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CONSTIPACINDr. Eduardo Hebel W.Depto. de PediatraUniversidad de la Frontera
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CONSTIPACIN:
Motivo de consulta frecuente en lainfancia.Consulta pediatra general: 3%Representa el 25% motivo de consulta
referida a Gastroenterologa Infantil.
La constipacin se sobrestima en el < 2a.El > 2a consulta tardamente y por
complicaciones.
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CONSTIPACIN:
DEFINICIN:
Retencin anormal de materias fecales quese manifiesta clnicamente por deposicionesde menor contenido acuoso (consistenciaaumentada) que producen disconfort al
paciente.
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ENCOPRESIS:
Salida involuntaria de deposiciones de
consistencia normal y abundante.
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ESCURRIMIENTO:
Salida involuntaria de materia fecal enpequeas cantidades y consistencialquida.
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FISIOLOGA DE LA DEFECACIN:
Anatoma de la regin Anorectal
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FISIOLOGA DE LA DEFECACIN:
Bolo fecal avanza por el colon, se produceabsorcin de agua y electrolitos.
Bolo se retiene en el sigmoides y una o dosveces al da llega al recto. Continencia fecal se produce por:
Contraccin mantenida del Esfnter Anal interno. Contraccin del Esfnter Anal externo. Angulo rectoanal
Reflejo rectoanal o recto esfinteriano
Relajacin del Esfnter Anal externo.
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Condiciones para una normal
evacuacin Volumen adecuado de materia fecal
Normal actividad propulsiva de colon yrecto Normalidad anatmica
Reflejo recto-esfinteriano Indemnidad del eje sistema nerviosocentral, columna vertebral y esfnteranal externo
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CONSTIPACIN (C):
Clasificacin segn Evolucin Clnica: AGUDAS:
* Cambios bruscos hbito de alimentacin* Estados infecciosos* Intervencin quirrgica* Lesiones anorrectales
CRNICAS: * Funcionales: 90-95%* Orgnicas: 5-10%
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CONSTIPACIN CRNICA (CC):
Mecanismos : Ciclo vicioso
postergacin dolor anal endurecimientovoluntaria de deposicionesla defecacin
ascenso deposic:retencin fecal o umbral reflejo recto-anal
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FACTORES PREDISPONENTES YPRECIPITANTES DE LA CONSTIPACION
CRONICA FUNCIONALAMBIENTALES:
*reposo prolongado
*dieta con escasa fibra*dificultad en acceso a baos
PSICOSOCIALES:
*entrenamiento precoz y coercitivodel esfnter anal.*perfil emocional y personalidad*trastorno psicolgico.
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FACTORES PREDISPONENTES YPRECIPITANTES DE LA CONSTIPACION
CRONICA FUNCIONAL
DIETETICOS:
*sociedades de alta ingesta enfibras, la constipacin esinfrecuente (salvado).
*sociedades occidentales, comidarpida, alta incidencia enconstipacin y obesidad.
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FACTORES PREDISPONENTES YPRECIPITANTES DE LA CONSTIPACION
CRONICA FUNCIONAL
GENTICOS:
*predisposicin hereditaria.
ANORM.HISTOLGICAS:*reduccin n clulas argentaflicas*alteracin maduracin neuronal?
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CUADRO CLNICO CONSTIPACION
CRONICA FUNCIONAL Ms frecuente en mujeres > 6a. Deposiciones duras Dolor al evacuar c/ o s/sangramiento Escurrimiento fecal Dolor Abdominal Hbito evacuacin anormal Distensin abdominal ITU Prolapso rectal
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COMPLICACIONES DECONSTIPACION CRONICA FUNCIONAL
Fecaloma
Fisura anal Escurrimiento ITU DAR
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EXMEN FSICO CONSTIPACIONCRONICA FUNCIONAL
Buen estado general Antropometra normal Ex. Abdominal Ex.Neurolgico Inspeccin ano-genital
TACTO RECTAL
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EX. LABORATORIOCONSTIPACION CRONICA FUNCIONAL
En general no requiere.
Ex.Orina + Urocultivo Rx Abdomen simple
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TRATAMIENTO CONSTIPACIONCRONICA FUNCIONAL
OBJETIVO: Mantener recto desocupado
1. Desimpactacin y vaciamiento del fecaloma.2. Medidas dietticas.3. Medicamentos.
4. Entrenamiento intestinal para establecerevacuaciones peridicas.5. Tratamiento de fisuras.
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TRATAMIENTO CONSTIPACIONCRONICA FUNCIONAL
FASE 1: Desimpactacin Fecaloma yVaciamiento intestinal (1-2 sem)
Enemas evacuantes diarios Solucin electroltica polietilenglicol
Dieta hdrica Iniciar tratamiento de la fisuraanal.
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TRATAMIENTO CONSTIPACIONCRONICA FUNCIONAL
FASE 2: Mantencin y Prevencin dereimpactcin. (6-12m)
Dieta rica en fibras y lquidos abundantes. Manejo hbito de evacuacin. Farmacolgico: lubricantes y osmticos.
Refuerzo positivo: calendario. Biofeedback: modificacin conductual. Controles peridicos: efectividad tratamiento
y eventual derivacin a especialista.
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FARMACOLOGA EN CONSTIPACIONCRONICA FUNCIONAL
Frmaco Edad Do Problemas
Maltn < 6m 15-60ml/d (-)Lactulosa > 6m 2ml/kg/d DA, diarrea2-4x/d
Vaselina > 3a 1-2ml/kg/d aspiracin3-4x/dCisaprida < 6m 0,3mg/kg/do o QTc
3x/d
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FARMACOLOGA EN CONSTIPACIONCRONICA FUNCIONAL
Frmaco Edad Do ProblemasDioctil-
succinato > 6m 6m 1-3ml/kg/d mal sabor2-4x/d
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TRATAMIENTO CONSTIPACIONCRONICA FUNCIONAL
FASE 3: Retiro de las medidas (> 12m)
Retiro gradual de frmacos Mantencin dieta rica en fibras
(Estilo de vida) Control peridico de la frecuencia y
caractersticas de las deposiciones.
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PREVENCIN CONSTIPACIONCRONICA FUNCIONAL
Atencin de la dieta desde RN. Manejo adecuado en la regulacin del
esfnter. Diseo de los baos en colegios. Reglas en el uso de los baos acorde con
las necesidades de los nios.
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CONSTIPACION CRONICAORGNICA
Alteraciones anatmicas:Fisura anal, Estenosis anal, Ano anterior,
Acalasia rectal miognica Alteraciones de la inervacin: *
- Intrnsecas:- Extrnsecas:
Secundaria trastornos endocrino ymetablicos.
Alteraciones de la musculatura visceral.
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SOSPECHA DE CONSTIPACIONCRONICA ORGNICA
Constipacin precoz: eliminacin meconio Constipacin intensa. Constipacin refractaria a To: 8sem Manifestaciones asociadas: vmitos,
distensin abdominal persistente, retraso
pondoestatural, anemia, antecedentesdao neurolgico.
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ESTUDIO CONSTIPACIONCRONICA ORGNICA
Enema baritado EMARS Bx rectal por succin:
- Estudio histolgico: clulas ganglionares enplexos intramurales y caratersticas del EAI.
- Estudio histoqumico: Ez: ACE / SDH- Estudio inmunohistoqumico: Ac mono/policlonales para detectar estructurasnerviosas en pared tubo digestivo.
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ALTERACIN DE LA INERVACIN:
Aganglionosis: Enf.Hirschsprung (largo,corto, ultracorto)
Hipoganglionosis: Displasias neuronales:
-Tipo A
-Tipo B Pseudo obstruccin crnica intestinal
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ENF. HIRSCHSPRUNG:
Aganglionosis congnita. 1:5000 rnv. M:F 5:1
Clnica: no elimina meconio, EC isqumica ,CC sin escurrimiento. DG: Rx abd simple, enema baritado, EMARS,
Bx rectal. Tratamiento Quirrgico
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ENEMA BARITADO
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ELECTROMANOMETRIAANO RECTO SIGMOIDEA
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ELECTROMANOMETRIAANO RECTO SIGMOIDEA
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ENFERMEDAD HIRSCHPRUNG ULTRACORTO(ACALASIA NEUROGENICA)
Aganglionosis congnita limitada al esfnteren el anal interno.
Cuadro clnico: constipacin crnica sinescurrimiento. Diagnstico:
EMARS: ausencia de relajacin esfnter analinterno.
Biopsia esfnter anal interno Tratamiento: quirrgico
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DG DIFERENCIALConstipacin v/s Enf.
Funcional HirschprungConstipacin RN - +Escurrimiento + -
Deposic.ampolla + -Snt.obstructivos - +
Enema Baritado: zona transic zona transic(-) (+)
EMARS: relaj EAI(+) relaj EAI(-)Bx rectal: ganglio(+) ganglio(-)
ACE: N ACE: o
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DISPLASIAS NEURONALES
Tipo A: Compromiso de plexo simptico Inicia manifestaciones en menores de 2
aos. Constipacin
Diarrea Rectorragia
Diagnstico: biopsia rectal
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DISPLASIAS NEURONALES
Tipo B: Compromiso plexo submucoso Presentacin tarda Hipoactividad intestinal Incontinencia por rebalse
Fecaloma Diagnstico: biopsia rectal Tratamiento: mdico o quirrgico
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