CASO CLÍNICODra. LeivaJefa Departamento de Oftalmología Pediátrica
Dr. Mario Gutiérrez PazR1 IPC – JUAN PABLO II
Datos Generales
Fecha: 10-12-10
Nombre: G.C.R.R
Edad: 8 años
Procedencia: Antigua Guatemala, Sn Juan Sacatepéquez
Motivo de Consulta
Refiere picazón + ardor de ojos de 3 meses de evolución.
Tratamientos previos utilizados: Fenila Patanol Alfersol Alfernicol Alfermicina
Antecedentes personales
No historia de atopia
Antecedentes Familiares
No refiere
Examen Refractivo A/V OD 20/20-2
OS 20/20-1
AUTO OD +1.25 – 0.50 x 154
OS +1.50 – 0.50 x 19
SUBJ OD PL
OS +0.25
CC OD +2.00 -0.75 x 178
OS +2.00 -0.5 x 30
Examen Oftalmológico
Motilidad: ORTO OU,
Párpados y pestañas: Blefaroespasmo sec. a fotosensibilidad
Conjuntiva: Reacción micropapilar en conj. Tarsal inferior (+++); reacción papilar en conj. Tarsal superior (++) + reacción folicular. Conjuntiva bulbar tinte actínico 360 °, marcado en área perilimbal y en carúncula.
Córnea: tinción puntiforme difusa desde 1/3 medio
CA: formada OU
Pupila: PIRLA OU
Iris: café
Cristalino: claro
Vítreo: transparente
F.O: exc. 0.1, retina aplicada, buen brillo macular
Plan Terapéutico
Alferdex 1 gta OU c/3 hrs
Zaditen 1 gta OU c/12 hrs
Genteal o Systane 1 gta OU c/hr
CITA 1 SEMANA
17/12/10
DATOS SUBJETIVOS
Paciente conocida por notas previas.
Tx. Como indicado anteriormente, no ha utilizado genteal ni systane
DATOS OBJETIVOS
A/V OD 20/20 -2
OS 20/20 -1
AUTO OD +0.50 -0.25 x 172
OS +0.25 -0.25 x 170
L.H
Párpados: leve caspa en pestañas
Conjuntiva: Reacción micropapilar abundante en conj. Tarsal inferior + eritema y reacción papilar (++) en conj. Tarsal superior. Tinte actínico marcado en conj. Bulbar, perilimbal y carúncula.
Córnea: Tinción en 1/3 inferior OD
RESTO SIN CAMBIOS
PLAN TERAPÉUTICO
Alfer-dex 1 gta c/6 hrs x 1 semana luego c/8 hrs x 1 semana y finalmente c/12 hrs x 1 semana OU
Zaditen 1 gta c/12 hrs OU
Oftigel 1 gta TID OU
Limpieza local
CITA 1 SEMANA
12/01/11 (1mes)
DATOS SUBJETIVOS
Refiere amanecer con los ojos pegados TX. OFTIGEL
DATOS OBJETIVOS
A/V OD 20/20
OS 20/20
L.H
Párpados con caspa y abundantes collaretes, conjuntiva tarsal superior con papilas abundantes inflamadas
Conjuntiva bulbar con hiperemia leve
Córnea clara, no tinción
Resto sin alteración
PLAN TERAPÉUTICO
Obrydex ungüento: c/8hrs aplicarle después de limpieza con shampoo de bebé
Brixia 1 gta c/12 hrs OU
Flumetol NF Aplicar 1 gta c/4 hrs x 1 semana luego c/ 6 hrs x 1 semana
CITA EN 2 SEMANAS
26/01/11 (1 mes 15 días)
DATOS SUBJETIVOS
Pte. Utiliza tx.
Refiere continuar con ojo rojo, comezón, lagrimeo, sensación de arenilla en el ojo, fotofobia y constante parpadeo
DATOS OBJETIVOS
A/V OD 20/20
OS 20/20
L.H, OD Conjuntiva tarsal superior se observan abundantes papilas gigantes, leve hiperemia conj. Bulbar con tinte actínico
OS Collaretes y caspas en bordes de pestañas en conj. Tarsal superior + abundantes papilas en conju. Bulbar moderadamente hiperemica
PLAN TERAPEUTICO
Obrydex c/12 hrs
Brixia c/12 hrs
Flumetol NF 1 gta c/6 hrs x 1 semana
1 gta c/8 hrs x 1 semana
1 gta c/12 hrs x 1 semana
CITA 3 SEMANAS
16/02/11 (2 meses 10 días)
DATOS SUBJETIVOS
Madre refiere que presenta picazón en ambos ojos por las mañanas amanece con leve secreción blanquecina y presenta fotosensibilidad, leve progresiva.
Bajo tx. Antes mencionado
DATOS OBJETIVOS
A/V OD 20/20
OS 20/20
L.H
OD se observan collaretes, en la conjuntiva tarsal superior se observan papilas, conjuntiva actínica.
OS se observan collaretes, papilas y en la conjuntiva bulbar con tinte actínico
PLAN TERAPÉUTICO
Fenila 1 gta c/hora
Gotabiotic gel TID
Brixia 1 gta c/12 hrs
CITA 1 SEMANA
23/02/11 (2 meses 20 días)
DATOS SUBJETIVOS
BAJO TX. RECETADO EN CITA PREVIA
DATOS OBJETIVOS
A/V OD 20/30
OS 20/30
L.H
OD Presencia de collaretes en pestañas
OS Presencia de papilas en párpado superior, tinción en corneal superior úlcera en escudo, resto sin cambios
Plan Terapéutico
Clodexfina 1 gta c/hr OU
Alfernicol D ungüento TID
Brixia 1 gta c/12 hrs
Loratadina 5 mg día PO x la noche
Plan educacional y refiere a alergólogo
CITA 1 SEMANA
2/03/11 (2 mese 27 días)
DATOS SUBJETIVOS
Refiere mejoria
Bajo tx. Antes prescrito
Datos Objetivos
AV
AUTO +1.00-1.00 x 0
+1.00-1.00 x 9
L.H
OD No collaretes, conj. Palpebral superior e inferior con papilas moderadas abundantes, conjuntiva bulbar no papilas, si pigmento, cornea no tiñe.
OS Conjuntiva palpebral superior con papilas grandes abundantes, en párpado inferior pequeñas bundantes, conjuntiva bulbar plana, solo pigmento perilimbal
Plan Terapéutico
Se insiste en protección solar
Clodexfina 1 gta c/hr
Alfer nicol D BID
Brixia Bid
Loratadina 5 mg PO/día
Cita 5 días
7/03/11 (3 meses)
DATOS SUBJETIVOS
Refiere estar mejor, no picazón, ni calor, ni lagrimeo, refiere que a veces se ponen los ojos rojos.
Con tx. Antes prescrito
DATOS OBJETIVOS
A/V 20/15
20/15
L.H
OU Con disminución de cantidad de papilas pero se ve mucho mejor que en previas citas.
Plan Terapéutico
Alfernicol D aplica x la noche
Clodexfina c/3hrs
Brixia BID
Loratadina 5mg/día
Protección solar
PROXIMA CITA 3 SEMANAS
TX. INICIADO POR ALERGÓLOGO
Flixotide
AN- uniclair
Singular
21-03-11 (3 meses 10 días)
DATOS SUBJETIVOS
Paciente refiere sentirse mejor, no refiere ardor, ni lagrimeo, ni picazón en este momento
Tx. Al momento Brixia BID y Clodexfina c/3hr
DATOS OBJETIVOS
A/V 20/20 OU
LH Conj. Tarsal superior + inferior OU; con disminución evidente de reacción papilar. Se observa pigmento perilimbal; córnea sin tinción OU.
Plan Terapéutico
Brixia BID
Clodexfina TID x 2 semanas
Protección Solar
PROXIMA CITA 2 SEMANAS
8/04/11 (4 meses)
DATOS SUBJETIVOS
Madre refiere que paciente presenta ojo rojo y secreciones
Tx. Brixia BID y Clodexfina TID
DATOS OBJETIVOS
A/Vsc OD 20/25 SUBJ. +0.75-1.00x135
OS 20/20 +0.75-0.50x0
L.H
No papilas, no foliculos, leve edema palpebral, tinte actínico en áreas en exposición al sol, córnea clara, PIRLA OU, resto sin cambios
PLAN TERAPÉUTICO
Clodexfina 1 vz al día
Fenila QUID
Brixia BID
PROXIMA CITA 2 SEMANAS
29/04/11 (4 meses 15 días)
DATOS SUBJETIVOS
Madre de paciente refiere que la niña aún persiste con “picazón”
Tx. Clodexfina 1 vez al día
DATOS OBJETIVOS
A/V OD 20/25 SUBJ +0.50-0.50x0
OS 20/25 +0.25-0.50x0
L.H
Blefaritis OU, con presencia de escamas interciliares, no meibomitis, abundantes papilas en conuntiva palpebral superior OU e inferior OS, conjuntiva con tinte actínico en áreas expuestas al sol
Plan Terapéutico
Limpieza local con shampoo de bebé TID
Fenila 1 gta QUID OU
Brixia 1 gta BID OU
Refreskan-T 1 gta TID OU
SE OMITE CLODEXFINA
CITA EN 3 SEMANAS
17/05/11 (5 meses 1 semana)
DATOS SUBJETIVOS
Madre refiere que persiste con ojo rojo + prurito, el cuadro se asocia a secreción ocular ocular blanquecina y se presenta durante todo el día
Tx. Actual, el prescrito en cita previa
DATOS OBJETIVOS
A/V OD 20/30
OS 20/30-2
L.H
OD Borde palpebral hiperémico, reacción papilar conj. Palpebral superior (+++) e inferior (+), se observan papilas gigantes, hiperemia conjuntival 360°, melanosis áreas expuestas, tinción corneal inferior, resto igual
OS Borde palpebral hiperémico, reacción papilar (+++) en conjuntiva palpebral superior e inferior, se observan papilas gigantes, hiperemia conjuntival 360°, córnea defecto epitelial + tinción puntiforme inferior
Plan Terapéutico
Alfer Dex 1 gta c/3hr OU
Alfer Xacin 1 gta c/4 hr OU
Refrehkan-T 1 gta c/hr OU
Brixia 1 gta c/12 hrs OU
Lienzos fríos
CITA 1 SEMANA
24/05/11 (5 meses 15 días)
DATOS SUBJETIVOS
Refiere sentirse mejor
Con tx. Antes mencionado.
DATOS OBJETIVOS
A/V OD 20/30
OS 20/30
L.H
OD Hiperemia perilimbal, no papilas, hay papilas grandes en tarso superior, tinción corneal puntiforme inferior, resto nrml
OS Hiperemia perilimbal, hay papilas grandes en tarso superior e inferior; tinción corneal puntiforme escasa, hay mucho moco
Plan Terapéutico
Alferxacin 1 gta BID OU
Alferdex 1 gta c/hrs OU
Brixia 1 gta c/12 hrs OU
Refresh 1 gta c/hr
Resumen Terapéutico
10/12/10 17/12/10 12/01/11 26/01/11 16/02/11 23/02/11 2/03/11
AlferdexZaditenGenteal
AlferdexZaditenOftigelH.L
Obridex unguentoBrixiaFlumetol NF
Obridex ungüentoBrixiaFlumetolNF
Gotabioticungüento BrixiaFenila
Alfernicol D ungüento ClodexfinaBrixiaLoratadinaRef. Alergólogo
Alfernicol D ungüento ClodexfinaBrixiaLoratadina
7/03/11 Inicia tx Alergólogo
21/03/11 8/04/11 25/04/11 17/05/11 24/05/11
Alfernicol D ungüentoClodexfinaBrixiaLoratadina
FlixotideAN- uniclairSingular
ClodexfinaBrixiaProtección solar
ClodexfinaFenilaBrixia
FenilaBrixiaRefreskan-TH.L
Alfer DexAlfer XacinRefreshkan-TBrixiaLienzos fríos
Alfer DexAlfer XacinRefreshBrixia
I.C
CONJUNTIVITIS VERNAL
Reacciones Inmunológicas de la Conjuntiva y Córnea
La superficie corneal puede sufrir una variedad de respuestas inmunológicas que producen inflamación conjuntival y corneal.
Reacciones de hipersensibilidad inmunológica
Tipo I (inmediata): cuando un individuo se pone en contacto con un antígeno en específico. Inmunoglobulina E (IgE) es el mediador específico. Ej. Conjuntivitis alérgica
Tipo II: reacciones autoinmunes complemento. Ej. Penfigoide cicatrizal y ulcera de Mooren.
• Tipo III: Resulta en un complejo antÍgeno-anticuerpo, que se deposita en los tejidos inflamándolos a su vez. Ej. Síndrome de Stevens-Johnson
• Tipo IV: también conocida como inmunidad mediada por células (linfocitos T). Es un tipo de respuesta retardada generalmente despues de 48 horas e implica la inmunocompetencia del individuo. Ej. Keratoconjuntivitis flictenular, rechazo corneal, dermatitis por contacto y alergia a fármacos.
HIPERSENSIBILIDAD I
•SENSIBILIZACION
•UNION CON ANTICUERPOS
•ACTIVACION MASTOCITOS•ACTIVACION DE RECEPTORES H1-H2
•H1: VASODILATACION, PERMEABILIDAD, PRURITO, ARDOR, DOLOR PUNZANTE
•H2: PRODUCCION DE MOCO
TIPOS DE CONJUNTIVIS ALÉRGICA
Conjuntivitis alérgica estacional y Conjuntivitis alérgica perenne
Queratoconjuntivitis vernal
Queratoconjuntivis atópica
Conjuntivitis papilar gigante
QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL
Se caracteriza por una inflamación bilateral crónica, asociada a historia personal o familiar a atopia. > 90% presenta una o más de las sig. condiciones:
Asma Excema Rinitis alérgica estacional
Historia de la Enfermedad
El prurito es el síntoma más importante y común.
Fotofobia
Sensación de cuerpo extraño
Lagrimeo
Blefaroespasmo
Signos oculares (eritema palpebral)
CLASIFICACIÓN
• KCV PARPEBRAL– El signo clásico
conjuntival es la presencia de papilas gigantes conj. Tarsal superior; conj. Tarsal inf. Poco afectada.
– Papilas Gigantes: apariencia flattop “ papilas en empedrado ”, ptosis
– Secreción mucoide: asoc. Papilas con alto cont. eosinofilo.
• KCV LIMBAL– Las papilas a niv. Del
limbo apariencia gelatinosa.
– Se asocian a PUNTOS DE TRANTRA-HORNER (colecciones de cel. Epiteliales degeneradas y eosinófilos. transitorios: > 1 semana.
Vascularización corneal rara
Queratopatia epitelial puntiforme (KEP) liberación de mediadores inflamatorios de la conj.
Úlcera en escudo áreas que confluyen de KEP + irritación mecánica crónica de las papilas gigantes tarsales.
Pseudogerontoxon otro tipo de afectación corneal sec. a KCVA lesión degenerativa en la periferia corneal semejante a un arco corneal.
Keratocono secundario al frotado ocular crónico
QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL Y ATOPICA
Diagnósticos Diferenciales
Conjuntivitis vacteriana
Conjuntivitis de papilas gigantes
Conjuntivits viral
Queratoconjuntivitis atópica
Queratocono
Estudios de Laboratorio
Frote conjuntival de la conjuntiva tarsal superior y de los puntos de Horner-Tranta eosinófilos
Hallazgos Histológicos
Un raspado de la conjuntiva tarsal superior evidencia eosinófilos.
Biopsia conjuntival masa de células mastoides en la substancia propia + proliferación fibroblástica depósito de colágeno en la substancia propia con un adelgazamiento conj. como resultado.
Células linfocíticas B y C IgE
Tratamiento
Antihistaminicos
AZELASTINA 0.05%
Compite con los receptores H-1 e inhibe la liberación de histamina y otros mediadores involucrados en la respuesta alérgica.
Half-Life: 22 hr
Dosis: c/12 hrs (BID)
EPINASTINA 0.05%
Antagonista directo de los receptores de H-1. No penetra la barrera hemato-encefálica. Indicado para los síntomas de conjuntivitis alérgica.
Vida media: 12 hrs
Inicio de acción: 3-5 min
Duración: 8 hrs
Dosis: c/ 12 hrs (BID)
Estabilizadores de Mastocitos PATANOL (0.1% y 0.2%)
Antagonista selectivo de los receptores H1 e inhibidor de la liberación de histamina de las células mastoides.
Ingrediente activo: 1.11 mg olopatadine hydrochloride; Patano S 2.22 mg olopatadine hydrochloride.
Vida media: 3 hrs.
Dosis: 0.1% 1gta c/12 hrs (6-8hrs)
0.2% 1 gta al día
KETOTIFENO 0.025%
Antagonista no competitivo de los receptores H-1 y estabilizador de mastocitos. Inhibe la liberación de mediadores por las C.M en reacciones de hipersensibilidad.
DOSIS: 1 gta BID, (8-12hrs)
Corticoesteroides
Loteprednol 0.2% ó 0.5%
Disminuye la inflamación al suprimir la migración de PMN y disminuyendo la permeabilidad capilar.
Absorción a nivel del H.A y sistémico.
Dosis: 1 gta QUID
AINE´S
KETOROLACO DE KETOTIFENO 0.4% ó 0.5%
Anti-inflamatorio no esteroidea, inhibe la COX-1 y COX-2.
Dosis: 1 gta QID
GRACIAS.