CorticoidesEvidencias de uso en EPOC
Dra. Dulce Maria Calvo BarbadoCentro para el desarrollo de la Farmacoepidemiología
Patrón de manejo de EPOC
Porcentaje de uso de las diferentes alternativas de tratamiento
Arch Bronconeumol 2003;39(5):195-202
Objetivos del tratamiento
Aliviar los síntomas. Mejorar la tolerancia al ejercicio Mejorar estado de salud Prevenir y tratar las agudizaciones( la
frecuencia y severidad de las exacerbaciones)
Evitar la progresión de la enfermedad Reducir mortalidad
Corticoides
Medicamentos adyuvantes al Medicamentos adyuvantes al tratamiento broncodilatador tratamiento broncodilatador
regularregular
Corticoides Tipo de paciente
En que momento adicionar
Objetivos de tratamiento alcanzados
Tratamiento con bajas dosis/intermedias vs
altas dosis de CI
Seguridad
CI vs corticoides por vía sistémico/corto o largo
plazo
Combinación con broncodilatadores
¿ A quien debe prescribírsele?
FVE1 < 50 % del valor de referencia ( Rec.
B) 2 o más exacerbaciones en un período de
12 meses, que requieran tratamiento con
antibióticos o corticoides orales en igual
período (Rec. B) ? Prueba broncodilatadora positiva ? Pacientes de menos edad, con menor
implicación del tabaquismo, mayor participación de eosinófilos
Estadios de la EPOC, escalones de tratamiento
Mensajes claves
Pueden reducir mortalidad ( Rec. B)
Metanálisis ISEEC, 7 ECC, N=5085, Corticoides vs placebo,12 meses
Reducción de un 27 % de la mortalidad por todas las causas, NNT 93, especialmente en subgrupos de mujeres y fumadores
Sin D D, et al. Inhaled corticosteroids and mortality in chronicobstructive pulmonary disease .Thorax 2005;60;992-997;
Reducción de mortalidad
Supervivencia?
Subgrupos de respuesta al tto
Futuro de evidencias en mortalidad
TORCH (estudio prospectivo, doble ciego, controlado)
Fluticasona, salmeterol, combinación 3 años N=6000, moderada a severa, 42 países End point: mortalidad por cualquier
causa
Mensajes claves
Pueden reducir tasa de exacerbaciones ( Rec. B)
RS, 13 ECC( 10 ECC), N=4300, Corticoides vs placebo, 21 meses
Beneficio estimado en pacientes con EPOC moderado y severo(7 ECC) con media de 18
meses de seguimiento, NNT12
Sin D D, et al. Inhaled corticosteroids and mortality in chronicobstructive pulmonary disease .Thorax 2005;60;992-997;
Calidad de los EC
Pueden reducir tasa de exacerbaciones
(Rec. B)
Reducen tasa de exacerbaciones( [RR]=0.70, IC 95%, 0.58–0.84), NNT= 5 para prevenir 1 exacerbación/año ( IC 95%,
4-5.9). (Am J Med 2002 Jul;113(1):59);
RS,9 ECC (n=3,976, >6 meses)
…limitaciones metodológicas…
…no evaluación de calidad de los EC incluidos….
Pero…
Mensaje clave
No efecto clínico significativo en velocidad de decline de función pulmonar (Rec. A)
2 metanálisis y múltiples EC tienen resultados controversiales sobre el efecto de los CI en el
decline del FEV1 en EPOC
Metanálisis y decline de función pulmonar
CI por al menos 2 años asociados con lento decline de FEV1 en metanálisis de 8 ECC, N= 3715 (Thorax 2003 Nov;58(11):937
CI no asociados con cambios significativos a largo plazo en función en función pulmonar, 6 ECC vs placebo, seguimiento 2 años, tasa de decline lenta en el FEV1 de 5 mL/año (p = 0.11) (Ann Intern Med 2003 Jun 17;138(12):969),
Efectos sobre f/ pulmonar
Pero…
Reducción de síntomas,disminución de la hiperrespuesta
bronquial, disminución del uso de cuidadosmédicos, mejoría de la tolerancia al ejercicio y mejoría
en la calidad de vida de los pacientes
Dosis bajas/moderadas vs altas de CI
RS EC N= 3.397, 3 años después del alta hospitalaria,
Dosis medias y altas se relaciona con una mejora de la
supervivencia en comparación con las dosis reducidas o
indeterminadas. Los resultados sugieren que cuando se
utilizan GI para el tratamiento de la EPOC es preciso que los
clínicos consideren la utilización de, al menos, 500 µg/día de
beclometasona o su equivalente para obtener los máximos
beneficios de supervivencia.
Sin DD, Man SFP. Corticosteroides inhalados en la enfermedadpulmonar obstructiva crónica: ¿es importante la dosis? Eur Respir J (ed. esp.) 2003;4:233-9.
… insuficiente evidencia para establecer las dosis mínimas para alcanzar los
beneficios.
……….además, existe limitada experiencia de dosis mayores de 1000mcg fluticasona/d (oequivalentes)……
Pero…
MeReC Bulletin 2006, Volume 16, Number 5
¿Beneficios superan riesgos?¿Beneficios superan riesgos?
RS, 7 ECC
No evidencia de reducción en DMO o fractura
vertebral a dosis convencionales, 2-3 años;
Dosis mayores asociadas con marcadores
bioquimicos de incremento de recambio óseo,
pero no datos de fractura o DMO (
Cochrane Library 2002 Issue 1:CD003537.)
CI asociados a leves reducciones de DMO
Riesgo de fractura no vertebral
Uso a corto plazo de CI
en pacientes con EPOC o
AB, no asociado a riesgo
de fractura no vertebral (
Rec. B)
Estudio caso-control , n=
1,722 casos vs 17,220
controles (Chest 2005 Jan;127(1):89
Altas dosis pueden estar asociados a riesgo incrementado de fractura (Rec. B)Asociación no clara de uso CI con riesgo de fractura en extremidades superiores o cadera en pacientes ancianos, basado en comparación de 9,624 casos de fractura y 191,622 controles (edad media 81 años) (Am J Respir Crit Care Med 2004 Jan 1;169(1):83)
Dosis altas asociadas conriesgo incrementado de fracturas novertebrales en comparación de 1,708 pacientes de EPOC con fracturas no vertebrales vs 6,817 controles (Am
Respir Crit Care Med 2004 Apr 1;169(7):855
Seguridad de CI
Seguridad
RS, CI vs placebo Riesgo incrementado de candidiasis orofaríngea
(RR 2.1, 95% CI 1.5–3.1) y lesiones cutanéas (RR 2.1, 95% CI 1.6–2.8).
Dosis usadas: budesonida 800–1600mcg/d,
fluticasona 1000mcg/d, beclometasona 1500–
2000mcg/d y triamcinolona 1200mcg/d.
Alsaeedi A, Sin DD and McAlister FA. The effects of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review of randomized placebo-controlled trials. Am J Med 2002;113:59–65.
… principales efectos secundarios la candidiasis oral,
la disfonía, la desmineralización ósea, la formación de cataratas yel glaucoma que, en general, se desarrollan en funciónde la dosis.….. Por consiguiente, desde la perspectiva de laseguridad sería deseable un tratamiento con dosis reducidas.Pero…
….. aún se desconoce si (< 500 µg/día equivalentesde beclometasona) tiene las mismas ventajas
que el tratamiento con dosis moderadas o altas, ya que
apenas disponemos de estudios en este sentido.
Wong CA, et al. Inhaled corticosteroids use and bone-mineral density in patients with asthma. Lancet 2000;355:1399-403.Garbe E. Association of inhaled corticosteoids use with cataract extration in elderly patients. JAMA 1998;280:539-43.Garbe E. Inhaled and nasal glucocorticoids and the risks of ocular hypertension or open-angle glaucoma.JAMA 1997;277:722-7.
Mensaje clave Uso no recomendado de corticoides orales a largo plazo en
EPOC estable (Rec.A)
RS, 24 ECC, altas dosis corticoides orales vs placebo,3 semanas
oMejora de función pulmonar a las 2 semanas, con NNT 7 para respuesta de FEV1 > 20% del nivel basal; resto de variables de respuesta (calidad de vida, capacidad funcional, sibilancia) no fueron clinicamente signficativas.oEfectos adversos incluyendo hiperglicemia, supresión adrenal, miopatía, debilidad muscular, con fallo de función respiratoria, riesgo potencial de DM, hipertensión, formación cataratas y osteoporosis. (Cochrane Library 2005 Issue 3:CD005374)
Rice KL, Rubins JB, Lebahn F, et al. Withdrawal of chronic systemic corticosteroids in patients with COPD: A randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:174-8
Retirada no ocasiona exacerbación
Ciclo corto de corticoides orales predice mal la
respuesta a los CI a largo plazo, por lo que se sugiere
realizar el ensayo de prueba directamente con CI
durante 6-12 ¨semanas o meses¨
Uso no recomendado de corticoides orales a corto plazo en EPOC estable
(Rec.A)
Test de reversibilidad con corticoides orales no predice la
respuesta a CI y no debe ser usado para identificar los
pacientes en los cuales podría prescribirse CI ( Rec. A)
The COPD-X Plan: Australian and New Zealand Guidelines for the management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, April 06, 2006
Combinación ABAL y corticoides inhalados
Comparado vs placebo la combinación ha demostrado
diferencias clínicamente importantes en calidad de
vida, síntomas, y exacerbaciones(Rec. A).
Pero
Resultados controversiales cuando se compara con
monocomponente solos.
Para emitir conclusiones firmes se requieren mas
estudios sobre terapia combinada vs la administración
de los 2 tipos de fármacos por separados. (Rec. A]
Nannini L, Cates CJ, Lasserson TJ, et al. Combined corticosteroid and longacting beta-agonist in one inhaler for chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD003794.pub2. Anon. Are Seretide and Symbicort useful in COPD? Drug Ther Bull 2004;42:18–21
Vacunas
Vacuna antigripal a los pacientes con EPOC,
determina disminución de la morbilidad durante los
períodos epidémicos, hospitalizaciones pudiendo
reducir aproximadamente a la mitad la incidencia de
mortalidad y evolución a formas graves ( Rec. A)
Vacuna antineumococica no debe administrarse
de forma generalizada en estos pacientes( Rec. A)