¿Cómo diagnosticar embolia pulmonar?
Dr. Guillermo Rojas Castillo
Emergenciólogo
HN “LNS” PNP
La investigación diagnóstica en casos de EP permanece problemática y controversial, nadie tiene el protocolo perfecto.
Cada hospital debe desarrollar sus propias estrategias para el diagnóstico y manejo.
Aproximadamente el 70% de pacientes en los que se sospecha EP no lo tienen.
EP es casi siempre una complicación de TVP(81% dx por flebografía).
Introducción
El tromboembolismo (TEP),trastorno fisiopatológico originado por oclusión del canal arterial pulmonar.
Generalmente debido a émbolos sanguíneos procedentes del sistema venoso profundo de los miembros inferiores y raramente a émbolos constituidos por tumores, líquido amniótico, aire, grasa o cuerpos extraños.
TEP - etiología
Principal fuente de EP es TVP de MIs (90-95% de casos): < 50% de EP tienen síntomas o signos de
TVP Sólo en 50% de EP se puede documentar
TVP
10% restantes EP: trombos de aurícula, venas yugulares, axilares o subclavias
Factores Predisponentes
Estasis venosa por ICC o por
insuficiencia venosa crónica
Lesión por traumatismo o cirugía mayor
Consumo de ACOs
Edad > 40 años
Factores Predisponentes
Inmovilización prolongada (> 4d)
Neoplasias con compresión del sistema
venoso profundo.
Estados de hipercoagulabilidad primaria
Accidente Cerebrovascular
Factores Predisponentes
Parto y puerperio
Antecedentes de TEP o TVP
Fisiopatología
Incremento de la resistencia vascular pulmonar.
Falla en intercambio gaseoso. Hiperventilación alveolar. Incremento de la resistencia de las vías
aéreas. Disminución de la compliance pulmonar. Disfunción del ventrículo derecho.
TEP - Fisiopatología
TEP – Cuadro Clínico
Síntomas Clásicos de TEP:
dolor torácico de inicio súbito (pleurítico) dificultad respiratoria tos diafóresis ansiedad hemoptisis
Signos muy variables, los más frecuentes son:
Taquicardia Taquipnea Crépitos, roncos o sibilantes localizados Acentuación componente pulmonar 2º RC
TEP – Cuadro Clínico
TEP – Cuadro Clínico
Tres presentaciones clínicas mayores:
1. Disnea c/ o s/ dolor torácico pleurítico y hemoptisis
2. Inestabilidad hemodinámica y síncope (usual asociado c/ TEP masivo)
3. Simulando neumonía o IC indolentes, especialmente en el anciano
Gases arteriales
Hallazgos frecuentes:
Hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria
PO2 (< 80 mmHg) y PCO2
Gradiente A-a aumentada (> 20)
PIOPED:
26% de casos TEP presentaron PO2 > 80 mmHg
Gradiente normal, PO2 >80 y PCO2 >35: TEP en 38% (s/ patología C-P subyacente) y en 14% (c/ patología C-P previa)
Dímero D Producto de degradación de la
fibrina (lisis de la fibrina por la plasmina)
Valor Dx: de exclusión cuando negativo (alta sensibilidad, pero muy baja especificidad)
Cifra Positiva: valor predictivo (+) de 44%
Cifra Negativa: valor predictivo
(-) del 98%.
Activación
Fibrinogeno
Trombina
Monómeros de fibrina
CoagulosDe Fibrina
Productos deDegradación delfibrinógeno
Plasmina
D D
D – Dimeros(XDP)Fibrinolisis
Factor XIII
Factor XIIIa
Rx tórax Normal en ~ 60% de casos
40% c/ hallazgos: por lo general inespecíficos
Signos clásicos de infarto (infrecuentes):
Infiltrado en cuña, (Joroba de Hampton) Areas de oligemia (Signo de WestermarK)
• Si existe infarto pulmonar: infiltrado alveolar localizado, en forma de cuña, generalmente basal, con borde inferior convexo (joroba de Hampton) .
• Truncamiento (signo del nudillo) o afilamiento (cola de ratón) de imágenes vasculares.
Rx tórax
Rx tórax
• Atelectasias basales (laminares) con elevación de hemidiafragma.
• Derrame pleural.
• Ensanchamiento de la silueta cardíaca o de hilios pulmonares.
Electrocardiograma
En 85% de casos alteraciones no específicas
En pequeño porcentaje puede aportar datos de sobrecarga aguda de cavidades derechas: Clásico patrón S1Q3T3
sólo en 10% de casos
> frec muestra taquicardia supraventricular
TEP - Diagnóstico
TAC Helicoidal c/ contraste:
Detecta émbolos en arterias pulmonares principales, lobares y segmentales
Alta especificidad (81-97%), sensibilidad baja (53-60%) para Dx TEP aguda
Ventaja: diferencia TEP agudo o crónico
TAC Helicoidal c/ contraste
Detecta émbolos en arterias pulmonares principales, lobares y segmentales.
Alta especificidad (81-97%), sensibilidad baja (53-60%) para Dx TEP aguda.
Ventaja: diferencia TEP agudo o crónico.
Gammagrafía Pulmonar V/Q
Scan de Ventilación: paciente inhala gas radiactivo (ej. Tecnecium DTPA), y es medido con cámara gamma en 4 a 6 posiciones.
Scan de Perfusión: paciente recibe albúmina marcada con tecnecio, imágenes se toman en las mismas posiciones.
Gammagrafía Pulmonar de Perfusión
Limitaciones:- Diagnóstico menor 30 a 50 % de los casos.- Falso positivo de alta probabilidad, previo a EP no
resuelto.- Enfermedad cardiopulmonar previa, prueba menos
confiable.- EP puede causar broncoconstricción vagal ,
efusión pleural o infiltrados causando un scan anormal de ventilación.
Alta sensibilidad, cerca del 100% y baja especificidad, por lo que resultados deben informarse en tres categorias:
• Exclusión del diagnóstico
• Confirmación del Diagnóstico
• Indeterminada
Gammagrafía Pulmonar de Perfusión
Otras exploraciones complementarias
• Hematimetría completa
• Bioquímica sanguinea: U, Cr, Na, K, CK, AST, ALT, BB
• Perfil de coagulación
• Arteriografía pulmonar selectiva, única prueba que asegura Dx por demostración directa del trombo
• Pletismografía, flebografía isotópica y la ultrasonografía (doppler)
Angiografia Pulmonar
Es el Gold estándar para el DX EP sin embargo 3 % no es diagnótico.
Examen invasivo. Complicaciones menores en el 5%
usualmente relacionada a la inserción del catéter o reacción a la sustancia de contraste.
1% de los pacientes tienen complicaciones mayores (distress respiratorio, hematomas )
Indicaciones:
Datos clínicos y tests no invasivos contradictorios.
Scan V/Q de alta probabilidad: si tienen alto riesgo de anticoagulación o si se está considerando trombolisis o interrupción de la vena cava
Puede ser apropiada como examen diagnóstico inicial en pacientes hemodinamicamentes inestables
Angiografia Pulmonar
Hallazgos Ecocardiográficos en Pacientes con EP
% Dilatación de la arteria pulmonar derecha 77 Ventriculo derecho dilatado 75 E/F de la valvula mitral 50 dimensiones del ventriculo izquierdo 42 Motilidad anormal del septum IV 40 Embolo en la arteria pulmonar derecha 10 Trombo en la auricula o ventriculo derechos 4 Normal 19
• Pruebas básicas:(Soportan Dx de EP y eliminan alternativas)
- Gases arteriales - EKG
- Rx tórax
• Pruebas Objetivas:
- Gammagrafía V/P - TAC helicoidal
- RMN - Arteriografía pulmonar
- Ecocardiogradía
TEP – Diagnóstico
TEP – Diagnóstico
Dx de TEP se basa en:
Sospecha clínica (probabilidad clínica)
Datos exámenes auxiliares
Resultado estudios diagnósticos específicos
Factor de Riesgo Síntomas Signos
Sospecha TEP
Scan V/PTAC Torax
Dimero DRx TóraxEcocardio
Ultrasonografia venosa
Angiografía Pulmonar
Pare si es (-)
Si es (+)
Trate si (+)
Pare si (-)
Dudoso
Trate si (+)
Estimación de la Probabilidad de Embolismo Pulmonar
Alta Factor de riesgo presente más(85-100%) Inexplicable disnea, taquípnea o dolor pleurítico,
Irexplicale alteración radiográfica o anormalidad en el intercambio gaseoso.
Intermedia Ni alta o baja probablidad.(16-84%)
Baja Factor de riesgo ausente(1-15%) Disnea, taquípnea o dolor leurítico presnete,
pero explicable por otra causa.Alteración radiográfica o el Aga presente pero explicable por otra causa.
PIOPED Investigators.JAMA 263: 2753; 1990
Diagnóstico diferencial
Dolor torácico Osteomuscular Coronario Neumotórax Pericarditis Pleuritis Neumonía Disección aórtica Esofágico
Disnea Obstrucción bronquial
aguda/crónica reagudizada
EAP Atelectasia Neumotórax Neumonía
Diagnóstico diferencial
Hemoptisis Carcinoma
bronquial Tuberculosis Estenosis mitral Bronquitis aguda,
Neumonía
Shock IMA Neumotórax a tensión Hipovolemia Sepsis