Corticoides Inhalatorios en
Pediatría
Dr. Linus Holmgren
Sección Respiratorio
Dpto. de Pediatría
Pontificia Universidad Católica de Chile
Corticoides Inhalatorio(CI)
• Indicaciones en Pediatría
• Mecanismo de acción de los
glucocorticoides
• Corticoides inhalatorios
• Formas de administración
• Efectos adversos
• B2 de larga acción
• Conclusión
Indicaciones en Pediatría
de los CI
• Asma Bronquial Sí
• Bronquiolitis Aguda No
• Sibilancias por virus ? / Sí
• Prevención DBP No
• Laringitis Moderada Sí(nebulizado)
• Disquinesia ciliar No
• Fibrosis Quística No
Efectos de CI en Asma Bronquial
• Severidad de los síntomas
• Mejora función pulmonar
• Hiperreactividad bronquial
• ¿Previene remodelación?
• Mortalidad(NEJM 2000;334:332-6)
Glucocoticoide
Receptor
corticoide
RNA polimerasa II
Proteínas
antinflamatorias Proteínas
proinflamatorias
Interleuquinas
inflamatorias
AP -1
NF-KB ( + ) ( - )
( - )
( + )
( - )
Hsp-90
transactivación Cis-represión
CBP
trans-represión
Antinflamatorio
Anexina 1
SLPI
MKP-1
IB-
GILZ
Efectos adversos Inflamación
POMC
CRF-1
Osteocalcina
Keratina
(+) (-)
(-)
Citoquinas
Quemoquinas
Moléculas de adhesión
Recept Inflamatorios
Prot Inflamatorias
Acciones no transcripcionales de
los corticoides
• Disminución de la estabilidad del mRNA
de proteínas proinflamatorias.
• Acción no genómica a dosis altas
determina cambios fisicoquímicos de las
propiedades de membrana determinando
flujo de Na y Ca a través de la membrana.
Esteroides Inhalatorios
• 1a Generación Beclometasona
Budesonida
• 2a Generación Fluticasona
Furoato de Mometasona
• 3a Generación Ciclesonida
• 4a Generación ¿RU 24858?
¿RU 40066?
Características CI
• Afinidad a receptor
• Capacidad de blanqueo
• Actividad local
• Biodisponibilidad oral
• % Depósito pulmonar
• % Absorción pulmonar
• Lipofilicidad
• Velocidad de eliminación
Comparación de las propiedades
farmacocinéticas de los CI Variable BDP / BMP BUD FLUTIC MOMET CIC/ DESCIC
Biodisp. Oral <1% /26% 11% <1% <1% <1% / <1%
Dep. Pulmón 51% 28% 16% 14% 52%
Presentación Solución Suspensión Suspensión Polvo Solución
Afinidad ® 53 /1345 935 1800 1235 12 /1200
Esterificación No Sí No No Sí
Lipofilicidad Mod / Alta Baja Alta ------- Alta+
Unión a Prot. 87% 88% 90% 99% 99%
T1/2 Horas 0,5 / 2,7 1,5 -2,8 3 - 7,8 4,5 0,36 /3,4
CL ( L / Hr) 150 /120 84 69 53,5 152 / 228
Fluticasone versus Beclometasone or
Budesonide for asthmatics in adults
and children( Review)
• Sin variación en valor predicho de VEF1 y
en cambios de VEF1 del valor basal.
• FLUT favoreció aumento en CVF al compararse con BMP y BUD.
• Sin diferencias en valores de PEF o variabilidad de este, síntomas de asma, calidad de vida, uso B2 o exacerbaciones.
Dosis diaria nominal comparación FLUT/BMP-BUD = 1 / 2
Efectos Adversos Locales de CI
• Disfonía 33% pacientes tratados
• Candidiasis orofaríngea > ancianos
• Tos e irritación orofaríngea 2ario Ac. Oleico
• ¿ riesgo de ABPA en pacientes con
Fibrosis Quística?(Eur J Pediat 2005:577-582)
• No produce aumento de infecciones de
tracto respiratorio inferior (incluido TB)
NEJM 1995; 332(13): 868-875
Dosis Máximas Recomendadas de IC
por los Empresas Farmaceúticas
• Beclometasona 400 ug/día
• Budesonida 800 ug/día( < 12 años)
• Fluticasona 400 ug/ día( 4 -16 años)
Paediat Respir Rev 2003; 4: 153-161
Efectos Adversos Sistémicos
• Supresión eje Hipotálamo-Pituitaria-Adrenal Riesgo de Insuf. Suprarenal
• Efectos en el crecimiento
• Efectos en metabolismo óseo
• Efectos en tejido conectivo ?
• Cataratas NO (Lancet 1993;342:776-8)
• Metabólicos NO (JACI 1991; 88:84-9)
• Sistema nervioso central 8 casos (Am Rev respir Dis 1990;148:1-26)
NEJM 1995; 332(13): 868-875
Corticoides y Crecimiento
• acción somastostanina GH
• expresión de receptor de GH a nivel hepático
• proteína ligante de GH en plasma
• IGF-1 mRNA en hígado y otros tejidos
• mitosis de condrocitos y síntesis de colageno en placas de crecimiento
• andrógenos(retraso de adrenarquia)
Pediatric Endorinology. A Practical Clinical
Guide Guide. 2003
Efectos en el crecimiento de CI
• Beclometasona(400ug/día) disminuye velocidad
de crecimiento en 1,5 cm/año
• Budesonida no produce alteración de velocidad
de crecimiento en adolescentes (Pediatrics 1993; 91:1121-
26)
• El uso de Budesonida nebulizada(0,5mg-
1mg/día) en niños de 6 meses a 8 años demostró
disminución de velocidad de crecimiento. (JACI 2000;
105:259-268)
• La talla final no se altera con CI a dosis
terapeúticas.
Pediatric Endorinology. A Practical Clinical
Guide Guide. 2003
0
14 12 10 8
190
170
150
130
16 18
Efecto en la Talla del Uso de
Corticoides Inhalados en Niños
Talla (cm.)
Edad (años)
Pedersen S. Childhood
Asthma and Growth.
IN: Inhaled Steroids in
Asthma. 2002.
0 –
- 0,25 –
- 0,50 –
- 0,75 –
- 1,00 –
- 1,25 –
- 1,50 –
- 1,75 –
- 2,00 –
- 0,58
- 0,43 - 0,33
- 1,01
- 1,34
< 0,0001
< 0,0001 = 0,0005
1 2 3
Dif
ere
ncia
resp
ect
o a
Plac
ebo
(cm
)
Retraso Crecimiento niños 5-11 años BUD (200 µg/día) vs. PLACEBO
AÑOS 0
BUD (200 µg/día) N = 1000
PLACEBO N = 974
CI e Insuficiencia Suprarenal (IS)
• La presencia de Sd. de Cushing por uso de CI es muy rara.
• Crecimiento lento no es un factor frecuentemente reportados en casos de IS
• Estudios pediátricos sugieren que dosis < 400ug/día de fluticasona son seguras
• Dosis de fluticasona > 750 ug/día aumentan el riesgo de supresión adrenal(67%)
N= 50 > 1mg Fluticasona /día
N= 36(67%) cortisol basal
N= 3(6%) cortisol basal
N= 6(12%)cortisol post ACTH
Fluticasone versus Beclometasone or
budesonide for asthmatics in adults and
children( Review)
• FLUT > faringitis (OR 2.16, 95% IC 1.42 -3.28)
• Sin diferencias en disfonía
• Sin diferencias en cortisol matinal
Dosis diaria nominal comparación FLUT/BMP-BUD = 1 / 2
Combination fluticasone and salmeterol versus fixed dose combination budesonide and formoterol for chronic asthma in adults and children Lasserson, Toby J; Cates, Christopher J; Ferrara, Giovanni; Casali, Lucio
Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 3, 2010.
Forest plot of comparison: 1 Combination fluticasone/salmeterol versus budesonide/formoterol, outcome: 1.1 Participants experiencing exacerbations requiring oral steroid treatment.
Combination fluticasone and salmeterol versus fixed dose combination budesonide and formoterol for chronic asthma in adults and children Lasserson, Toby J; Cates, Christopher J; Ferrara, Giovanni; Casali, Lucio
Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 3, 2010.
Forest plot of comparison: 1 Combination fluticasone/salmeterol versus budesonide/formoterol, outcome: 1.2 Participants experiencing exacerbations requiring admission to hospital.
Combination fluticasone and salmeterol versus fixed dose combination budesonide and formoterol for chronic asthma in adults and children Lasserson, Toby J; Cates, Christopher J; Ferrara, Giovanni; Casali, Lucio
Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 3, 2010.
Forest plot of comparison: 1 Combination fluticasone/salmeterol versus budesonide/formoterol, outcome: 1.3 Asthma-related serious adverse event.
Conclusiones
• CI son eficaces para el control del asma
• CI son seguros a dosis bajas
• Aseo bucal posterior a la inhalación con CI
disminuye efectos adversos.
• Usar siempre la dosis mas baja efectiva
• Bajar dosis de CI al existir mejoría clínica
y/o espirométrica
Conclusiones
• Introducir precozmente terapias
combinadas al superar dosis
recomendadas.
• En caso de usar dosis altas considerar
cambio a CI + B2 larga acción , que ha
demostrado eficacia y seguridad.
• Monitorizar crecimiento cada 3 - 4 meses y
estudiar función adrenal en pacientes con
dosis altas y/o retraso de talla.