COMPLICACIONES URGENTES DE LA
CIRROSIS
Dra. Elena G. AbadíaUnidad Digestivo
1) HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VARICES ESOFÁGICAS
2) ASCITIS +/- PBE3) ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA4) SÍNDROME HEPATORRENAL
VARICES ESOFAGOGÁSTRICAS
URGENCIA MÁS GRAVE
Varices Esofágicas
• Sospecha clínica
Tratamiento:• Vía aérea• Estabilización hemodinámica• SOMATOSTATINA: bolo 250 gr + 3-6mg/12h/500c.c. S. salino i.v.
ASCITIS• Líquido libre: exploración física + ECO (50cc)
Diagnóstico: Paracentesis diagnóstica +/- evacuadora (clínica respiratoria)
• Punto de Paracentesis
LA CAUSA MÁS FRECUENTE ES LA CIRROSIS (>80%)
Ascitis
• hepatopatía crónica• hepatitis virales• hepatitis alcohólica• I. Hepática fulminante• metástasis• tumores primarioshepáticos
• oclusión vascular (Budd-Chiari, Enfermedad veno-oclusiva)• cardiopatías• Hipoalbuminemias• enfermedades del peritoneo• enfermedades del intestino• enfermedades del páncreas• enfermedades ginecológicas• otras: ascitis quilosa, biliar, nefrogénica..
ENFERMEDADES DEL HÍGADO
OTRAS ENFERMEDADES
Ascitis
PARACENTESIS DIAGNÓSTICA:
- Cirrótico que ingresa en hospital- Sg de infección: abdominal o sistémica- Descompensación: Encefalopatía Hepática,
Deterioro función renal, Hemorragia Digestiva Alta
- Pre-profilaxis antibiótica
TODO PRIMER EPISODIO DE ASCITIS
¿Qué Analizo?
• Líquido ascítico (PBE):– Albúmina Lq. ascítico– Proteínas totales (<10gr/ml) – Recuento celular: PMN>500/mm3
(Neutrófilos>250/mm3)
Ascitis
Gradiente de Albúmina:Alb suero – Alb L.Ascítico
1.1 gr/dl HTP< 1.1 gr/dl no HTP
CULTIVO
Ascitis
Tratamiento:1) Médico:
– ESPIRONOLACTONA (ALDACTONE): 100mg/24h (max. 400mg)
– FUROSEMIDA (SEGURIL): 40mg/24 (max. 160mg)
2) Paracentesis evacuadoras:- < 5l: + Soluciones coloides- > 5l: + Albúmina (8gr/l evacuado)
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA
• Infección del Líquido Ascítico sin foco infeccioso intraabdominal (Gram -)
• OJO! También sale en: ICC, Sd Nefrótico, Carcinomatosis peritoneal…
Clínica:- Fiebre + Dolor abdominal- E. Hepática, I. Renal- Asintomática
PBE• Líquido Ascítico:
– >250 neutrófilos /mm3(Si > 10.000 GR, restar 1 neutrófilo por cada 250
GR)- Cultivo positivo: enterobc, strepto no
enterococoObtener siempre Hemocultivos a la vezP.B. 2ª (foco intraabadominal):
- >250 neutros/mm3 ó Pr >10 g/l ó glucosa <50mg/dl ó LDH (L.A.)>LDH (s)
- flora polimicrobiana
- no mejoría en 48h
PBETratamiento- CEFOTAXIMA 2gr/12h i.v. - AMOXICILINA-CLAVULÁNICO 875/125mg/6-8h i.v.- OFLOXACINO 400 mg/12h v.o.
+ ALBÚMINA 1,5gr/kg en 6h el primer día
Profilaxis- HDA (NORFLOXACINO 400mg/12h x 7 días v.o./SNG)
- PBE previa (NORFLOXACINO 400mg/12h v.o. indefinido)
- pr en L. Ascítico (ingresados, I.Hepática avanzada, Lista Tx hepático) (NORFLOXACINO 400mg/24h )
Runyon BA. Hepatology 2004, 39:841-56
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
• Falta de depuración de sustancias nitrogenadas que llegan al cerebro
Fc desencadenantes- Estreñimiento- Fármacos: Diuréticos, BZD, antihistamínicos- I. Renal, deshidratación- HDA- Infecciones: urinarias, pulmonares…- CHC
E.H.Diagnóstico
– Exploración física: flapping, fetor hepático
– Amonio arterial (!!)– EEG: enlentecimiento generalizado,
ondas trifásicasDiagnóstico Diferencial- Traumatismo craneal- Toxicidad farmacológica
Grados
I: confusión leve, bradipsiquia, euforia, alteración ritmo sueño
II: letargia, desorientación, alteración personalidad
III: estupor, transtorno del lenguaje, desorientación..
IV: coma
E.H.
E.H.
Tratamiento1) Dieta pobre en proteínas (0.5g/kg/día 24-48h)2) LACTULOSA (DUPHALAC): 60-80 gr v.o. cada 6-
8h Enemas 200mg/8-12h (Sonda Rectal)3) AB no absorbibles: NEOMICINA ó
PARAMOMICINA (HUMATÍN 4-6 gr/24 h en 2-4 tomas: ½ frasco cada 4-6 h)
4) Aminoácidos ramificados (actualmente en desuso)
5) FLUMAZENIL (ANEXATE)6) Transplante Hepático
FIEBRE EN EL CIRRÓTICO
(Búsqueda de foco como en cualquier paciente sin fiebre)
1. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA2. INFECCIÓN URINARIA3. NEUMONÍA4. FIEBRE TUMORAL5. FEBRÍCULA (E.H.)
HEPATITIS ALCOHÓLICA AGUDA
H.A.A.Tras temporada de mayor ingesta etílica
Características- Anorexia, astenia, pérdida de peso- Ictericia, fiebre- Hepatomegalia dolorosa- Malnutrición, ascitis y encefalopatía
Diagnóstico- Clínica + Blr + I. Hepática (albúmina + TP)
H.A.A.Mal Pronóstico- Encefalopatía hepática- Blr > 12mg/dl- TP < 50%- Ascitis + I. Renal
- Criterios de Ingreso- Encefalopatía Hepática- TP<50%
H.A.A.
Tratamiento- Dieta oral (sosa): renutrición +/- suplementos- vitamina K (KONAKION): 10 mg/semana i.m. (si
TP<50%)- Vitamina B (B1,B6,B12): 1c/24h (OJO! Si pauto
Suero glucosado: Sd Wernicke)- Acido Fólico: 15 mg/24h- Sueros para mantener diuresis (Blr), con cuidado:
HipoNatremia dilucional, ascitis masiva, - CLOMETIAZOL (abstinencia alcohólica)- TRANSPLANTE HEPÁTICO
AMERICAN FAMILY PHISICIAN(www.aafp.org)AFP 2006 Sep 1; 74 (5): 756-776“Cirrhosis and Chronic Liver Failure:
Diagnosis & Treatment. Complications & Treatment”