COMPONENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Prof. Dr. med.Graciela RojasProfesora TitularHospital Clínico
UNIVERSIDAD de CHILE
Problemas en el tratamiento
La depresión es una enfermedad compleja y también lo es su
tratamiento
El tratamiento de la depresión incluye….
• Psicoeducación
• Psicoterapia
• Psicofármacos
• Trabajo en equipo y en red
¿Cómo se pueden combinar estos componentes?
EN PROGRAMAS COLABORATIVOS ESCALONADOS con MULTICOMPONENTES
Psicoeducación: ¿para qué sirve?
• Entrega información sobre la enfermedad y su tratamiento
• Empodera a los pacientes
• Restablece redes sociales
• Fomenta la actividad física
• Entrega herramientas para enfrentar problemas
• Puede ser individual o grupal
Psicoterapia
• Puede ser individual o grupal
• Psicoterapia cognitiva
• Psicoterapia interpersonal
Farmacoterapia
• Debe ser estructurada con algoritmos de decisiones
• Debe ser monitorizada
• Debe haber congruencia entre las decisiones clínicas y administrativas
Objetivos de la Farmacoterapia
• Aliviar los síntomas
• Mejorar la depresión
• Evitar las recaídas
Antidepresivos
• Inhibidores de la Recaptación de Serotonina
(IRSS):Fluoxetina y Sertralina.
• Cíclicos:Amitriptilina e Imipramina.
• Dual:Venlafaxina.
Recomendaciones para elegir antidepresivo
• Si predomine la angustia y el insomnio, se puede elegir un antidepresivo con efecto sedante como la Amitriptilina o se elige FLX y se agrega BZ.
• Si predomina enlentecimiento e inhibición, se elige un antidepresivo con efecto activante como la Fluoxetina o Imipramina.
• Considerar antecedentes anteriores de respuesta.
• Si hay información de respuesta anterior negativa al uso de un antidepresivo en dosis terapéuticas y por el tiempo adecuado, se debe utilizar un antidepresivo distinto.
Recomendaciones para elegir antidepresivo
• Si hay antecedentes de enfermedad cardiaca severa o hipertrofia prostática, se debe elegir Fluoxetina.
Recomendaciones para elegir antidepresivo
• En personas de edad avanzada es preferible utilizar Fluoxetina
Recomendaciones para elegir antidepresivo
• Si hay antecedentes de enfermedad cardiaca severa o hipertrofia prostática, se debe elegir Fluoxetina.
Recomendaciones para elegir antidepresivo
• En caso de obesidad, o tendencia a la obesidad, elegir también Fluoxetina.
Recomendaciones para elegir antidepresivo
• Si no hay contraindicación, se debe considerar la preferencia del paciente. Los prejuicios personales y familiares favorables o adversos a determinados fármacos pueden impedir llevar adelante un tratamiento adecuado y dificultar la adherencia.
Recomendaciones para elegir antidepresivo
• Si hay antecedentes de mala respuesta a Fluoxetina y Sertralina,entonces usar Venlafaxina.
Recomendaciones para elegir antidepresivo
Inicio con FLUOXETINA:
• 10 mg (1/2 comprimido) al desayuno durante tres días.
• Después aumentar a 20 mg
(1 comprimido) y mantener así hasta el primer control a las dos semanas.
Esquema del tratamiento farmacológico
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Inicio con Venlafaxina
• 37,5 mg (un comprimido) al desayuno durante 37,5 mg (un comprimido) al desayuno durante tres días. tres días.
• Si lo tolera bien, aumentar a 75 mg (un Si lo tolera bien, aumentar a 75 mg (un comprimido) al desayuno. comprimido) al desayuno.
Esquema del tratamiento farmacológico
• Aunque algunas personas pueden responder antes y bien, en este control no se debe esperar todavía una respuesta antidepresiva completa.
• Si la dosis terapéutica mínima diaria (20 mg de Fluoxetina y 75 mg de Amitriptilina o Imipramina o Venlafaxina) pudo instaurarse sin problemas y no hay ningún cambio favorable, aumente nuevamente las dosis en forma progresiva igual que al inicio, hasta llegar a 40 mg/día de Fluoxetina , a 100 o 125 mg/día de Amitriptilina o Imipramina o a 150 de Venlafaxina en los próximos 15 días. Piense también en la posibilidad de apoyo psicosocial .
Primer control (en 2 semanas)
• Si hay una buena o aceptable tolerancia, con mejoría importante de los síntomas, se mantendrá el tratamiento por seis meses, realizando controles intermedios.
• Si la tolerancia es aceptable, pero no se produce mejoría en el segundo control, entonces:
• Preguntar por cumplimiento de la indicación.
• Descartar patologías concomitantes y considerar diagnóstico alternativo.
• Proponer incorporación a tratamiento psicosocial .
• Alcanzar progresivamente las dosis máximas para el tratamiento de la depresión en APS (no superar los 60 mg/día de Fluoxetina y 150 mg/día de Amitriptilina o Imipramina o Venlafaxina) y citar para nuevo control en 15 días.
Segundo control (en la semana 4)
• Si hay evidencias de mejoría importante, se continuará con igual tratamiento por seis meses, con controles intermedios realizados por médico u otro profesional del equipo.
• Si la respuesta es escasa o nula con dosis máximas, se considerará el cambio de antidepresivo.
• Para el reemplazo con un nuevo antidepresivo, se procede igual que un tratamiento recién iniciado y se disminuye el anterior (reducción y suspensión en una semana).
Tercer control (en la semana 6)
Alternativas
• Se discontinuó el tratamiento o se mantuvo tratamiento con dosis incompleta.
• Se alcanzaron dosis terapéuticas sin efectos secundarios o con efectos secundarios leves.
• Id. con efectos secundarios moderados.
• Id. con efectos laterales severos o intolerables.
Conducta
• Reiniciar tratamiento y aclarar que los efectos adversos van disminuyendo.
• Evaluar mejoría y síntomas para aumentar progresivamente las dosis, reforzar educación.
• Disminuir o mantener dosis por una semana más, y subir después.
• Cambiar el antidepresivo.
Seguimiento
El 70% de Los pacientes
responden al primer fármaco
Farmacoterapia
• 10 a 20 días después de estar tomando dosis
útiles en forma continua
• No existe ningún antidepresivo en el mundo que
actúe antes de dicho plazo
Latencia en inicio de mejoría
El 70% de los pacientes responden El 70% de los pacientes responden
al primer fármacoal primer fármaco
Farmacoterapia
• El objetivo de esta fase es prevenir la recaída. Comienza en el momento de la remisión , se extiende hasta completar un mínimo de seis meses.
• Es parte del tratamiento y se debe realizar aún cuando el paciente se sienta muy bien.
Fase de continuación del tratamiento
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• Primer Episodio 6 meses
• Segundo Episodio 12 meses
• Tercer Episodio De por vida
Duración del Tratamiento
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Antidepresivos IRSS*Fármaco Dosis inicial Dosis de mantención
Sertralina 25 50-200
Paroxetina 10 20-80
Citalopram 10 20-60
Fluoxetina 10 20-80
*Heerlein A.Tr.depresivo mayor.En Silva H(ed):Psicofarmacología clínica
Antidepresivos IRSS
• Cefalea
• Náuseas,vómitos
• A.eyaculación
• Anorexia
• Inquietud psicomotora
• Somnolencia
• Insomnio
• Temblor
• Sudoración
• Alt.pruebas hepáticas
• Conjuntivitis
• Anorgasmia
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Efectos adversos IRSS
• Cefaleas
• Cansancio
• Dolor abdominal
• Vómitos
• Diarrea
• Anorexia
• Sudoración
• Insomnio
• Temblor
• Agitación
• Mareos
• Rinitis
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Síndrome de discontinuación IRSS
• Utilidad en pacientes que no responden a ISRS. Tendría mayor remisión que ISRS.
• Útil en depresión refractaria.
- Stahl SM, Entsuah R, Rudolph RL. Comparative efficacy between venlafaxine and SSRIs: a pooled analysis of patients with depression. Biol Psychiatry 2002;52:1166-74.- Michael Bauer, Puvan Tharmanathan, Hans-Peter Volz, Hans-Juergen Moeller, Nick Freemantle. The effect of venlafaxine compared with other antidepressants and placebo in the treatment of major depression. A meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (2009) 259:172–185.
Venlafaxina
• Dosis:
– Iniciar con 37.5 mg al día (liberación prolongada), o 25–50 mg dividido en 2–3 dosis (liberación inmediata) por una semana.
– Aumentar 75 mg máximo cada 4 días, se recomienda esperar 1-2 semanas.
– Dosis máxima 375 mg/día.
Venlafaxina
• Son mayores a mayor dosis.
• Insomnio• Ansiedad• Nauseas, diarrea, bajo
apetito• Disfunción sexual• Aumento de PA dosis
dependiente• Sudoración• Parestesias
• Perdida de peso a corto plazo
• Sin ganancia de peso importante a largo plazo
• No sedante
• Activante en algunos pacientes
• Riesgo de viraje a hipomanía/manía
• Síndrome de discontinuación
Efectos Adversos
• Interacciones:
– Tramadol aumenta riesgo de convulsiones en usuarios de antidepresivos.
Venlafaxina
• En caso de falla renal o hepática, usar la mitad de las dosis.
• En embarazo categoría C (FDA). Hay mejores alternativas en embarazo y lactancia (Fluoxetina; Sertralina).
Venlafaxina
Seguimiento de los casos
• Monitorización telefónica
• Manejo de casos
• Sistema de rescates
• Asignación de horas con criterio clínico
¿Cómo mejorar la adherencia?
• Evolución de la sintomatología
• Evolución de la funcionalidad
• Evolución de las relaciones sociales
• Evaluación de la calidad de vida
Evaluación de resultados
• Alta clínica : evolución de los síntomas y duración del tratamiento Remisión: hasta 40% en ECC a las 8 semanas
• Alta administrativa
Criterios de alta
Derivación al nivel especializado
• Evaluación del juicio de realidad
• Antecedentes previos
Evaluación de una depresión psicótica
• Evaluación de la respuesta a tratamiento antidepresivo
• Antecedentes previos
Evaluación de bipolaridad
• Ideación suicida franca
• Ideación suicida latente
• Antecedentes previos
Evaluación del riesgo de suicidio
Depresión Refractaria o Resistente