J. SerenaH. Dr. Josep Trueta – Unidad de Ictus
Girona
Foramen Oval Permeable e Ictus
Tratamiento Médico
El FOP tiene una prevalencia elevada.
Hagen PT et al. Mayo Clin Proc 1984;59;17-20.
≈ 20-30%
El FOP se asocia a Ictus Criptogénico (1er ictus)Fre
qu
en
cy,
%
Shunt D-I
Shunt > 10 señales
Shunt masivo (ducha/cortina)
Controles sanos Ictus causa conocida Ictus Criptogénico
Serena J. Stroke 1998;29:1322-1328.
≈ 40%≈ 20%
FOP: relevancia como factor de riesgo
ICTUS CRIPTOGÉNICO
No FOP FOP (40%)
Kent, D. New England Journal of Medicine. 2008:358(14): 1519-20
No FOP
FOP incidental
FOP causal
El FOP es responsable del IC en solo la mitad de los casos en que se detecta.
ICTUS CRIPTOGÉNICO
Kent, D. New England Journal of Medicine. 2008:358(14): 1519-20
FOP: relevancia como factor de riesgo
Riesgo de recurrencia en IC asociado a FOP
METAANÁLISIS
ENSAYOS CLÍNICOS
Meta-analyses of incidence rates of recurrent strokes (per 100 person-years) for the
closure and medical arms, respectively.
Kitsios G D et al. Stroke 2012;43:422-431
Kitsios G D et al. Stroke 2012;43:422-431
0.36 (0.24-0.56) 2.53 (1.91-3.35)
IRR 0.19 (0.07-0.54
Meta-analyses of incidence rates of recurrent strokes (per 100 person-years) for the
closure and medical arms, respectively.
OCLUSIÓN PERCUTÁNEA DEL FOP EN ICTUS CRIPTOGÉNICO
ENSAYOS CLÍNICOS
Oclusión Percutánea FOP
ENSAYOS CLÍNICOS FINALIZADOS:
o CLOSURE I Marzo 2012
o PC TRIAL Marzo 2013
o RESPECT Marzo 2013
CLOSURE I
n=909
Furlan et al. Closure I. N Engl J Med 2012;366:991-9
n= 2,9 %
n= 3,1 %
HR, 0.90; 95% CI 0.41- 1.98; p=0.79
PC Trial
n= 414
Meier B et al. PC Trial. N Engl J Med 2013;368:1083-91
n= 3,4 %
n= 5,2 %
RESPECT
n= 980
n= 3,3 %
n= 1,8 %
n= 9 vs. 16
Carroll J et al. RESPECT Trial. N Engl J Med 2013;368:1092-1100
nSegui.
mediaITT NNT
Eventos SAEs
Qco Mco Qco Mco
CLOSURE I 909 2 a.
-
HR 0.78
(95% IC, 0.45-1.35)
p=0.37)
5,5% 6,8%13
(3.2%)--
PC TRIAL 414 4,1 a.
-
HR 0.63
(95% IC, 0.24-1.62)
p=0.34)
7
(3,4%)
11
(5,2%)
3
(1,5%)
--
RESPECT 9802,1
(0-8 a.)
-
HR 0.49
(95% IC, 0.22-1.11)
p=0.08)
100 PP
9
(1,8%)
5
(0,2 %)
16
(3,2%)
16
(3,2%)
9
(1,8%)
--
HR 0.27
(95% IC, 0.10-0.75)
p=0.007)
250 ITT5
(0,2 %)
16
(3,2%)
Ensayos clínicos
Metaanálisis de ensayos clínicos
Recurrencia de ictus x100 pacientes/año
Kitsios et al. PFO Closure Meta-Analysis. Stroke 2013
Metaanálisis de ensayos clínicos
Recurrencia de ictus x100 pacientes/año
Kitsios et al. PFO Closure Meta-Analysis. Stroke 2013
Oclusión Percutánea
o La oclusión percutánea es probablemente el tto más efectivo en
pacientes con ictus secundario a embolismo paradójico o
asociado a FOP
o … pero los grupos de riesgo no han sido adecuadamente
identificados.
o El FOP es un espectador en el 50% de IC asociados a FOP.
o El riesgo de recurrencias es bajo
(y similar en tratamiento médico y oclusión).
o El de complicaciones graves está en el mismo rango que
beneficio.
o No conocemos comportamiento de sistemas de oclusión a largo
plazo (Starflex y previos “eliminados”)
Oclusión Percutánea
RECOMENDACIONES FINALES
o 1ª elección: Tto antiagregante
Class IIa, Level of Evidence B
o TVP / Trombofilia oclusión FOP
Class IIa, Level of Evidence C
o Oclusión percutánea FOP en paciente joven con ictus recurrente
pese a tto médico o si se plantea anticoagulación
Class IIb, Level of Evidence C
American Heart AssociationAmerican Stroke Association
American Academy of NeurologyEuropean Stroke Organization (ESO)
Inclusión en ensayos clínicos