Controversias en Ginecología.
Jornada de Actualización.
Dr. Roberto Adamow
Jefe de Servicio
Cátedra de Ginecología. U.N.L.P.
Factores de Riesgo
Nuliparidad
Menarca temprana
Menopausia tardía
Caucásica
Edad avanzada
Norteamericanas y Norte de Europa
Antecedente familiar
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
“La estimulación repetida del epitelio ovárico superficial conduce a transformación maligna”
Nuliparidad: Se relaciona con periodos largos de ovulación. Las mujeres nulíparas tienen un riesgo 2 veces mayor de desarrollar Ca. Ovario.
“El embarazo tiene un efecto protector. Induce al desprendimiento de células ováricas premaglinas”
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
1. Purdie DM, CJ, Siskind V, et al: Ovulatiion and risk of epithelial ovarian cancer. Int J Cancer 104:228, 2003.
2. Rostagaard K. Wohlfabrt J, Andresen PK, et al: Does pregnancy induce the shedding of premalignant ovarian cells.
Epidemiology 14:168, 2003
Menarca temprana y menopausia tardía:
Se relaciona con un periodo más largo de
ovulación.
En cambio la lactancia tiene un efecto
protector porque prolonga la amenorrea.
El uso de ACO disminuye un 50% el riesgo y
su efecto protector perdura hasta 25 años
después de su uso.
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
Yen MI, Yen BL, Bai CH, et al: Risk factors for ovarian cancer in Taiwan: A case control study in a low-incidence
population. Gynecol Oncol 89:318, 2003
Riman T, Dickman PW, Nilsson S, et al: Risk factors for invasive epithelial ovarian cancer. 2002.
“Por lo tanto en tratamiento de sustitución
estrogénica después de la menopausia
conlleva un riesgo mayor”
Edad: el envejecimiento aporta un
tiempo más prolongado para acumular
alteraciones genéticas aleatorias en el
epitelio superficial del ovario.
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
Lacey JV Jr, Brinton LA, Leitzmann MF, et al: Menopausal hormone therapy and ovarian cancer risk in the National
Institutes of health-AARP Diet and Health study. cohort J Natl Cancer Inst 98: 1397, 2006
Residentes de países industrializados
tienen mayor riesgo por hábitos dietéticos.
Antecedente familiar de Ca. Ovario en
un familiar de primer grado o sea madre,
hija o hermana triplica el riesgo, y aún más
con 2 o más familiares.
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
Kiani F, Knursen S, Singh P, : Dietary risk factors for ovarian cancer: the adventist Health Study. Cancer causes control 17:
137, 2006
National Cancer Institute 2007
BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores
Genes Productores de proteínas encargadas de
reparación del ADN dañado
Mutacion/ Alteracion proteína dañada o no
producida o que no funciona correctamente El
daño en el ADN no se repara alteraciones
genéticas Cáncer
20-25% de los canceres de seno
15% de los canceres de ovario
Edad mas joven de presentación con respecto a
los no hereditarios
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
Puede heredarse de la madre o del padre
Los hijos tienen 50% de probabilidades de
presentar la mutacion
Cancer de seno: 55-65% con mutación
BRCA1 y 45% con mutación BRCA2 padecerán
cáncer para los 70 años de edad vs 12% de
la poblacion en general
Cancer de ovario: 39% con mutación BRCA1 y
11-17% con mutación BRCA2 padecerán cáncer
para los 70 años de edad vs 1.3% de la
poblacion en general BRCA1 y BRCA2: Riesgo de cáncer y pruebas genéticas National Cancer Institute 2016
BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
Frecuencia mayor de mutaciones según
etnias
Judios azkenazís (se cree que el
origen de la mutacion fue en esta
población)
Noruegos
Holandeses
Islandeses
BRCA1 y BRCA2: Riesgo de cáncer y pruebas genéticas National Cancer Institute 2016
BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
Prueba de detección de mutaciones: indicaciones
Cáncer de seno diagnosticado antes de los 50
años de edad
Cáncer en ambos senos en la misma mujer
Cánceres de seno como de ovario en la misma
mujer o en la misma familia
Múltiples cánceres de seno
BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
Prueba de detección de mutaciones: indicaciones
Dos o más tipos primarios de cánceres
relacionados con BRCA1 o BRCA2 en un solo
miembro de la familia
Casos de cancer de seno en hombres
Etnicidad judía Azkenazí
BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
Pruebas de detección de mutaciones: Objetivos y
beneficios
Conocer el riesgo futuro de cáncer, suyo y el de
sus familiares
Permite que la persona decida sobre su futuro
laboral, social y la maternidad.
BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
Ayuda a tomar decisiones acerca de:
Examenes de detección a edades tempranas
no hay métodos eficaces de detección temprana
no se encontraron beneficios sobre la
mortalidad por CA de ovario
Salpingo-ooforectomia radical profilactica
reducción de riesgo de muerte por CA de ovario
80%
Pruebas de detección de mutaciones: Objetivos y
beneficios
BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
Resultados
Positivo
Negativo: Verdadero
Dudoso
Ambiguo o indeterminado
Pruebas de detección de mutaciones
BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
Resultado positivo
Significa riesgo mayor de presentar ciertos
cánceres
Sin embargo, no se puede afirmar si un
individuo padecerá el cáncer en realidad o
cuándo
BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
Resultado positivo
Tanto los hombres como las mujeres que
heredan una mutación del BRCA1 o
del BRCA2, pueden pasar la mutación a sus
hijos/as (50%)
Y cada uno de sus hermanos o hermanas tiene
un 50% de probabilidades de haber heredado
también la mutación.
BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
Resultado negativo verdadero
Antecedente familiar conocido de mutacion del
BRCA 1 o BRCA 2 y confirmacion por prueba
genética de ausencia de mutacion en el individuo
Significa que no heredo la mutacion y que no
la heredara a generaciones futuras
Pasa a tener el mismo riesgo de presentar
cáncer que la poblacion en general
BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
Resultado negativo dudoso
Antecedentes familiares que sugieren la posibilidad
de tener una mutación del BRCA1 o del BRCA2, pero
la prueba no identifica esa mutación en la familia
BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
Resultado negativo dudoso
La probabilidad de que la prueba no detectará una
mutación es muy baja, pero puede suceder
Se siguen descubriendo nuevas mutaciones
del BRCA1 y 2 no se han identificado todavía
todas las que pueden ser dañinas
Mutación en un gen que no sea el gen BRCA1 o
el BRCA2 que aumenta su riesgo de cáncer pero
que no es detectable por la prueba que se usó
BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
Resultado ambiguo
Una prueba genética que encuentra un cambio en el
BRCA1 o en el BRCA2 que anteriormente no había
sido asociado con cáncer variante genética de
significado indeterminado
BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
No se sabe si este cambio génico afecta el riesgo
de una persona de presentar cáncer
Con más investigación y más gente que se realice
las pruebas para las mutaciones se aprenderá
más de estos cambios y del riesgo de cáncer
Asesoría genética puede ayudar a una persona
a que entienda lo que significa un cambio ambiguo
del BRCA1 o del BRCA2 en términos del riesgo de
cáncer
Resultado ambiguo
BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
La trompa y el origen del cáncer de ovario
El subtipo histológico más frecuente y letal es el
carcinoma seroso de alto grado (CSAG) (70% de todos los
carcinomas ováricos, responsable del 90% de las muertes por cáncer ovárico)
De alto grado indica su alta atipia nuclear alto índice
mitótico, es agresivo y con alteraciones genéticas
Únicas
El cáncer ovárico epitelial (CEO) se divide en las
Categorías Tipo I y Tipo II
Serman, F., & Saavedra, M. (2015). Cáncer serosopélvico de alto grado: evidencia sobre su origen en la trompa de Falopio. Revista
chilena de obstetricia y ginecología, 80(5), 414-420.
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
La trompa y el origen del cáncer de ovario
Tipo I:
Tumores de bajo grado, confinados al ovario por
períodos prolongados, clínicamente indolentes y
genéticamente estables.
Surgen de lesiones precursoras reconocibles
(endometriosis o tumores borderline), y albergan
las mutaciones KRAS, BRAF, CTNNB1, PTEN o
ARID1A
Vang R, Shih IM, Kurman RJ. Ovario de bajo grado y ALTO GRADO carcinoma seroso:. Patogénesis, clínico-patológicas y de biología molecular
Características y problemas de diagnóstico Avances en patología anatómica .2009; 16 (5): 267-282.
Serman, F., & Saavedra, M. (2015). Cáncer serosopélvico de alto grado: evidencia sobre su origen en la trompa de Falopio. Revista chilena de
obstetricia y ginecología, 80(5), 414-420
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
La trompa y el origen del cáncer de ovario
Tipo I:
Incluye:
carcinomas endometrioides, de células claras,
mucinosos, serosos de bajo grado, y tumores
borderline
Corresponde al 25% de todos los cánceres
ováricos
Vang R, Shih IM, Kurman RJ. Ovario de bajo grado y ALTO GRADO carcinoma seroso:. Patogénesis, clínico-patológicas y de biología molecular
Características y problemas de diagnóstico Avances en patología anatómica .2009; 16 (5): 267-282.
Serman, F., & Saavedra, M. (2015). Cáncer serosopélvico de alto grado: evidencia sobre su origen en la trompa de Falopio. Revista chilena de
obstetricia y ginecología, 80(5), 414-420
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
La trompa y el origen del cáncer de ovario
Tipo II:
Neoplasias de crecimiento rápido, altamente
agresivas. La mayoría son carcinomas serosos de
alto grado (CSAG)
Tienen alto nivel de inestabilidad genética, mutación
del gen P53 y de BRCA
Vang R, Shih IM, Kurman RJ. Ovario de bajo grado y ALTO GRADO carcinoma seroso:. Patogénesis, clínico-patológicas y de biología molecular
Características y problemas de diagnóstico Avances en patología anatómica .2009; 16 (5): 267-282.
Serman, F., & Saavedra, M. (2015). Cáncer serosopélvico de alto grado: evidencia sobre su origen en la trompa de Falopio. Revista chilena de
obstetricia y ginecología, 80(5), 414-420.
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
La trompa y el origen del cáncer de ovario
Tipo II:
Son biológicamente agresivos desde su inicio,
propensos a metastatizar desde lesiones primarias de
pequeño volumen
Característicamente al momento del diagnóstico ya
existe diseminación peritoneal extra anexial
Vang R, Shih IM, Kurman RJ. Ovario de bajo grado y ALTO GRADO carcinoma seroso:. Patogénesis, clínico-patológicas y de biología molecular
Características y problemas de diagnóstico Avances en patología anatómica .2009; 16 (5): 267-282.
Serman, F., & Saavedra, M. (2015). Cáncer serosopélvico de alto grado: evidencia sobre su origen en la trompa de Falopio. Revista chilena de
obstetricia y ginecología, 80(5), 414-420.
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
La trompa y el origen del cáncer de ovario
Existe una alta frecuencia de lesiones histológicas
precursoras de CEO en trompas de pacientes
sanas sometidas a anexectomía profiláctica por
mutaciones BRCA
Posteriormente, estas lesiones precursoras fueron
demostradas en el epitelio tubario de pacientes con
CSAG (Tipo II)
•Piek JM, van Diest PJ, Zweemer RP, Jansen JW, Poort-Keesom RJ, Menko FH, et al. Cambios displásicos en las trompas de Falopio de manera
profiláctica retirados de las mujeres con predisposición a desarrollar cáncer de ovario. J Pathol. 2001; 195 : 451-456
•Vang R, Shih IM, Kurman RJ. Ovario de bajo grado y ALTO GRADO carcinoma seroso:. Patogénesis, clínico-patológicas y de biología molecular
Características y problemas de diagnóstico Avances en patología anatómica .2009; 16 (5): 267-282.
•Carlson JW, Miron A, Jarboe EA, et al. Serosa tubárica intraepitelial Carcinoma: su papel potencial en la Primaria peritoneal seroso carcinoma seroso y
Prevención del Cáncer. Journal of Clinical Oncology . 2008; 26 (25): 4160-4165. doi: 10.1200 / JCO.2008.16.4814
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
La trompa y el origen del cáncer de ovario
Se describieron una serie de alteraciones histológicas
que progresivamente van de un epitelio tubario normal
a un carcinoma invasor pasando por el Carcinoma
Seroso Intrapetielial o STIC (acrónimo de la
denominación en inglés Serous Tubal Intraepithelial
Carcinoma)
La mayor cantidad de alteraciones celulares se
describen en la unión fimbria - ovario
Crum CP, McKeon FD, Xian W. The oviduct and ovarian cancer: causality, clinical implications, and “targeted prevention”. Clin Obstet Gynecol. 2012
Mar;55(1):24-35
Medeiros F, Muto MG, Lee Y, Elvin JA, Callahan MJ, Feltmate C, Garber JE, Cramer DW, Crum CP. The tubal fimbria is a preferred site for early
adenocarcinoma in women with familial ovarian cancer syndrome. Am J Surg Pathol 2006;30:230–236
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
La trompa y el origen del cáncer de ovario
En noviembre de 2013 la Sociedad Ginecológica
Oncológica Americana (SGO) recomendó la
salpingectomía bilateral de manera sistemática en
histerectomía benigna y en lugar de ligadura tubaria
Además introdujo el concepto de salpingectomía
“oportunista” es decir considerarla al momento de otra
cirugía pelviana en pacientes mayores de 35 años con
paridad cumplida
Society of Gynecologic Oncology. SGO Clinical Practice Statement: Salpingectomy for ovarian cancer prevention. Chicago: SGO; 2013. [https://www.sgo.
org/clinical- practice/guidelines/sgo-clinical-practicestatement- salpingectomy-for-ovarian-cancer- prevention].
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
La trompa y el origen del cáncer de ovario
Sobre la base de los conocimientos actuales
sobre la carcinogénesis ovárica y la seguridad
de salpingectomía, el Colegio Americano de
Obstetricia y Ginecología aporta las siguientes
recomendaciones y conclusiones:
ACOG Committee Opinion. Number 620. Jan 2015. Salpingectomy for Ovarian Cancer Prevention
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
La trompa y el origen del cáncer de ovario
El cirujano y el paciente deben hablar
sobre los beneficios potenciales de la
salpingectomia durante una histerectomía
en mujeres con riesgo de cáncer de ovario
que no se le realizara una ooforectomía
ACOG Committee Opinion. Number 620. Jan 2015. Salpingectomy for Ovarian Cancer Prevention
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
Al asesorar a las mujeres acerca de los métodos de
esterilización laparoscópica, los médicos pueden
comunicar que salpingectomía bilateral puede ser
considerado como un método que proporciona un
método anticonceptivo eficaz
ACOG Committee Opinion. Number 620. Jan 2015. Salpingectomy for Ovarian Cancer Prevention
En conclusión
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo
La salpingectomía profiláctica puede ofrecer a los
médicos la oportunidad de prevenir el cáncer de
ovario en sus pacientes
Se necesitan ensayos controlados aleatorizados
para apoyar la validez de este enfoque para reducir
la incidencia de cáncer de ovario
ACOG Committee Opinion. Number 620. Jan 2015. Salpingectomy for Ovarian Cancer Prevention
En conclusión
Cáncer de Ovario. Factores de riesgo