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Rev. Col. Anest. 4: 169-1976
COMPUCACIONES
DE LA INTUBACION
ENDOTRAQUEAL
Trabajo sumlllllstrado por el Dr. Juan Marin.
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COMPLICACIONES INMEDIATAS
1 PERIODO:
A) TraumátiCas o MecálÚcas:
a. Luxo-fracturas cervicales: Las maniobras de movilización de la cabeza pueden producir lesiones seria.g o luxaciones y fracturaJ.3 de la columna cervical con compresiónespinal o sección especialmente cuando el tomo muscular ha, sido .abolido con relajantes y mas posIble en pacientes con patología anterior como osteoporo.gis, tumores óseos o enfermedades del tejido conectivo.
b . Daño .dental: Según Hoydo, se prodUJO un daño dental en 37 pacientes entre 5.387 intubaciones {!on una incidencia máxima entre los 30-40 años. Esta cifra desciende a medida que aumenta la experiencia del anestesiólogo. La aspiración de un diente puede necesitar to-racotomía o broncotomía.
c . Hemorragia retrobulbar: Scoff y Brechwer reportaron un caso de hemorragia retrobulbar extensa, secundaria a intubación nasotraqueal en un paciente con tumor maxilar.
d . Fo-sa piriforme: La perforación de la fosa piriforme en la intubación nasotraqueal a ciegas pued'e causar enfi.gema subcutánea o mediastínico-. El esófago también puede :ser perforado.
e. Los tubos traqueales pueden ser t~agados, lo cual obliga a cirugla mayor, ocurrencia desagradable en niños pequeños.
B) Refleja~,:
La estimulación laringotraqueal produce tres clases de reflejos:
a . Laringovagal: Espasmo de glotis .
Broncoespasmo.
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Apnea.
Bradicardia.
Arritmias cardíacas.
Hipotens-ión arterial.
La sola presencia del tubo endotraqueal es responsable de broncoespasmo en pacientes asmáticos no anestes·iados. El laringoespasmo se produce por intubación laringotraqueal tanto en animales como en humanos. La bradicard ia, las arritmias, y la hipotensión ,son más raras que las respuestas por estimulación simpática.
b. Laringosimpático: Taquicardia.
Taquiarritmia.
Hipertensión.
Aumento de noradrenalina circulante.
La atropina previene la bradicardia y la fentolamina previene la hipertensión.
c . Laringoespinal:
Tos, vómito, Bueking.
:od~s .estos reflejos se precipitan mas raI.>ldamente por hipoxemia, hip.e~capma, o planos anestésicol:;; superfICIales. Por tanto, se pueden prevenir con planos anestésicos profundos an'estesia tópica o bloqueo del nervi~ laríngeo superio-r. La hiperoxemia con normoc~pnia o hipocapnia dan alguna protecclOnen planos .Jigeros de anestesia. Noble y Derrick notaron que el 60 % de las arritmias encontradas en StlJ.3 estudios ocurrieron antes de la alaringoscopia o la intubación.
II PERIODO:
A) Traumáticas o Mecánicas:
Las injurias de colu!llila son posibles por cambios de posición. Más importante en este período es la posi
bilidad de obstru~ción respiratoria debida a:
a . Co.]apso del tubo por el cirujano, el -asistente o por cambios de posidón. Colapso de tubos viejos.
b. Sobreinflación de.] neumotaponador produciendo estrechamiento sobre el orificio traqueal del tubo.
c . Adosami~mto del bisel del tubo sobre ,la pared traqueal.
d . Drenaje excesivo de secreciones, lubricante o sangre.
e . Ruptura del neumotaponador y caída del mismo en el árbol bronquial o seguida de fata:l sangrado traqueal.
f. Extubación accidental.
g. Ruptura traqueal: La parte posterior de .la tráquea membranosa e3 muy friable y susceptible de ruptura en la edad madura. La ruptura y perforación de la tráquea puede ocurrir cuando los pacientes intubados se movilizan bruscamente.
Cuando el accidente ocurre hay hemorragia e hipovenUlalCión asociada con enfisema y/ o neumotórax; obviamente el paciente no debe ser extubado hasta después de reparar la tráquea.
B) Y C) Reflejas y Farmaooquímicas:
Iguales que en Período 1.
III PERIODO
A) Traumática-s o Mecánrcas:
a. Extubación difícil o imposi:ble por neumotaponador inflado (compresión del conector del neumotaponador, banda en la pared interna del mismo que hernia una porción de aire atrapado). Puede ,ser sacado por punción a través de la membrana cricotiroidea.
b . Neumotaponador atrapado por ser excesivamente grande y se enreda con las cuerdas vocales.
c. Adhesión del tubo a la pared traqueal debido a la ausencia de lubricante.
d. Obstrucción respiratoria debida a olvido del tapón faríngeo, separación del neumo y caída del mismo dentro de la 'tráquea, flacidez de la laringe (es la causa más frecuente de obstrucción respiratoria en el recién nacido).
e. Enfermedades congénitas, o s·ecundarias que producen alteraciones óseas o de la tráquea misma tales como la traqueomalacia, en la cual se puede obseTvar obstrucción respiratoria solamente al extubar.
En un paciente de 14 años con enfermedad de Pott cervical, la obstrucción se manifestaba con la extracción del tubo a 4.5 cms. de ,la carina y se corregía el problema si éste se colocaba a 1 o 2 cms. de la misma. En estos cases la extubación debe lEer lenta y cuidadosa y es mejor no usar neuma. Una situación s'eme'jante se pres€nta en la enfermedad de Morqui con ma¡}fo·rmación de cartílagos traqueales. Estos pacientes no deben ser intubados antes de una puena investigación radiológica de la tráquea para excluir malformaciones.
f. En casos de intubación prolongada es obligatoria la laringoscopia durante la extubación.
B) Reflejos Neurogénicos.
Son esencialmente idénticos a los del primer período. El laringoespasmo después de la intubación puede ceder al retirar la sonda nasogástrica. Las arritmias cardíacas pueden ser tan frecuentes en este período como durante la intubación.
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C) Complicaciones Fa.rmaoológiC88.
Algunos anestés:cos locales lo mismo que los lubricantes tienden a causar edema glotico por alergia.
COMPLICACIONES TARDIAS SECUELAS DE LA INTUBACION
ENDOTRAQUEAL
8egún criterio clínico-patológ;co :
1. Dolor de garganta. Es la secuela más benigna de la intubación endotraqueal. Se han reportado estadísticas de incidencia que van desde 6% hasta 60 %. Desaparece entre las siguiente3 48 a 72 horas después sin terapia específica. La humidificación beneficia a los pacientes del dolor post-intubación; la cinchocaina gell en el tubo disminuye la inc;dencia.
2. Afonía. E3 generalmente intermitente y acompañada de dolor de garganta. No hay lesión macroscópica; puede persistir por años por pOSible alteración en articulaciones laríngeas, o disminución en el tono de 1~3 cuerdas vocales.
3 . Paresías del hipogloso y del }ingual. Son debidas a la ·presión de la hoja del Iaringoswpio sobre la zona lingual posterior.
4 . Laringitis trawnát:ea. (Disfonía o afonía) . Según Kanis, en el 50 % de 10'3 pacientes intubados se aprecia macroscópicamente edema de la epiglotis con congestión o hemorragia submucosa. Desaparece sin tratamiento en 2 o 3 semanas.
5 . Infecciones: Es sabido que la intubación naso traqueal puede ser seguida. de sinusitis, aunque ahora con el uso de los antibióticos y lae3terilización de tubos traqueales es rara esta complicación. La infección puede ocurrir cuando hay un terreno adecuado para su desarrollo. Se han reportado casos de abscesos retrofaríngeos después de intubación difícil
en pacientes de cuello corto. Las infecciones de la vía aérea son menos · frecuentes después de intubación prolongada que en tra · queÜ'3,tomía.
Gros y Gros r·eportaron una condritis del cartílago cricoides con formación de Rbsceso en un pac:ente que había permanecido intubado por 34 días.
6 . Edema glót:co. El edema postextubación e3 más frecuente en los niños y se acompaña de obstrucción respiratoria. Su localización más frecuente es:
Supraglótico: Se encuentra pérdida areolar de tejido conectivo en la laringe, en la superficie anterior de la epiglotis y en el repliegue aritenoepiglótico. Estas área3 son prontas a desarrollar edema. La epiglotis puede estar caída hacia atrás bloqueando la abertura glótica durante la inspiración, lo cual neva a obstrucción severa.
Retroariteuoideo: Mientras 'el te · jido conectivo es denso,en las cuerdas vocales se pierde debaj ::J de éstas y detrás de los ca'rtílagos aritenoideos . Un edema s ignifi cante detrás de e3.tos cartílagos puede determinar límite de su movimiento y limitar la abducción de las cuerdas en ,la inspiración, lo cual lleva a obstrucclón respi· ratoria.
Subglót:c{): Es el más grave de los edemas gllóticas y el más susceptible de ser causa de reintubación urgente o traqueostomía, -especialmente en niños . La luz de la laringe en el recién nacido no es mayor de 14 mm. Un edema de 1 mm. en el perímetro interno subglótico e3 suficiente pa;ra reducir el área mencionada en 5 mm. (35.7 % del normal) .
El cartílago cricoides rodea completamente la región subglótica, lo que impide la expansión exter
na de las superficies alteradas, las cuales sólo pueden ,crecer hacia la luz, dando lugar a , una peligrosa obstrucción. Además, la región subglótica posee un epitelio respiretorio frágil con pérdida de tejido conectivo ISubmucoso, el cual, fácilmente es traumatizado y edematizado. Si el edema glótico persiste máJ.; de 24 horas, generalmente está asociado con lesiones más serias.
7 . Ulceras laríngeas. Des'pués de 6 horas de intubación se 'presenta invariablemente erosión de la mucosa; hay reacción inflamatoria más pequeñas hemorregias; p0.:;teriormente s'e produce una degeneración epitelial con ulceraciones cubiertas por pseudomembranas de fibrina y tejido epitelial necrótico. Las pseudomembranas se desprenden posteriormente por edema.
Donelly en 99 necropsias encontró que después de 48 horas hay una infección pericondral vocal por bacterias de la lámina crico,idea y de3lpués de 96 horas se aprecian todos los casos anteriores hasta las ulceraciones.
Holding, usando azul de metileno encontró que el daño máximo ecurre en el proceso vocal aritenoideo, en los platos cricoideos y en la pared antedor de la tráquea. El área del neumo siempre se afectó en algún grado.
La necrosis mucosa puede fácilmente alcanzar el cartílago adyacente.
Las úlceras s'e encuentran más fácilmente en el plano horizontal del cartílago cricoide3. La reepitalización comienza a las 48 horas después de la extubación y termina 100 horas después.
La dexametasona disminuye la intensidad de la inflamación y acelera el proceso de recuperación.
Debaen, dice que el borde libre posterior de las cuerdas vocales es el sitio más frecuente de localización de úlceras laríngeas, aunque también se afectan laJ3 mitades posteriores de las cuerdas vocales y la comisura posterior de la laringe, Jo mismo que la región subglót.~ca posterior debajo de los procesos vocales aritenoideos.
Lindholm describe úlceras laríngeas en el área aritenoidea en su parte media y en el área ,pootero · lateral de la región cricoidea.
8 . GranulQma laríngeo y pólipos: En 1932 s'e reportó el primer caso de granuloma laríngeo por intubación endotraqueal.
Hay algunos informes sobre expulsión espontánea por la tos y curación de granulomas sin tratamiento, pero usualmente requieren cirugía. Se han reportadO buenos resultados con tratamiento a base de sulfato de zinc.
La localjzación de los granulomas corresponde aproximadamente a los mil.::mos sitios afectados por las úlceras , aunque éstos son unilaterales en la mayoría de 103 casos. Afect~n ,en may.o,r porcentaje a los adultos y más a mujeres.
El granuloma agudú ex:ste pero es raro: Usualmente éstas lesiones se manifiestan después de una ,semana o meses después de la .intubación endotraqueal. Sus síntomas son: do,lor de garganta, d:sfagra y dificultad respirat0ria ; cuando es muy grande 'Puede presentarse obstrucción respiratoria, especialmente si es subglótico (afortunadamente raro).
9 . Sinequia de cuerdas voea:es: La necrosis de los bordes libres de las cuerdas vocales puede ser la condición de soldura de su tercio posterior ; lo mismo puede ocurrir con los procesos arjtenóideos vocales y en ese caso, sólo existe una pequeña apertura anterior y una hendidura retroaritenoidea
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para la vía aérea. Hay afonía y obstrucción res.piratoria. Con diagnóstico temprano la corrección quirúrgica es satisfactoria.
10. Membranas Larjng~traqueales: Pueden ser congénitas o adquiri das por intubación traqueal. Stein y cols. 'Elncontraron tres casos de membranaJ3 laringotraqueales en 42 autopsias de pacientes previamente intubados. Estas pueden ocupar más de 2/ 3 de la apertura glótica.
Esta secuela es particularmente peligrosa si una porción de la membrana queda libre pr~duc:endo obstrucción. Su exti,rpación puede ser difícil porque su epitelio S'El continúa con la mucosa traqueal.
11. Fibrosis laríngea: E3 la más grave de las secuelas postintubación ya que su corrección quirúrgica es limitada. La formac!ón de tejido fibroso conduce a estenosis laríngea con estrechamiento de la iuz subglótica e inmovihzación de las cuerdas vocales por estenosis de 1013 cartílagos cricoaritenoideos produciendo obstrucción respiratoria. Los síntomas sübrevienen entre 45 y 60 díaJS postintubación. Los niños son más susceptibles que los adultos a este ti.po de complicación.
12. Estenosis Traquewl: Dixon reportó un caso entre 342 intubaciones prolongadas; Pearson encontró 7 entre 25, por lo general en el sitio del neumo.
Shelly y cols. en 10 perros produjeron estenosis traqueal en el sitio del neumotaponador, utilizando presiones elevadas.
ETlOLOGIA DE LAS SECUELAS DE LA INTUBACION
Pueden deberse a tres dases de f.actores: Predisponentes, Adyuvantes y Determinantes.
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A) PREDISPONENTES:
Edad
Sexo
Fragilidad de l~_ mucosa traqueal
Caracterís ticas anatómicas.
a . Edad: LOG niños parecen resistir mejorr las intubaciones prolongadas que los adultos : sin embargo, son más aptos parar el edema glótico, mIentras que la esten03is subglótica afecta má'Sespeda:lmente a los recién naddos y a los infantes. La razón de esto es la particularidad anatómica de los neonatos: laringe más alta y más anterior, epiglotis grande y rígida de forma aguda con relación a la apertura glótica, epitelio más frágil y la mayor estrechez en el cricoides. Los adultos parecen e3tar m{>.s inclinados que los niños a hacer reacciones granulomatosas ['., la intubación.
b. Sex~: El dolor de garganta postintubación es más común en mujeres. Los granulomas son también más frecuentes en el sexo f'emenino.
Estas diferencias parecen est8lr relacionadas con la mayor resistencia del sexo masculino en su epitelio laríngeo al trauma y al uso excesivo de tubos traqueales en muj-eres.
c. Fragilidad de la mucosa laring()traqueal: Los hombres tienen mayor eS'pesor en la mucosa que las mujeres.
Farmatt y cols., usando etiología después de la intubación, encontraron que en el niño 'Ell epitel'io respiratorio es más fácil de lesionar por la intubación endotraqueal.
d . Características Anatóm:cas: Las anomalías congénitas o adqu.iridas de la laringe (membranas, bandas, quistes, tumores) son predi sponentes obvios para las secue
las. La,.:! anomalías cervicales o faciales (cuello corto, micrognatia, obe;;idad) pueden hacer particularmente dJícil la laringoscopia y p,redispcller al padente a intubación traumática.
B ) ADYUVANTES:
Circunstancias que afectan la salud.
C:rcunstancias que f·avorece:l el edema.
Obstrucción respiratoria alta.
Estado de hidratación.
Sonda nasogástrica.
Estas,is de !3'ecreciones sépticas.
Cirugía de cuello.
Abuso vocal post-intubación.
a. Circunstanóas que afectan la salud tales como enfermedades crónicas, anemia, hipovitaminosis, hipoproteinemia, tratamiento con esteroide, alcohoHsmo, etc.
b. Circunstand~ que favorecen el edema como infecciones respiratorias altas, 1as cuales en a1gunos casos pueden no ser sospechadas; la hiperhidratación, la falla cardíaca, insuficiencia renal, enfermedades hepáticas, edema angioneurótico, 8Jlergias.
c. Las obstrucciones altas debidas a tumore.>, TBC o abscesos laríngeos.
d. La deshidratación produce dism:nución de la secreción mucos-a, lo que aumenta la susceptibilidad al trauma. Se demostró que el grado de daño de la mucosa -está re· lacionada con el tiempo de exposición a gases anestésicos secos.
La sobrehidratación facilita el desarrollo de 'edema laríngeo deb~do probablemente a hipoprotei- . nemia.
e. Lo.:; tubos gastroduodenales pueden por sí solos causar -edema laríngeo y estenosis . El dolor de garganta es más frecuente cuando además del tubo endotraqueal se usa sonda nasogástrica; además, como la.s sondas pueden producir ulceraciones esofágIcas a nivel del esfinter cricoideo abren así el camino a la infección de las estructuras vecinas laringotraqueales.
f. La ·infección s-e puede extender si la intubación se practica durante infección res·piratoria a:lta. Donally encontró evidencia de infección bacteriana en todas las laringes y tráqueas intubadas más de 48 horas. E3 lógico espeTar serias complicaciones de una úlcera en presencia de secreciones sépticas.
g. En cirugía de cuello se pueden pres-entar mayores complicaciones para la intubación.
h . Farrier reportó úlceras laríngeas relacionadas con abusos vocales en pacientes mayore.:; de 60 años.
C) DETERMINANTES:
Intubación traumática.
Duración de la intubación.
Tracción y frote del tubo.
Presión del neumotaponador.
Material de construcción de les
tubos.
Otros irritantes.
a. La intubación nasotraquea'l a ciegas puede ser particularmente traumática y asociada a complicaciones.
Por parte del operador los factores princip8Jles son inexperiencia, precipitud, poc,a relajación muscular o nivel anestésico superf.icial. Por parte del paciente factores predisponentes o adyuvantes.
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b. Wyle e Ivannovich describieron la vía aérea; lo mismo ocurre granulomas laríngeos despué3 de con la tos, la deglución , et~ . s610 15 a 20 minutos de intubaClOn respectivamente , mientras que Smith reportó dos casos de niños despué3 de 6 semanas de intubación sin complicaciones.
Debain , en pacientes con parálisis del recurrente e intubados encontró gran predominanoia de les iones en la cuerda vocal tónica.
El tiempo máximo permisible y seguro para una intubac 'ón traqueal no es fácil de determinar porqu'e muchas variables e:1tran en juego ; sin embargJ se ha calculado un tiempo tentativo pa · ra adultos entre 8 horas y una semana y para niños entre 48 horas y 3 semanas.
La ventilación artificial parece contribuir a la frecuencia y gravedad de secuelas post-intubación. Si los pacientes con respirado-r estr.. n bien sedados, esto disminuye la'3 complicaciones. La posición de la cabe21a del paciente es de gran importancia : Durante el segundo período debe encontrarse en hiperextensión.
c . Trao::::óll y frote del tubo. E,; t-e factor depende de otros a saber : 4. Presión
Smith y del neumotaponador: Bassdt notaron que el
1. D:ámetro externo del tubo: La incidencia del dolor de garganta aumenta con el diámetro del tubo lo mismo que las secuelas larí~geas y la estenosis traqueal. En 1950 Becher demostró que tubos relativamente pequeños se pued-en usar y mantener gll:Ses sanguíneos normales con respIración espontánea.
volumen mínimo necesario en el balón de un tubo de látex produ· CEl una presión de 18 a 22 mm. de Hg, la cual aumenta con 'la temperatura del cuerpo y atraE factores. Como la presión en el capilar arte·rial es de 25 a 30 mm. de Hg y en el capilar venoso de 9 mm. de Hg. esto significa que se produce estasis capilar con la consiguiente anoxia y edema, particularmente en condiciones de hi
2 . Adapta.ción del tubo: Los tubos de uso corriente no corresponden anatómicament'e a las vías aéreas superiores y ej-ercen tracción en algunas estructuras laringotraqueales. La tráquea no e3 redonda: en sección transversal es imperfectamente circular con un
pertermia, hjpotensión arterial o hiperinsuflación del neuma; presiones dentro · del neuma de 400 mm. de Hg y presiones de 200 mm. de Hg e~tre el neuma y la pared traqueal fueron encontradas por Kamer y Wilkinson.
segmento posterior aplanado. El tubo ejerce presión sobre los aritenoides en la parte media posterior de las cuerdas vocales y en la pared posterio-r de la tráquea.
Muchos autores consideran que este es el factor que mayores seCUel3i3 traqueales deja, por lo cual se han ensayado numerosos sistemas para modificar su uso .
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3. Movimientos de cuerdas vocales 5. Construcción del material: La exy tráquea: Durante la ventilación per.iencia muestra que los tubos EBpontánea las cuerdas vocales de caucho producen una mayor se cierran y se abren , las vías cantidad de s'ecreciones que los aéreas bajas se estrechan, se tubos plásticos. Las investigacioabren y pasivamente se const'ri nes de diversos laboratorios han ñen y 'acortan con la res.piración. demostrado la inocuidad de los
plásticos ; sin embargo, el poliviEn la respiradón controlada, el nil clorado, material del que estubo se mueve sobre su 'eje lon tán hechos los plásticos, puede gitudinal, lo cual causa roce sobre producir reacción fibrosa cuando
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se implanta en músculos paraver El estabilizador Organotin tiene tebrales de los conejos. En 1970 acción necrotizante e inhibe la se observó que podría ser posi propiedad de crecimiento celular. ble ocasionar daño por los ingre Ciertos monómefos no polimeriza_ dientes usados en la manufadl! dos con radicales Hbres pueden ra de los tubos: cataLzadores, caUGar daño tisular. vulcanizadores, aceleradores, estabilizadores, antioxidantes, pla.3 6. Otrfr~~ irritantes: Algunos casos tiflcadores, pigmentos, etc. algu de parálisis de cuerdas vocaleJ nos de los cual.es t:enen prop:e pueden ser debidos al uso del dades cancerígenas. (fenolnafti óxido de etileno en la esterilizalamina antioxidante). ción de los tubns endotraqueales.
Por ello, estos tubos deben 'ser El .triortocresil fosfato es una po bien aireados antes de 'ponerlos derosa neurotoxina. en contacto con los tejidos vivos.
* * *
No todo 70 que escrito se halla merece el mismo crédito. La prudencia y el sentido crítico deben presidir las lecturas.
FELIX RESTREPO, S.J.
*
La palabra no es para encubrir la verdad) sino para decirla.
JOSE MARTI
* '*'
Puede parecer extraño que un hombre se atreva a implorar la ayuda de un Dios justo para obtener su pan con el sudor de la frente de otro.
ABRAHAM LINCOLN
*
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