bacterias] por dosis
Contiene [2x109 bacterias vivas
atenuadas] por dosis
Indicaciones Inmunización activa contra Cólera
Administración IM profunda Oral
Grupo de edad A partir de 7m>2 años o población
con exposición temporal
Esquema 2 dosis, la segunda entre 10-28d después
DU con posible revacunación c/6m
Dosis 7m a 10ª 0.25ml>11 0.5ml
Una dosis en 50-100ml de solución en
ayuno
NORMA Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano.
Fiebre EntéricaSalmonella typhiSalmonella paratyphi A, B y C
• Bacilo Gram(-)• No formador de esporas.• Anaerobio facultativo.• Peritrico.• No productor de gas o
fermentación de glucosa.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 223 (2887-2905), 7th Edition.
Transmisión fecal-oral, agua o comida
contaminada, por fomites y sexual.
• 21.6 millones de casos por S. typhi y 5.5 millones de casos por S. paratyphi A, B o C anualmente.
• 200,000 a 600,000 muertes anualmente.
• Alta incidencia (>100/100,000).▫ Sur y sureste de Asia
• Mediana incidencia (10-100/100,000).▫ Resto de Asia▫ África▫ América latina▫ Caribe▫ Oceania
Epidemiología.Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 223 (2887-2905), 7th Edition.
Ingestión de agua o comida contaminada
Adherencia a mucosa por
flagelos
Internaliza a enterocito
Macrófagos fagocitan al
bacilo
Tejido linfoide del intestino (Placas de
peyer)
Ingresan a nódulos
mesentéricos
Ducto torácico
Bacteremia
Incubación en SER (8 a 14
días)
Pato
genia
.
Background document: The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. World Health Organization 2007.
Manifestaciones clínicas.Enfermedad aguda no complicada
Enfermedad aguda complicada (10-15%)
Estado como portador
Fiebre. (75%)Estreñimiento/Diarrea.Cefalea.Diaforesis.Malestar general.Anorexia.Dolor abdominal (30%)Tos seca en fase inicial.Exantema en tórax y abdomen (25%)
Misma sintomatología +
Alteración en el estado de concienciaPerforación intestinal (3%)STD (10 a 20%)ShockMeningitis tifoideaEncefalomielitis (2-40%)Sx Guillain-BarréHepatitisMiocarditisCID
1 a 5% de los pacientes, dependiendo de la edad se convierten en portadores crónicos de S. typhi en vesícula biliar.
Background document: The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. World Health Organization 2007.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 223 (2887-2905), 7th Edition.
•Diarrea niños <1 año y px con VIH.
•Estreñimiento (10-38%)•Fiebre de hasta 40ºC•Detección de leucocitos
y aumento de proteínas en heces.
•Linfadenopatía cervical.•Hepatoesplenomegalia
(20 a 50%)
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 223 (2887-2905), 7th Edition.
Fases
HipertermiaBradicardia relativa
Malestar generalCefalea
TosLeucopenia +
linfocitosis relativa.
PostraciónFiebre (40ºC)Bradicardia
Delirio“Roséola”
Diarrea (pure de guisantes)
Hepatoesplenomegalia
STDBPerforación intestinal
AbscesosFalla renal
Temperatura comienza a normalizar, pero aumenta malestar
general.
•Datos de laboratorio:
▫Leucopenia▫Anemia▫Trombocitosis/trombocitopenia.▫ALT y AST 300-500 U/dl▫Elevación de creatinin cinasa.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 223 (2887-2905), 7th Edition.
Diagnóstico.
•Aislamiento de bacteria.▫Hemocultivo (S 40-80%)▫Cultivo de MO (S 55-90%)▫Coprocultivo (+ N 60% vs A 27%)
•DST S 58%
Diagnóstico puede ser establecido en el 90% de los casos.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 223 (2887-2905), 7th Edition.
Determina la presencia de Ac contra el Ag O y
H de la Salmonella
typhi.Aglutinación
Se acepta títulos anti-O y anti-H ≥1:160-200 y ≥1:50-100 en
zonas endémicas y no endémicas, respectivamente
Reacciones
febrilesReacción de Widal
Dx de fiebre tifoidea puede considerarse si
los títulos iníciales se
cuadruplican entre una y
cuatro semanas.
www.infectologiapediatrica.com/attachments/REACCIONES_FEBRILES.pdf
Una reacción negativa no excluye el diagnóstico de
fiebre tifoidea en el contexto de un cuadro
clínico compatible
• Reacciones antigénicas cruzadas.
• Enfermedades autoinmunes.• Hepatopatías.
Falsos positivos
• Uso de corticosteroides.• Inmunodeficiencias adquiridas y
congénitas.• Portadores crónicos de S. typhi.• Antibioticoterapia temprana.
Falsos negativos
Tratamiento.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 223 (2887-2905), 7th Edition.
Hospitalización:Vómito o diarrea
persistente.Distensión abdominal
importante
FE severa con shock, estupor o coma:
Dexametasona a altas dosis.
(DI 3mg/kg, seguido por 8 dosis de 1 mg/kg c/6h
durante 48h)
Portadores crónicos:Amoxicilina, TMP-SMX,
ciprofloxacino o norfloxacino por VO
durante 4-6 sem. Logran erradicación de hasta
80%.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 223 (2887-2905), 7th Edition.
Vacuna parenteral Vacuna oral
Bacterias muertas.500 a 1000 millones/ml
Bacterias vivas atenuadas
2x109
Indicaciones Inmunización activa contra fiebre tifoidea
administración Subcutánea o intradérmica Oral
Grupo de edad >10 años en riesgo A partir de 6 añosViajeros
Esquema de inmunización
>10ª, 2 dosis 0.5ml SC ó 0.1ml ID con intervalo de 4 sem.
3 dosis (cápsulas), días 0-3-5
NORMA Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano.
www.cdc.gov/nczved/divisions/dfbmd/diseases/typhoid_fever/
Gracias!