Pandemia de coronavirus 2019/2020 Comisión de trasplante de órgano sólido SADI/SAT/INCUCAI

Fecha 20-3-2020

A. Generalidades

LosCoronaviruspertenecenaunafamiliadevirusquecausa,engeneral,unaenfermedadrespiratorialeve,similar a un resfrío. Sin embargo, en el pasado, dos tipos de Coronavirus han emergido como causa deenfermedadrespiratoriagraveenhumanos:SARS(Severeacuterespiratorysyndrome)yMERS(MiddleEastrespiratorysyndrome).

El31diciembredel2019lasautoridadesdelaCiudaddeWuhanenChinareportaron27casosdeneumoníadecausadesconocida.Lamayoríadelospacientesserelacionabanconunmercadodeproductosmarinosyotrosanimales.Apartirdeestoscasos,seidentificóunnuevocoronavirus(COVID-19).Desdeentoncesloscasossehanpropagadoamásde100países.

LaOrganizaciónMundialdelaSaludhadeclaradolanuevainfecciónporcoronavirus(COVID-19)comounapandemia , a raíz de la evolución del brote notificado inicialmente en diciembre de 2019 en China(provincia de Hubei). La propagación ha alcanzado yamás de 100 países , cuyo listado se actualiza demanerapermanente.A lafecha, lospaíses queseconsideranderiesgodetransmisióncomunitaria sonChina, Corea del Sur, Irán , Japón, EEUU , Brasil, Chile y todos los países Europeos(https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports). Esta informaciónesdinámicaysehaactualizadoconlasúltimasrecomendacionesdelMinisteriodeSalud.

Los datos de afectados aumentan de forma continua desde el inicio del brote. Al 18/03/2020, se hanregistrado204.255 casosconfirmados,Sehannotificado8243 fallecidosanivelglobal (letalidad3,7%),aunqueconciertavariabilidadentregruposetarios,presenciadecomorbilidadesypaíses.EnEuropalospaísesconmáscasosnotificadossonItaliacon31.506,Españacon13.910,Franciacon7.696yAlemaniacon10.082.Sehanregistrado2503fallecidosenItalia,623enEspaña,148enFranciay26enAlemania.

A la fecha se confirmaron en Argentina 128 casos totales , la gran mayoría de ellos importados ocontactoestrechoconestoscasosimportados,encontrándoseelpaísenetapadecontencióndelvirus.

Segúndatospreliminaresdel brote seha calculadoqueel períodode incubaciónes de 2 a 14días. LamayoríadeloscasosdetectadosenChinaseprodujoenpersonasmayoresde30años,siendolaafectaciónenlapoblaciónmenorde10añosmuyescasayconuncuadroclínicoautolimitado.Seestimaqueel80%deloscasossonleves,20%necesitaranalgúntipodesoportemédicodeloscuales5%tendránuncuadrosevero. Existe una alta proporción de pacientes con comorbilidades (particularmente diabetes yenfermedad cardiovascular y cerebrovascular) entre los casos graves y fallecidos. Hasta la fecha se hapublicadosolamenteelreportedeuncaso,enuntrasplantadorenalconbuenaevolución.Lamayorpartede las seriespublicadas carecende informaciónclínicadetalladaal respecto,nodiferenciandopacientestrasplantadosdentrodelascausasdeinmunocompromiso.

Los pacientes considerados como grupos de riesgo son los adultosmayores de 65 años, pacientes conenfermedades crónicas (como Enfermedad Cardiovascular, HTA, DBT, Enfermedad respiratorias crónicas,Enfermedadrenalcrónica)oenfermedadesoncohematológicasoinmunocompromiso(comolospacientesTrasplantadosyotros).

Elvirussetransmitedetresformas:

-Contactoconpersonasconlaenfermedad:lapersonainfectadaemitegotitasdesaliva(gotasdeFludge) dentro de las cuales se encuentra el virus. Estas gotas llegan hasta aproximadamente 2metrosdelapersonaquetose.

-Porcontactodemanoscontaminadasconestaspartículasconlosojos,narizoboca.Laspartículaspuedenestarenlassuperficiesalrededordelospacientesenfermosconestapatología,altocarlassuperficiescontaminadassecontaminanlasmanosyaltocarnoslacaraingresaalorganismo.Poreste motivo cobra nuevamente importancia la higiene de manos , la higiene ambiental y larecomendacióndeNOtocarselacara.

-Contacto con animales de granja y salvajes (zoonosis). Esta forma de transmisión ocurrió enWuhan,Chinaalcomienzodelbrote.

EnelmomentoactualserecomiendaconfirmareldiagnósticoconPCRentiemporeal,efectuadoenhisopadonasofaríngeo(uotrasmuestrarespiratorias,comoBALominiBALenlospacientesenARM).

Esteestudioporahoraestádisponiblesolamenteparacasossospechosos,segúnlasiguientedefinición:

CASOSOSPECHOSO:TodapersonaquepresenteFiebreyunoomássíntomasrespiratorios(tos,odinofagia,dificultadrespiratoria)sinotraetiologíaqueexpliquecompletamentelapresentaciónclínica,yqueenlosúltimos14díashayaestadoencontactoconcasosconfirmadosoprobablesdeCOVID-19otengaunhistorialdeviajeoquehayaestadoenzonascontransmisiónlocaldeSARSCoV-2*

*Laszonasqueseconsiderancontransmisiónlocalaldía1/03/2020son:

●China●CoreadelSur●Japón●Irán●Europa●EstadosUnidos*Brasil*Chile

TambiéndebeconsiderarsecasosospechosodeCOVID-19:Todopacienteconenfermedadrespiratoriaagudagravequerequieraasistenciarespiratoriamecánicadebidoasucuadrorespiratorioysinotraetiologíaqueexpliqueelcuadroclínico

Actualmentenoexisteuntratamientoespecífico.BasándoseenlaexperienciapreviadebrotesporotroscoronavirusyalgunapequeñaexperienciaconCOVID-19,actualmenteseestáempleandoenalgunoscasosydeformaexperimentaleltratamientoconunacombinacióndeinhibidoresdelaproteasa(lopinavir/ritonavir)conosininterferónβohidroxicloroquina,otratamientoconuninhibidordelaARNpolimerasa(remdesivir)conelcualnocontamosennuestropaís.

ElMinisteriodelaSaluddelaNaciónaprobóelusodelopinavir/ritonavir(2comprimidoscada12horaso5mlcada12hs)enpacientescondiagnósticoclínico/radiológicodeneumonía+cualquieradelossiguientesparámetros:

● FRmayora30x´● saturaciónO2<93%respirandoaireambiente● requerimientodeARM● incrementodeinfiltrado>50%en24-48hs● alteracióndelaconciencia● inestabilidadhemodinámica● CURB-65�2● RequerimientodeTerapiaIntensiva

Recordarquelosinhibidoresdeproteasa( Lopinavir-ritonavir y darunavir-ritonavir )interaccionanconlosinhibidoresdecalcineurinaydebeajustarsesudosissegúndosajesdeestosúltimos,generalmentealcanzacondosissemanales

Porotrolado,existealgunaevidenciadelautilidaddecloroquinaehidroxicloroquinasobreelvirusSARS-CoV-2;sehareportadoactividadinvitroytambiénefectividadclínicaenpacientesduranteeliniciodelapandemiaenChina.

UntrabajomuyrecienteenFrancia,analizóen26pacientesconenfermedadconfirmadaCOVID-19(asintomáticos,infeccióndevíaaéreasuperioreinfeccióndevíaaéreainferior),lacaídadelacargaviralenhisopadosnasofaríngeos,realizadosdiariamentepor6días,en2gruposdepacientes:a)recibiendohidroxicloroquina200mgcada8hsyb)en16pacientessindichotratamiento(gruposnorandomizados).Al6°díadelainclusiónel70%delospacientesquerecibieronhidroxicloroquinanegativizaronlacarga,vs12.5%enelgrupocontrol(p=0.001).

Unsubgrupodepacientesrecibióhidroxicloroquinaasociadaaazitromicina,estesubgruponegativizólacargaviralentodosloscasos(100%),comparadocon57.1%enlospac.quesólorecibieronhidroxicloroquina.

Elefectoadversoquemáspreocupa(deambasdrogas)eslaprolongacióndelQT,porlocualdeberíautilizarselaasociaciónconmonitoreocardiológico.

B. ConsideracionessobreCOVID-19respectoaProcuraciónyTrasplantedeÓrganos

Durante lasúltimassemanasdiferentessociedadescientíficasyorganismosdeámbito internacional hanido publicando informes en relación a la enfermedad, indicando que se desconoce el potencial detransmisióndelSARS-CoV-2medianteel trasplantedeórganos, tejidos,célulasysangre.Portanto,hastaque no se disponga de más información acerca de la epidemiología y patogénesis de la infección, serecomiendaa lasautoridades sanitariasposponer ladonacióndeórganos, sangre, célulasy tejidosdedonantestraslaposibleexposiciónauncasoconfirmadootrasregresardepaísescontransmisiónlocalsostenida.

Escenario1:sincirculaciónlocaldelvirus

Enelcasodedonantefallecidonoseráaceptadoelórganosieldonante:

1.EsuncasoconfirmadodeCOVID-19

2.Visitóalgunadelasáreasafectadasenlos21díasprevios.

3.Estuvoexpuestoauncasoconfirmadoenlos21díasprevios.

Enlospuntos2y3serecomiendarealizartestdePCRparaCOVID-19.Siestapruebanoestádisponible,noseaceptaelórgano

4.Presentaneumoníagravesincausaetiológicaaclarada

Respectoalosdonantesvivosserecomiendaposponerladonaciónsieldonanteesun:

-CasoconfirmadodeCOVID-19

-Sihavisitadoalgunadelasáreasafectadasosihaestado

-Sihaestadoexpuestoauncasoconfirmadoenlos21díasprevios,independientementedelaclínica.

NoprocederealizarcribadodeSARS-CoV-2porquepuedesernegativoperoelpacienteestarinfectado.Serecomiendaposponerloentodosloscasos.

Enelcasodequelafasedecontenciónnoseaefectivayelviruscomienceacircularenlacomunidadestasrecomendacionessemodificarán.

Escenario2:concirculaciónlocaldelvirus

EstasrecomendacionesfueronrealizadasporAmericanSocietyofTransplant(AST)el16-3-2020,semodificaronalgunospuntossegúnConsensodelComitéCOVID-19

A. Screeningepidemiológico(deldonante)

Criterios(si-no-nosabe)

ViajeaoresidenciaenunáreacontransmisiónlocaldeCOVID-19enlos21díasprevios

Viajeoprocedenciadeunáreadealtoriesgo(CDCnivel2-3)

ContactodirectoconcasosospechosooconfirmadodeCOVID-19enlos21díasprevios*

DiagnósticoconfirmadodeCOVID-19enlosúltimos28días

casodeCOVID-19enlaTerapia**

*Contactoamenosde1.8m

*Contactoestrecho:cuidarde,vivircon,visitas,compartirsaladeesperaounahabitaciónconuncaso,ohabertenidocontactoconsecrecionesdeunpacienteinfectadoconCOVID-19

**SinosepuedeconfirmarquesehayancumplidotodaslasmedidasrecomendadasdeControldeInfecciones

B. Screeningclínico/imágenes:

Criterios(si-no-nosabe)

Tuvoeldonantelossiguientessíntomasenlosúltimos21días?

*Fiebre(≥38°C)ofiebresubjetiva

*AsteniaoSíntomasgripales,+/-mialgias

*Tosderecienteinicio

*Disnea

Infiltradopulmonar

Clasificaciónriesgodonantes,segúndatosepidemiológicosyclínicos

Altoriesgo:

· 1omásdeloscriteriosepidemiológicos+1omásdeloscriteriosclínicos

Riesgointermedio

· 1omásdeloscriteriosepidemiológicosyningúncriterioclínico(odesconocido)o

· 1omásdeloscriteriosclínicos,sinotrodiagnósticoalternativoysintesteodePCRparaCOVID-19

Bajoriesgo:

· Ningúncriterioclíniconiepidemiológico

RecomendacionespreliminaresparamitigarelriesgodeinfecciónporCOVID-19derivadadedonantescadavéricos

Noserecomiendalautilizacióndeórganosdedonantesfallecidosconlassiguientescaracterísticas:

· InfecciónactivaporCOVID-19

· TestpositivoparaCOVID-19,realizadoenlaevaluaciónduranteeloperativo

· Clasificadoscomoaltoriesgo,ytestdePCRparaCOVID-19nodisponibleonoposible

· Donantesclasificadoscomoderiesgointermedio:

o TestPCRsiestádisponible

o TestPCRnodisponible:noutilizarpulmónniintestino.Elusodeotrosórganosdeberealizarseconprecaución,luegodelaevaluaciónderiesgosybeneficios(trasplantesdeemergencia)

o Encasoqueseutiliceeldonante(trasplantesenemergencia),sedebeexplicaralreceptor,lafaltadetratamientosvalidadosparaestevirus,.Debefirmarconsentimientoinformado.Losreceptoresdebensercolocadosenaislamientodegotaydecontacto

o Mantenermuestrasdesuerodelosdonantes,parapermitirtestsretrospectivos,degranvalorparaelestudiodeprobableinfeccióntransmitidaporeldonante

o LosórganosdedonantesderiesgointermedioparaCOVID-19,contestdePCRnegativo,debenserutilizadosconprecauciónporelreportedefalsosnegativosdelaprueba(paratrasplantesdeemergencia)

o Losórganosdedonantesconsideradosdebajoriesgo,puedenserutilizados.Estaúltimarecomendaciónpuedevariarsisedocumentatransmisiónderivadadedonantesasintomáticos

o ÓrganosdedonantesfallecidosquesehayanrecuperadodeCOVID-19,conresolucióndelossíntomas≥28díaspreviosalaprocuración,ycontestdePCRnegativo,puedenserutilizados

Noserecomiendalautilizacióndeórganosdedonantesvivosconlassiguientescondiciones:

· DonantesconinfecciónactivaporCOVID-19

· Donantesvivosclasificadoscomodealtoriesgo:posponerdonaciónportiempoadeterminar,segúnalaresolucióndelossíntomasyPCRnegativaparaSARS-CoV-2

· Considerardemorareltrasplantecuandoeldonanteesconsideradoderiesgointermedio,porriesgoepidemiológico,sinsíntomaspor15días.

· Deberíanser

o asesoradosacercadeformasdedisminuirlatransmisión

o testeadosparaSARS-CoV-2antesdeladonaciónparadocumentarPCRnegativaenhisopadosnasofaríngeo/orofaríngeoyensangre

· DuranteperíodosdetransmisiónlocaldeSARS-Co-2,sedebeconsiderarlasuspensióntransitoriadetrasplanteselectivoscondonantevivo,paraprotegerapotencialesdonantesyreceptores

● Larealizacióndetrasplantescondonantesvivosquedarásupeditadaaloquedeterminenlasautoridadeseinstitucionesconrespectoalascirugíasprogramadas,deacuerdoalarealidadsanitarialocal.

Estasrecomendacionespuedensermodificadasdeacuerdoacambiosenlasituaciónepidemiológicalocal

El trasplante con donante vivo relacionado será considerado como una cirugía programada, por lo cualquedaráacriteriodecadaequipodetrasplante,deacuerdoaladisponibilidaddelrecursohumano,camasdeinternaciónyrespiradores,laoportunidadparafijarlafechadelmismo.

C. Recomendacionesparapacientes

¿Cuáles son las recomendaciones generales para evitar el contagio de Coronavirus y otros virus

respiratorios?

· Reforzarlasrecomendacionesdeprevencióndeinfeccionesrespiratorias:

· Lavadodemanosfrecuenteconaguayjabónogelalcohol.

· Cubrirselanarizylabocaconelplieguecodoousarunpañuelodescartablealtoseroestornudar

yluegodesecharlo

· Ventilarlosambientes

· Limpiar frecuentemente las superficies y losobjetosque seusan con frecuencia conalcohol al

70%osolucióndelavandina(1vasodelavandinaen10litrosdeagua).

· Evitarcontactoconpersonasconfiebreoenfermedadrespiratoriaaguda.

· Evitartocarseojos,narizoboca.

¿Quémedidashayparalaspersonasqueseencuentranenlosgruposconsideradosderiesgo?

· ElMinisteriodeTrabajodecretólicenciaparagruposderiesgo. Ustedporserunapersona

trasplantada se encuentra en este grupo, por lo cual no debe concurrir al trabajo, debe

permanecerensudomicilio

· Reforzarlasrecomendacionesdeprevencióndeinfeccionesrespiratoriasmencionadas

· Evitar las actividades sociales, fundamentalmente en lugares cerrados con concurrencia

importantedepersonas.

· Recibir la vacuna antigripal y el esquema secuencial contra el neumococo según

recomendacionesnacionales.Losconvivientestambiéndebenrecibirlavacunaantigripal.

· Nocompartirmate

· Evitarconcurrirahospitales,comuníqueseconsumédico (equipodeTrasplante)antesde

hacerlo,paraversiesnecesarioquevayaopuedeposponerlaconsulta

· En el caso de que deba concurrir al hospital utilizar barbijo triple capa (barbijo común)

cuandoasistaasalasdeesperadentrodelhospital.

· Mantener distanciamiento social (2metros de distancia). Por ejemplo si va a sacarse

sangresiénteseasientodepormedioconlasdemáspersonas

· Evitaropostergarviajesalexterioryespecialmenteaáreasdetransmisióndecoronavirus.

· Enelcasodepersonasresidentes en institucionesparapersonasmayores,serecomienda

evitarlasvisitasdepersonasconsíntomasrespiratoriosyquieneshayanestadoenlugaresde

transmisiónviralenlosúltimos14días.

·

Consultatelefónicainmediataalequipodetrasplantedesucentroyalosteléfonosotorgados

porelgobiernoenlasdistintasprovincias(verabajo)antelapresenciadefiebreysíntomas

respiratorios(tos,dolordegargantaodificultadrespiratoria).

· Personasqueregresendeviajedesdelospaísesmencionadoscontransmisióndecoronavirus:

Aunquenopresentensíntomas,DEBEN(DNU)permanecereneldomiciliosinconcurriraltrabajo

yevitarelcontactosocialpor14días.

· Consultainmediataantelapresenciadefiebreysíntomas respiratorios (tos,dolordegargantaodificultadrespiratoria)postviajealosdestinosdecirculaciónviral(al18/3China,CoreadelSur,Irán,Japón,EEUUytodoslospaísesEuropeos,BrasilyChile).Serecomiendaqueseaatravésdelaatencióntelefónicaparadisminuirelriesgoyorganizarlaconsultaposterior.

Debellamaralossiguientenúmerostelefónicos,deacuerdoadondeUdviva

● CABA,SanJuan,Chubut,SanLuis,Córdoba,S.Cruz,Corrientes,Formosa,LaRiojayMisiones:107● RíoNegro,Salta,TierradelFuego: 911● SantaFe 08005556549● Tucumán 08005558478● Neuquén 08003331002● Catamarca 03834238872● EntreRíos 08007778476● Jujuy 08008884767● SantiagodelEstero 03854213006● Mendoza 080080026843● LaPampa 2954619130● BuenosAires 148

Estas recomendaciones se modificarán de acuerdo a nuevas pautas que emita el

Ministerio de Salud.

D: Recomendaciones Control de Infecciones

Recomendacionesgenerales

El objetivo de la prevención y el control de infecciones es evitar la transmisión de virus respiratorios

(incluidosInfluenzayCOVID-19)atravésdeldiagnósticoprecozyaislamientodelosinfectados.

Paraelcontroldelafuentedeinfección,esesencialeldiagnósticoprecozyelaislamientoconmedidasde

precaucióndegotaycontactoatodosloscasossospechososoconfirmadosdeinfecciónporCOVID-19

Se recomienda restringir el ingreso de personal y visitas a las habitaciones de los casos sospechosos o

confirmados.

Paraevitarlatransmisiónnosocomialenloscentrosdesalud,sedebeubicaralospacientessospechosos

oconfirmadosensalasdeaislamientoconventilaciónadecuadaydesinfecciónambientaleficiente.

Cómoatenderacasossospechosos?

1.Identificarloscasossospechosos

TRIAGE: Se recomienda realizar triage en el ingreso de pacientes (guardia/sala de

espera/orientación) para la búsqueda y atención rápida de casos sospechosos. El agente de

salud que realiza el triage, deberá informar la presencia del caso al personal del hospital

destinadoalmanejodelosmismos(ControldeInfeccionesoInfectología).Indicaralpaciente

queespereenespacioseparadodeotrospacientesyentregarleunbarbijoquirúrgico.

Restringirlacirculacióndelpacienteyasistirrápidamente.

EVALUACIÓNENELTRIAGE

Identificarpersonasconcuadrorespiratoriomás

•Antecedentesdeviajeazonasderiesgoenlosúltimos14días,y/ó

•ContactoestrechodecasossospechosooconfirmadodeCOVID-19

2.Asistiralpacienteutilizando:

Barbijoquirúrgico

Antiparras

Camisolín

Guantesnoestériles

3.Evitarladiseminación:

·Realizarfrecuentehigienedemanosconalcoholoaguayjabón.

·Frenteauncasosospechoso,entregarunbarbijoquirúrgicoalpaciente.

·Alrealizarprocedimientosqueaerosolizan-comounaFibrobroncoscopíaotoma

de muestra de hisopado nasofaríngeo o intubación- colocarse barbijo N95 y

antiparras.

RecomendacionesparaelEquipodeSalud:

Equipoablacionista:Siseaceptandonantesderiesgointermediooalto:

Serecomiendautilizarbarbijon95yademásmáscarafacial.

Reforzarelrestodelasmedidashabituales(usodeantiparras,etc)

Referencias● WuZ,McGooganJ.CharacteristicsofandImportantLessonsFromtheCoronavirusDisease2019

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