Complicaciones quirúrgicasMaría José Camacho FernándezCirugía General
Complicación quirúrgica Es cualquier alteración respecto al curso previsto en la respuesta local y sistémica del paciente quirúrgico.
Secundaria a la enfermedad primariaSecundaria a la intervención quirúrgicaSecundarias a otros factores no relacionados
Complicaciones TransoperatoriasMaría José CamachoCirugía General
Período Transoperatorio Tiempo que transcurre desde que se realiza la inducción anestésica y la primera incisión hasta que se coloca el último punto de sutura.
Complicaciones Transoperatorias
• Hipertermia Maligna• Broncoaspiración• Cefalea postpunción dural
Relacionadas con la inducción anestésica
• Arritmias• Isquemia e infartos perioperatorios
No relacionadas con la inducción anestésica
Hipertermia Maligna Desorden farmacogenético hipermetabólico complejo del aparato músculo esquelético.
Frecuencia: 1 : 50,000 procedimientos anestésicos.
Más común en hombres. Edad promedio: 18,3 años. (6 meses, 78 años) Raza caucásica y asiática Liberación excesiva de calcio en rectículo sarcoplásmico.
Relacionada a: Anestésicos volátiles (halotano, isoflurano,
sevoflurano) Relajantes musculares (succinilcolina).
Hipertermia Maligna Datos clínicos:
Taquicardia Temperatura elevada
Rigidez del músculo masetero
Rigidez generalizada
Arritmias• Rabdomiólisis y
aumento de potasio
CID
Hipertermia Maligna Tratamiento: 1. Suspender el agente anestésico de manera inmediata y despertar
al paciente. O bien, continuar el procedimiento con propofol, opiáceos y relajantes musculares no despolarizantes.
2. Hiperventilar al paciente con FiO2 al 100%.3. Dantroleno 2.5 mg/kg de peso IV y luego continuar con bolos de 1
mg/kg hasta que síntomas y signos remitan.4. Iniciar hipotermia activa hasta lograr temperatura de 37°C.5. Medición de PA y muestra de sangre arterial.6. Mantener diuresis de 1 ml/kg/h.7. Manejo de hiperpotasemia (gluconato de calcio, bicarbonato,
glucosa-insulina).8. Traslado de paciente a UCI.
Hipertermia Maligna Prevención:
• Antecedentes familiares de hipertermia maligna.
• Prueba de contractura (bioensayo de músculo in vitro).
• Rabdomiólisis inexplicable.• Leve a moderada rigidez del músculo
masetero después de administración de succinilcolina.
• Elevación crónica de la CCK.• Rabdomiólisis inducida por calor o
ejercicio.
Identificación de individuos de riesgo.
Broncoaspiración Paso de contenido gástrico a vía aérea superior e inferior. Mecanismo: depresión de los reflejos protectores de la vía aérea + disminución del nivel de conciencia.
2.3 / 10,000 casos relacionados con anestesia. Factores de riesgo: Edad avanzada, politrauma, procedimiento obstétrico.
Broncoaspiración
Prevención:1. Realización de una buena HC para identificación de posibles
situaciones que pongan al paciente en riesgo de broncoaspirar.2. El período de ayuno corresponde hasta 8 horas antes de la cirugía.3. Se puede ingerir líquidos claros hasta 2 horas antes de la cirugía.4. Utilización de fármacos antiácidos, antieméticos y anticolinérgicos.
Síndrome de Cefalea Postpunción Dural (SCPD) Complicación más frecuente de bloqueos neuroaxiales.
Incidencia ha ido disminuyendo por uso de agujas más finas y con puntas no cortantes.
Población obstétrica es la más afectada. Aparece tras punción de duramadre: Pérdida de LCR Disminución de presión de intracranealCefalea bilateral que se desarrolla en los 7 días
posteriores a una punción lumbar y desaparece a los 14 días, empeora en los primeros 15 minutos, luego de la
bipedestación y mejora o desaparece 30 minutos después en posición supina.
Síndrome de Cefalea Postpunción Dural (SCPD)
Dolor de inicio 24 – 48 horas posterior a PL.
Sordo, pulsátil, en región occipital o generalizado con irradiación a cuello y hombros con posible rigidez nucal.Dolor aumenta con el movimiento y maniobras de valsalva.
Lumbalgia, vómitos, nauseas, vértigo y tinitus.
Diagnóstico: Clínico: cefalea fronto-occipital + componente postural + no fiebre + no focalidad neurológica + antecedente de PL o anestesia neuroaxial.
Síndrome de Cefalea Postpunción Dural (SCPD) Tratamiento:
Notificar al servicio de anestesiología.• Paracetamol 1 gr c8hrs/VO• Codeína 1 comprimido c8hrs/VO• Cafeína 300 – 500 mg VO. Repetir dosis en 6hrs si no cede
el dolor. Dar máximo dos dosis al día. No dar en la noche.
1er día: reposo en decúbito supino + analgésicos menores:
2do día: Repetir paso 2 + sedestación si hay mejoría.
• Iniciar bipedestación y dar alta en 3 días bajo medicación médica.
• No hay mejora: valoración por anestesiólogo y procedimientos especiales.
3er día: 80% mejoría a las 72 hrs.
Arritmias perioperatorias Alteración del ritmo cardíaco. Etiología primaria o causas reversibles. Mayoría son de causa benigna y no tienen consecuencias hemodinámicas.
Son irreversibles si son causadas por el acto perioperatorio: Anestesia Uso de fármacos arritmogénicos Hipotermia Catéter de arteria pulmonar Drenaje torácico Recordar: Todo antiarrítmico tiene potencial de crear arritmias.
Arritmias perioperatoriasFactores relacionados con
el paciente• Cardiopatía preexistente.• IAM previo.• Isquemia.• Cardiopatía dilatada.
• Enfermedad SNC.• HSA.
• Edad.• FA postoperatoria en cirugía torácica.
Factores relacionados con la anestesia
• Intubación y extubación traqueal.
• Agentes anestésicos.• Prolongan el iQT: isoflurano, sevoflurano.
• Tono simpático: opioides.
• Plano anestésico insuficiente.• Liberación de catecolaminas.
• Bradiarritmias.• Betabloqueantes, antagonistas de canales de Ca.
• Anestesia regional.• Desequilibrio hidroelectrolítico y gases arteriales.
Factores relacionados con la cirugía
• Cirugía no cardíaca.• Estimulación vagal puede producir bradicardia, bloqueos AV o asistolia.
Arritmias perioperatorias Bradicardia con pulso: <50
lpmVía aérea permeable, oxigenación y ventilación, monitorización
cardíaca, oximetría, observación de PA.
¿Signos de shock? ¿Clínica isquémica? ¿IAM? ¿IC aguda?
SÍ NO
1. Atropina2. Infusión de
dopamina3. Infusión de
adrenalina4. Marcapasos
Observación
Arritmias perioperatorias Taquicardia inestable:>150
lpm¿Signos de shock? ¿Clínica isquémica? ¿IAM? ¿IC aguda?
SÍ NO¿QRS ancho >0,12 seg?
Cardioversión SÍ
NO
1. Maniobras vagales
2. Adenosina3. Betabloquean
tes
1. Adenosina2. Antiarrítmicos
Infarto perioperatorio Fallo de bomba intraoperatorio. Más frecuente en cirugía de revascularización coronaria.
Alteraciones del segmento ST + falla VI o VD. Tratamiento: 1. Anestesia general adecuada: mejor oxigenación y
menor demanda miocárdica.2. Vasodilatador coronario: nitritos IV.3. Vasoespasmo: nifedipino4. Considerar bypass.
NYHA III/IV Cirugía de emergencia
Cirugía cardíaca abierta previa
Baja FE
Complicaciones postoperatoriasMaría José Camacho FernándezCirugía General
Período postoperatorio Tiempo que transcurre desde la salida del paciente de quirófano, su ingreso en sala de recuperación hasta que el paciente se recupera totalmente.
• 12 – 72 horas post-extubación
Inmediato
• Paciente se recupera de anestesia
Mediato
• Hasta un mes después de la cirugía
Tardío
Clasificación de complicaciones postoperatorias
• Seroma• Hematoma• Infección del sitio quirúrgico• Dehiscencia de herida
Complicaciones de la herida quirúrgica
• Hipotermia• Hipertermia Maligna• Fiebre postoperatoria
Complicaciones de la termorregulación
• Atelectasia• Neumonía
Complicaciones respiratorias
Seroma Complicación postoperatoria más benigna. Colección de grasa, suero y líquido linfático en tejido celular subcutáneo.
Comúnmente hallado en: Mastectomías Cirugías en región axilar e inguinal. Hernias ventrales. (Malla) Presentación: Inflamación localizada y bien circunscrita. Ligero dolor a la presión de dicha área. Drenaje de líquido seroso o serohemático.
Seroma Prevención: 1. Colocación de dren.2. Masajes linfáticos. Manejo: 1. Apertura de puntos de incisión.2. Colocación de gasas húmedas con
solución salina.3. Curación por cierre de segunda
intención.4. Malla: Dejar la incisión cerrada para
no contaminar malla.5. Seroma infectado: Dejar herida abierta
y colocar drenaje.
Hematoma Colección de sangre y coágulos en plano subcutáneo de una incisión reciente o en alguna cavidad (retroesplénico o pélvico).
Riesgo de infección. Factores predisponentes: 1. Deplección de factores de coagulación.2. Coagulopatía.3. Homeostasia inadecuada.
Síndrome Mieloproliferati
voInsuficiencia
hepática IRC Sepsis
Medicación• AVK• Antiagregantes• Anticoagulantes
Hematoma Se manifiesta como una inflamación expansiva o dolor en el sitio de incisión.
Cuello compromiso de vía aérea. Retroperitoneo íleo paralítico, anemia, coagulopatía de consumo.
Extremidades y abdomen síndrome compartimental. Coloración púrpuro-azulada.
Hematoma Evaluación de factores de riesgo: Alto riesgo de Hemorragia: Descontinuar medicación AVK 4 – 5 días antes de la cirugía. (INR <1.5) HNF 4 horas antes de la cirugía. HBPM 16 – 24 horas antes de la cirugía. Antiagregantes 6 – 7 días antes de la cirugía.
Cirugía de emergencia + AVK iniciar transfusión de plasma fresco congelado.
Colocación de dren en todos los casos.
Hematoma Tratamiento: Pequeño reabsorción. Evaluación de factores de riesgo y condiciones preexistentes.
Vigilancia de parámetros de coagulación (TP, TPT, tiempo de hemorragia, plaquetas, INR).
Retroperitoneo tratamiento expectante y resolución de causa.
Cuello drenaje intraoperatorio si hay compromiso de vía aérea.
Dehiscencia de sutura Separación postoperatoria de las capas músculoaponeurótica.
Mucho riesgo: Re-intervención quirúrgica. Posibilidad que se repita la dehiscencia. Infección de la herida quirúrgica. Desarrollo de hernias ventrales. 1 – 3% de pacientes sometidos a cirugía abdominal.
Se presenta desde los 7 – 10 días postoperatorios.
Dehiscencia de sutura
• Puntos muy cercanos a los márgenes.
• Puntos muy separados.• Suturas muy tensas.• Puntos continuos vs puntos
discontinuos.
Error de técnica quirúrgica
Aumento de presión intraabdominal
Infección en planos profundos
Dehiscencia de sutura Presentación: Drenaje súbito de un gran volumen de líquido
serohemático. Evisceración. Sensación de ruptura.
Dehiscencia de sutura Prevención: Cautelosa atención a técnica quirúrgica mientras se
cierra la fascia. Separación adecuada de puntos. Relajación del paciente durante la cirugía. Lograr una sutura libre de tensión. Tratamiento: Pequeña y después de 10 días: Gasas + SS + Faja
abdominal. Evisceración: Cubrir con toallas con SS y preparar para
cirugía. Fascia fuerte e intacta: cierre primario. Fascia infectada o necrótica: debridamiento + puntos de
retención + colocación de malla.
Hipotermia postoperatoria Una caída de 2 °C o un aumento de 3 °C representan una emergencia médica que requiere intervención.
Resucitación con fluidos
IV Transfusione
sIrrigación
intracavitaria
Cirugías prolongadas
Procedimientos anestésicos• Epidural
Hipotermia postoperatoria
Respuesta simpática periférica
Adrenalina Vasoconstricción PA
ShockMala
perfusión de tejidos
Cardiovascular
Isquemia postoperatori
a
Taquiarritmia ventricular
A una temperatura <35°C:
Hipotermia postoperatoria
Incremento de
sangradoDeterioro de
función plaquetaria
Actividad de factores
de coagulación
Disminuye cicatrizació
nDeterioro de función de macrófagos
A una temperatura <35°C:
Hipotermia postoperatoria Tratamiento y prevención: Monitorizar temperatura corporal. Aumento de la temperatura ambiental mientras se
prepara la piel para cirugía. Uso de fluidos tibios. Uso de gases humidificados y tibios durante
anestesia. Lavado peritoneal con fluidos tibios. Colocación de mantas inmediatamente después de
cirugía. Uso de dispositivos que provean de aire tibio al
paciente en postoperatorio.
Fiebre postoperatoria Aumento en la temperatura basal >38°C en dos tomas separadas por 6 horas, excluyendo el día de la cirugía.
Fiebre = Reacción inflamatoria.
Producción de citoquinas.
Ocurre en 2/3 de todos los pacientes.
1/3 causa infecciosa.
Fiebre postoperatoriaTraumatism
os quirúrgicos
Liberación de
citoquinas
IL-1, IL-6, TNF-, INF-
Endotelio hipotalámic
o
Liberación de
prostaglandinas
¡FIEBRE!
Fiebre postoperatoriaFiebre postoperatoria precoz• 1 – 2 díaFiebre postoperatoria temprana• 3 – 5 díaFiebre postoperatoria tardía• 5 – 8 díaFiebre postoperatoria subaguda• 1 – 4 semanaFiebre postoperatoria diferida• >1mes
Aguda
Fiebre postoperatoria
• Atelectasia• Neumonía
Wind
• UTI
Water
• TVP• Tromboflebitis
Walk
• ISQ
Wound
• Infección del tracto GI baja
Waste
• Medicamentos
Wonder drugs
Atelectasia Colapso pulmonar ocurrido a las 24 – 48 horas post cirugía.
Cirugía abdominal. Anestesia. Complicación: infección por acúmulo de secreciones. Factores de riesgo: tabaquismo, EPOC, obesidad. Presentación: febrícula, malestar general, MV, timpanismo.
Tratamiento y prevención: 1. Fumadores: dejar hábito 1 semana antes de la cirugía. 2. Optimizar tratamiento en pacientes con asma. 3. Ejercicios respiratorios: espirometría, tos, cambios de posición, deambulación.
Neumonía postoperatoria Infección del parénquima pulmonar que ocurre después del 5to día postquirúrgico, sin evidencia de infección antes del acto quirúrgico.
Factores de riesgo:
Inmunodepresión
Estado nutricional
Enfermedades concomitantes
SNG, tubo endotraqueal
Edad avanzada Uremia
Neumonía postoperatoria Etiología:
Presentación y diagnóstico: Fiebre alta Leucocitosis Confusión mental Tos Secreción bronquial Rx con infiltrados Cultivo positivo
Neumonía adquirida en el hospital temprana – ATB previa• S. pneumoniae• H. Influenzae• Enterobacterias
Neumonía adquirida en el hospital temprana o tardía + ATB previa• P. aeruginosa• A. Baumanii• MRSA
Neumonía postoperatoria Tratamiento: 1. Limpieza oral con clorhexidina. 2. Cuidados apropiados de tubo endotraqueal y SNG.
3. Aspiración de secreciones. 4. ATB empírica.
IVU Se presentan a partir del 3ero – 4to dia postoperatorio.
Infección nosocomial más frecuente. Altamente relacionada a sonda vesical. 1 – 5% con sondas. >90% si sonda lleva más de 48 horas. Fiebre muy elevada >39°C Etiología: E. coli, P. aeruginosa, P. mirabilis. Diagnóstico: urocultivo. Prevención: Técnica aséptica de colocación de sonda.
Tratamiento: ATB (ciprofloxacino) y retiro de sonda.
Tromboflebitis Infamación de una vena tras cirugía, generalmente posterior al 3er – 4to día post operatorio.
Cirugías ortopédicas (cadera y rodilla). Trauma de pelvis o fémur. Cirugía ginecológica. Síntomas: Enrojecimiento. Edema. Dolor. Aparición de venas varicosas. Diagnóstico: ecografía doppler. Tratamiento: profilaxis.
Trombosis venosa profunda ETE: TVP + TEP. TEP: primera causa de muerte prevenible en el mundo. Generalmente asintomática. Primera manifestación: TEP. Signo de Homans: dolor a la dorsiflexión del pie. Diagnóstico: Ecografía doppler. TEP: Dimero D + Tomografía helicoidal. Tratamiento: profilaxis. 1. Deambulación precoz. 2. Trendelemburg. 3. Medias antiembólicas. 4. Heparina no fraccionada 5000 UI c/8hrs 5. Enoxaparina 20 o 40 mg SC.
Diarrea asociada a antibióticos Fiebre postoperatoria subaguda (1 – 4 semanas). Etiología: C. difficile. Fiebre, diarrea, leucocitosis posterior a tratamiento antibiótico.
Cefalosporinas de segunda, tercera, clindamicina y quinolonas.
Tratamiento: Metronidazol 250 – 500 mg VO c/8hrs por 10
días. Vancomicina 125 mg VO c/6hrs por 10 días.
Absceso intraabdominal Se presenta del 10mo – 15 día postoperatorio. Frecuente: subfrénico, pélvico, subhepático. Procedimeinto diagnóstico: TAC abdominal. Terapéutica: Drenaje percutáneo guiado radiológicamente.
• Atelectasia• Reacciones inmuno-
mediadas• Medicamentos• Transfusiones
• Hipotermia• Hematoma
1er – 2do día
• Tromboflebitis• TVP• TEP• ITU• Sepsis de catéter• Seroma
3er – 4to día
• ISQ• Neumonía• Dehiscencia de sutura
5to – 8vo día
• Absceso intraabdominal
• Diarrea asociada a antibióticos
1 – 4 semanas
• Reacciones transfusionales
• Enfermedades infecciosas• VHB• VHC• CMV• VIH
Diferida