CRISIS PSICOGÉNICAS NO EPILÉPTICAS Lorna Myers, Ph.D.Directora PNES ProgramNortheast Regional Epilepsy Group
PNES: CUANTO SABEMOS?
QUÉ ES PNES?Crisis EpilépticaCambio de comportamiento, movimiento, sensación, o consciencia repentino e involuntarioCon un patrón cerebral eléctrico anormal al mismo tiempo comprobado por EEG.
Crisis no-epiléptica psicogénica Es un evento que se asemeja a una crisis epiléptica, pero no hay cambio simultáneo de EEG.Es causado por trastornos emocionales
PREVALENCIA @ 30% de casos vistos en una unidad de VEEG
recibirán este diagnóstico @10% de casos vistos en consultorios de
epilepsia recibirán este diagnóstico 1/50 000 - 1/3000, o sea 2 a 33 de cada 100 000
(Benbadis, et al., 2000, An estimate of the prevalence of psychogenic non epileptic seizures. Seizure Vol. 9, Iss: 4, 280-281).
NOMENCLATURAS? Nomenclatura aceptada: Crisis psicológicas no
epilépticas o crisis psicogénicas, trastorno de ataques no epilépticos (NEAD)
Nomenclatura abandonada: pseudo ataques, crisis histéricas
EDADES TIPICAS
Joven adultez (20-40 años) Casos más joven: 3 años Cada vez más se ve en personas mayores
(e.g. viudas) y en veteranos Proporción mujer/hombre: 4:1
HISTORIA NEUROLÓGICA POSITIVA
30-40% tienen historia familiar de epilepsia Comunmente reportan algun trastorno
neurológico concreto y/o lo tienen confirmado Trastornos comórbidos: 10-50% de pacientes
con PNES tiene crisis epilépticas también.
INDICADORES HISTORICOS
Alta frecuencia diaria de episodios No responden a ninguna AED o tienen
respuestas paradójicas Sólo occurre a solas o con testigos Experiencia previa con epilepsia Historia de abuso (90% reportan) Visitas a sala de emergencia-pseudostatus
epilepticus, peligra la salud del paciente.
Reuber M. (2008). Psychogenic non epileptic seizures: answers and questions. Epilepsy Behav. 2008; 12(4):622-35.
INDICADORES CLINICOS
Precedidos por estrés emocional Empiezan y terminan gradualmente Actividad motriz intermitente y que no sigue
progresión fisiológica esperada. Movimientos de la pelvis Responden a sugestión Llanto durante ataque Evitan riesgos (objeto que cae hacia la cara) El doctor puede modificar movimientos del
paciente. Belle indifference
CÓMO SE DIAGNOSTICA? No se recomienda por simple observación VEEG es el “gold standard” (Cragar D, et al 2002) A veces hay que excluir otras posibles causas
(problemas cardíacos, vestibulares, trastornos del sueño, migrañas, etc.)
LA SUGESTIÓN
Está en desuso Puede dañar la alianza paciente-doctor Para inducir con más velocidad: estimulación con
luces, hiperventilación y entrevista psiquiátrica profunda.
EVALUACION NEUROPSICOLOGICA DE PNES
(AES Abst 1.334, 2010) Cognitivo:
WASI WTAR CVLTII CVMT Rey Osterreith Complex Figure Copy Grooved Pergboard BNT DKEFS
Psicológico: CISS, TSI, TAS-20, STAXI II, QOLIE 31, CISS, MMPI 2RF
BATERIA ESTANDAR-SPANISH
Cognitivo:Batería woodcock-MuñozWHO UCLA AVLT, CVMTRuff 2&7, Digit Span, Colored Trail MakingJOL y Rey Osterreith copyPonton Satz BNT, fluidez verbal y semánticaGrooved pegboard
Lancman G, et. al. (2011). Predictive value of Spanish neuropsychological testing for laterality in patients with epilepsy. Epilepsy Behav. 2012 Feb;23(2):142-5
BATERÍA ESTANDAR-SPANISH
PsicológicaBeck Depression Inventory-BDI IIBeck Anxiety Inventory-BAIQuality of Life in Epilepsy-QOLIE 31
FUNCIONES COGNITIVAS
CI-normal a bajo normal (80’s a 90’s puntaje standard)
Perfil muy parecido a perfiles epilépticos
Problemas en cuanto a: memoria, atención y otras funciones ejecutivas Lenguaje Motricidad
COEFICIENTE INTELECTUAL
Swanson S et al (2000) No hay diferencia significativa entre CI de PNES, epilepsia localizada al hemisferio izq o derecho.
Datos no publicados aún (n=77 PNES). Media: 93.053 CI (n=107 ES) Media: 88.99 CI.
Swanson S et al. (2000). Non Epileptic Seizures. Gates & Rowan (eds.)
DISFUNCIONES EJECUTIVAS
Datos no publicados: -97 PNES, 89 TLE Controlando por esfuerzo (Test of Memory
Malingering) 18-23% PNES y 22-30% TLE obtuvieron
puntajes < 2 desviaciones estadar debajo de la media en todos los subtests ejecutivos (DKEFS). Diferencia significativa entre los dos grupos: no fue encontrada.
Swanson S et al (2000). No diferencias de RHE, LHE y PNES en medidas ejecutivas.
DISFUNCIONES DE MEMORIA
Memoria verbal está por debajo de lo normal. Risse G et al (2000). No diferencias entre PNES
y ES en memoria verbal o no-verbal. Abs. AES 1.072; 2011: entre pacientes con
PNES, los con abuso sexual obtenían puntajes significativamente más altos en pruebas de memoria visual.
Memoria verbal largo plazo (CVLTII) PNES 30% y ES 36% <2 de la media (datos no publicados)
Risse G et al. (2000) Non Epileptic Seizures, Gates & Rowan (eds.).
LENGUAJE
Swanson S et al (2000). No encontraron diferencia significativa entre epilepsia y PNES en pruebas de lenguaje (CI Verbal, Boston Naming Test).
38% PNES <2 desviaciones estadar y 49% ES <2 de la media en el Boston Naming Test (datos no publicados).
CALIDAD DE VIDA (CV) EN PNES
Peor calidad de vida reportada por pacientes (QOLIE-31) que en pacientes con epilepsia refractaria.
CV se correlaciona con depresión, problemas físicos (dolores crónicos), edad mayor al empezar PNES, menor duración de PNES correlacionan con peor CV.
(datos no publicados) Agresión (estado, rasgo, total) elevada se correlaciona significativamente con peor CV.
DIAGNOSTICOS DSM IV:
La mayoría caen dentro de 300.11 somatoform disorder--conversion disorder
Hay superposición con dissociative disorder Menos tienen somatization disorder Muchos tienen Trastorno de personalidad-Cluster B
(borderline/histriónicos)
SIMULACIÓN?
Muy pocos (en población con epilepsia 1/40 falla el TOMM, en PNES 5/40).
Drane (2006) Casi el 50% fallo el word Memory Test
Dodrill (2008) Solo el 9% fallo el Word Memory Test (depende de la selección del grupo de estudio).
TRATAMIENTO
Nuestros centros los evalúan, diagnostican, y por ende los deben tratar o derivar a un lugar apropiado.
Mejor pronóstico: corta duración, CI alto, capacidad de insight, seguimiento inmediato por psic (aún mejor en un centro de epilepsia)
CBT, psicoanálisis, psicología positiva. Objetivos: mejorar la depresión, ansiedad,
recursos para resolución de problemas, Aumentar la asertividad, el control sobre la agresión, y la educación
MODELO DE TRATAMIENTO
Enfoque: Psicoeducativo y combinación de técnicas
psicológicas. Cada semana el paciente revisa sus eventos, aprende una técnica de relajación o se lleva una tarea a casa. Puntos claves de la terapia:
Qué es PNES Qué es PTSD depresión ansiedad, agresividad y asertividad cambios de salud y Calidad de vida tratamientos alternativos Resumen de tratamiento y planificación de futuro
AES Abst. 1.328, 2010
MEDIDAS DE EXITO
Eliminación de eventos no epilépticos Reducción de eventos no epilépticos Reducción de síntomas de depresión Reducción de síntomas de ansiedad Mejoramiento de calidad de vida Mejor manejo de la agresión Reinserción en la vida laboral y social
PREGUNTAS Y MAS PREGUNTAS
Tendrán impacto en el pronóstico: Ciertos perfiles neuropsicológicos Específicas funciones deficitarias o superiores Específicas variables psicologicas Cuales tratamientos serán los mas efectivos? Habrá subtipos de PNES que responden mejor a un
tratamiento que otro? Habrá cuestiones neurológicas o fisiológicas no
detectadas aún
RECURSOS
http://blog.nonepilepticseizures.com/ http://www.nonepilepticseizures.com/ http://www.neadtrust.co.uk/ http://www.nonepilepticattacks.info/index.html
LE DOY LAS GRACIAS A MI EQUIPO Epileptólogos:
Drs. Lancman, Laban, Lambrakis, Politsky, Fertig, Evans, Mesad, Feoli, Berry, Ilic, Segal, Thakur, Wu
Neuropsicólogos Drs. Lebeau, Trobliger, Bonafina, Porter
Salud Mental: Dr. Melendez y Urmi Vaidya
MUCHAS GRACIAS, PEREIRA!