EVALUACIÓN Y CONTROL METABOLICO DE LA DIABETES
MELLITUS PARAMETROS ACTUALES
Dra. Yajaira Zerpa de MilianiUnidad de Endocrinología
I.A.H.U.L.A.
DIABETES MELLITUS DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Ayunas (mg/dl) 2 hrs postcarg(mg/dl)
Normal menor de 110 menor de 140
Glicemia en ayunas alterada 110-125Intolerancia a la glucosa menor de 126 140-199Diabetes mellitus Igual o mayor de 126 Igual o >
de 200
La glicemia en ayunas alterada se considera como una variante de la intolerancia la glucosa.
Consenso Nacional de Diabetes, Venezuela 2003
EVALUACION INICIAL
Historia Clínica: Síntomas. Nutrición. Tratamiento que recibe. Ejercicios. Complicaciones agudas. Infecciones.
Síntomas de complicaciones crónicas. Factores de riesgo para ateroesclerosis. Historia familiar. Estilo de vida.
Examen Físico: Peso. Talla. Tensión Arterial. Examen oral.Palpación tiroidea. Cardiovascular. Abdomen.
Evaluación de pulsos,manos y pies. Piel. Neurológico.
Laboratorio: HbA1c, Lipidograma, Microalbuminuria, creatinina sérica, Electrocardiograma,Uroanalisis.
Interconsultas: Nutrición, Nefrología, Oftalmología, etc.
VENTAJAS DEL BUEN CONTROL METABÓLICO
- Elimina síntomas y evita complicaciones agudas.
- Disminuye la incidencia y progresión de complicaciones crónicas microvasculares.
- Previene complicaciones Tensión arterial macrovasculares Dislipidemias
Para lograr un buen control metabólico en la DM2:
METAS: Niveles adecuados bajo riesgo Niveles admisibles moderado
riesgo Niveles inadecuados alto riesgo
PARAMETROS: Glicemia – Hb glicosilada. Lípidos Tensión Arterial Peso Microalbuminuria
Cuando se alcanza un buen control Glúcemico:- Glucemias cercanas a la normalidad.- UKPDS y DCCT: relación lineal entre HbA1c y riesgo de complicaciones
Nivel Normal Adecuado Admisible Inadecuado
Riesgo comp crónicas bajo moderado altoGlucemia ayunas < 110 < 126 126-140 >140Glucemia 1-2 hrs PP < 140 < 180 < 180 >180HbA1c (%) < 6 < 7 7-8 > 8
Asociación Latinoamericana de Diabetes ,2000
El riesgo de hipoglucemia aumenta cuando se mantienen niveles dentro del rango de una persona no diabética y debe evitarse en adultos mayores admitiendo metas menos
estrictas.
METODOS PARA EVALUAR EL CONTROL DE LA GLUCEMIA
a. Automonitoreo: - glucómetro: diario pre y post prandial.
- pacientes insulinorrequirientes.
- diabetes gestacional. - enfermedad intercurrente.
b. Monitoreo en laboratorio: - una vez/mes - una vez/semana
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
Porcentaje de hemoglobina que se encuentra unida a la glucosa y que varía en función del nivel de glucosa en sangre.
Indica el grado de control glucémico durante los últimos tres meses.
DISLIPIDEMIAS Y DM2
- 80% de personas con DM2.- La hipercolesterolemia representa doble factor
de riesgo cardiovascular en la persona con DM2.- LDL: más pequeñas y densas- La hipertrigliceridemia con descenso del C-HDL
es la alteración más frecuente y constituyen un marcador del síndrome metabólico.
- La dislipidemia mixta es hasta tres veces más frecuente que en la población general.
- Se debe solicitar el perfil lipídico completo.
METAS PARA EL MANEJO DE LA
DISLIPIDEMIA EN PERSONAS CON DM2
- Las personas con DM2 tienen el mismo riesgo de eventos cardiovasculares mayores que las personas no diabéticas con enfermedad coronaria.
- Estudios como el 4S y CARE han demostrado que niveles de lípidos para prevención secundaria conllevan a una reducción del riesgo de morbimortalidad cardiovascular en pacientes con DM2
METAS PARA EL CONTROL DE LOS LÍPIDOS EN PACIENTES CON DM2
Nivel Adecuado Admisible Inadecuado
Riesgo comp crónicas bajo moderado alto Colesterol Total (mg/dl) <180 <200 >200Colesterol LDL <100 100-129 >130Colesterol HDL >40 35-40 <35Trigliceridos <150 150-199 >200
American Diabetes Association. Diabetes Care, Jan 2002
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS EN PERSONAS CON
DM2
Objetivos: - Reducir los lípidos sanguíneos a los niveles más
bajos mediante la modificación de los hábitos de vida e hipolipemiantes cuando sea necesario.
- El cuándo y cómo emplear medicamentos dependerá del tipo de dislipidemia y del perfil de riesgo cardiovascular del paciente.
- El adecuado control de la glucemia es fundamental.
INDICACIONES PARA EL EMPLEO DE MEDICAMENTOS HIPOLIPEMIANTES
a. Personas con diabetes y enfermedad coronaria (prevención secundaria):
- Iniciar hipolipemiantes desde el momento en que se diagnóstica la dislipedemia. - Estatinas (1era elección): Hipercolesterolemia o Dislipidemia mixta. ♂ mayores de 21 años LDL >115 mg/dl ♀ mayores de 35 años TG < 400 mg/dl
- Fibratos : Hombres con HDL < 40 mg/dl y LDL no tan alto < 140 mg/dl.
b. Personas con diabetes y sin enfermedad coronaria (prevención primaria):
- Con alto riesgo de ECV: LDL > 130 mg/dl + factores de riego Estatinas
- Con riesgo de ECV: TG > 200, LDL <130, HDL bajas Manejo no
farmacológico. Reevaluar 3
m Fibratos
INDICACIONES PARA EL EMPLEO DE MEDICAMENTOS HIPOLIPEMIANTES
• Personas con Diabetes e Hipertrigliceridemia aislada: - Con TG menores de 1000 mg/dl
y buen control de la glucemia Manejo no farmacológicoReevaluar a los tres
mesesFibratos
Colesterol LDL < 100Triglicéridos < 150Colesterol HDL > 40
REPETIR PERFIL LIPÍDICO CADA AÑO
Presencia de enfermedad Macrovascular ?
TIENE FACTORES DE RIESGO ? Dieta
EjercicioModificación
Hábitos,Control
GlucémicoE iniciar
hipolipemiante
Manejo no Farmacológico y
Controlglucémico
LOGRAR LAS METAS?
Continuar Igual
manejo
INICIAR HIPOLIPEMIANTE
SI TRIGLICÉRIDOS> 1000 mg/dl
No
No Si
Si
No
1-3 meses
Si
No
SiSi
CONSIDERACIONES ESPECIALES CUANDO SE USAN FARMACOS
HIPOLIPEMIANTES EN DM2
1. Comenzar con la dosis mínima efectiva y ajustarla mensualmente.
2. Iniciar siempre con monoterapia.3. Medir aminotransferasas antes del tratamiento y
periódicamente.4. Las resinas de intercambio iónico producen molestias
abdominales y estreñimiento y pueden empeorar la hipertrigliceridemia.
5. El ac. Nicotínico puede empeorar la intolerancia a la glucosa.
6. Los suplementos de ácidos grasos poliinsaturados omega 3 en altas dosis, son eficaces para la reducción de triglicéridos
IMPACTO DE LA OBESIDAD CENTRAL Y LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
- La obesidad central se ha implicado como un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria y forma parte del síndrome metabólico.
- Indicadores de exceso de masa grasa abdominal. circunferencia cintura ≥ 102 cc en hombres. ≥ 88 cc en mujeres.
cintura/cadera > 0,9 hombres > 0,85 mujeres
HIPERTENSION ARTERIAL Y DM2
- La HTA compromete hasta el 50 % de las personas con DM2.
- Forma parte del síndrome metabólico y puede presentarse antes que la Diabetes Mellitus.
- La coexistencia de DM e HTA multiplica de manera exponencial el riesgo de morbi-mortalidad por problemas relacionados con macro y microangiopatía.
- El UKPDS demostró que el control de la glucemia e HTA reducen el riesgo de micro y macroangiopatía.
METAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HTA EN DM2
Las evidencias sugieren:
- cifras tensionales ideales para reducir el riesgo de patología micro y macrovascular es de
< 130/80 mmhg. - en prevención primaria el tratamiento
antihipertensivo reduce el riesgo de ECV pero no de mortalidad.
- en prevención secundaria el tratamiento antihipertensivo si reduce el riesgo de mortalidad.
CLASIFICACION DE LA TA CON BASE EN LOS CRITERIOS DE LA OMS Y VI JNC. 1997
TA sistólica (mmHg) TA diastólica (mmhg)
Optima <120 y <80Normal <130 y <85Normal alta 130-139 85-89HTA grado I (leve) 140-159 90-99HTA grado 2 (moderada) 160-179 100-109HTA grado 3 (severa) >180 >110HTA sistólica aislada >140 <90
METAS PARA EL CONTROL DE LA TENSIÓN ARTERIAL
Adecuado Admisible
Inadecuado
TA sistólica (mmHg) <130 <140 ≥ 140
TA diastólica < 80 <90 ≥ 90
No hay un umbral donde el riesgo atribuible a la TAS desaparezca, y por lo tanto podría considerarse como optimo un nivel más bajo (la OMS y NJC consideran como óptima una TAS < 120 mmhg). En el adulto mayor se debe admitir una meta menos estricta.-
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE HTA EN DM2
En DM2 la intervención debe iniciarse cuando :
TAD ≥ 85 mmhg
TAS ≥ 140 MMHG (precaución en personas ancianas o con problemas vasculares cerebrales)
En DM2 la intervención farmacológica debe iniciarse cuando:
TAD ≥ 90 mmhg
TAS ≥ 140 mmhg
Además: reducción de peso, reducción en consumo de alcohol y cigarrillos, restricción de sal a menos de 3 grm/día y
automonitoreo de la TA.
TENSION ARTERIAL
NORMAL NORMAL ALTA ALTA (GRADO 1 EN ADELANTE)
MEDIRTA EN CADA
VISITA
MedirMicroalbuminuria
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS YMONOTERAPIA FARMACOLÓGICA
LOGRA LASMETAS?
TRATAMIENTOCOMBINADO
CONTINUAR IGUALMANEJO
NEGATIVA
POSITIVA
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
+ IECA
MEDIDASNO
FARMACOLÓGICAS
1-3 meses
NoSi
FARMACOS RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO INICIAL DE LA HTA EN LA
DM2.
MONOTERAPIA VENTAJAS PRECAUCIONES
IECA Preferir en micro Pueden producir hiperka albuminuria. lemia. TOS
Ventaja en prevención cardiovascular.
Betabloqueadores Angina o post infarto Enmascaran la hipoglicemCardioselectivos agudo al miocardio No en asma o claudicación
Calcioantagonistas En adulto mayor Acción prolongada y/o HTA sistólica aislada
Diuréticos Tiazídicos Adulto mayor con HTA Pueden deteriorar glucemia sistólica aislada producir hipokalemia
ARA II Igual indicación IECA Igual IECA excepto Tos
Indapamida Igual inidcación IECA Similares otros diuréticos
Esquema de seguimiento de control clínico en pacientes con Diabetes
Procedimiento Inicial Cada 3 meses Anual
Historia completa x x
Evolución problemas activosy nuevos eventos xEx físico completo x xTalla x
xPeso x xIMC y CC x xTA y pulsos periféricos x xInspección de pies x xReflejos aquíleo y patelar x
xEx oftalmológico x
xEx odontológico x
xEx genital x x
Esquema de seguimiento de control de laboratorio en pacientes con Diabetes
Procedimiento inicial cada 3 meses anual
Glicemia x xA1c x xPerfil lipídico x xExamen de orina x xMicroalbuminuria x xCreatinina x xElectrocardiograma x xEducación continua x x