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Mª Clemencia Garnica BBacterióloga - Esp. HematologíaSantiago de Cali 18-03-2015
Criterios formulados para lavalidación del hemograma
yGuía H20-A2
Mindray BC 6800
Tecnología que beneficia a los pacientes
Organismos que lideran ensayos, métodos y validaciones para el
laboratorio hematológico
• El Consejo Internacional de Estandarización en Hematología (ICSH)
• La Sociedad Internacional para Laboratorio de Hematología (ISLH)
• El Instituto de Estándares para Laboratorio Clínicos CLSI)
• Grupo Internacional de Consenso para la Revisión del Hemograma
Precisiones en la revisión del hemograma
• Correcto desempeño del analizador• Una muestra correcta• Datos demográficos • Intervalos de referencia• Intervalos de alarma
Niveles de patologíaResultados dentro de limites de normalidadResultados entre la normalidad y los valores de alarmaResultados situados fuera de los valores de alarma
Tipo de instrumento
Número de parámetros y
diferencial
Mensajes y alarmas
Principios de medición Número de
células contadas
Procedencia de la muestra
Tiempo de análisis
Factores relacionados con el analizador y la revisión del FSP
Tipo de laboratorio y población atendida
Linealidad
Delta Check
� Corresponde al % máximo de variación permitido para un parámetro desde su ultima determinación (+/-)
� Permite valorar el cambio en relación al último control
� Acciones relacionadas con delta checks : errores identificación, transcripción o un error analítico
Tipo de paciente
Tiempo trascurrido entre las determinaciones
Cambio de terapia “agresiva”
Los limites delta check se establecen teniendo en cuenta: Consideraciones fisiológicas y las características del analizador
• Información adicional• Detectar alteraciones cuantitativas o cuantitativa• Confirmar las alarmas de sospecha • Verificar conteos ,distribución y posibles interferentes• Realizar variaciones en el diferencial leucocitario • Caracterizar rasgos morfológicos• Determinar la presencia de elementos atípicos• Descartar hemoparásitos• Evaluar y caracterizar anemias (OMS)• En desordenes hereditarios• Validación de un resultado
La revisión del FSP contribuye
Comentarios al hemograma
Referentes a la muestra
• Coagulada
• Insuficiente
• Hemolizada
• Lipemica
• Ictérica
• Analizada a 37°C
• Resultados confirmados
al microscópio
Interferencias
Partículas
Resistencia a la lisis
Observaciones al hemograma
leucocitos
• Granulocitos: inclusiones , aspecto del núcleo
• Aspecto linfocitario: reactivos, atípicos, linfomatoso , neoplasico, variante o linfomonocitario.
• Sombras de Gumprecht
• Monocitos con fenómeno de fagocitosis
• Caracterización de los blastos
Formula expandida
• Genera alarmas morfológicas de sospecha: cayados , granulocitos inmaduros, linfocitos atípicos, blastos
• Entrega una cuantificación de estos elementos
• Pantallas de investigación –-datos no reportados
Línea plaquetaria
Línea eritroide
La interpretación gráficajustifica un FSP
41 reglas para la validacióndel hemograma
• 15 reglas relacionadas con el CBC (Complete Blood Count)
• 7 reglas relacionadas con el diferencial
• 7 reglas (códigos y alarmas de sospecha) de hematíes y plaquetas
• 10 reglas (códigos y alarmas de sospecha) de leucocitos
• 2 reglas relacionadas con reticulocitos
Eficacia diagnóstica Especificidad y Sensibilidad
(diagnóstica / analítica)
1. Neonato
2. GB,GR,HB,PLAQ, RETIC
(linealidad excedida)
3. GB, PLAQ (menor que la
linealidad)
4. GB,GR,HB,PLAQ (rechazo)
5. GB < 4.0 o > 30,0 (1era vez)
6. GB < 4.0 o > 30,0 (falla delta
check)
7. PLAQ <100 o > 1000 (1ra. vez)
8. PLAQ cualquier valor (falla delta
check)
9. HB < 7 g o > 2o g (> IBR)
10. VCM < 75 fL o > 105 ( 1era vez, y
<24h)
11. VCM > 105 (aduto, >24h)
12. VCM cualquier valor y falla delta
check
13. MCHC > 2 unidades IBR
14. MCHC <30 y VCM normal o alto
15. RDW > 22 1era vez
Reglas relacionadas con el CBC
16. No proporciona o es incompleto el diferencial
17. # Neutrófilos < 1.0 o >20.0 1era vez
18. # Linfocitos > 5.0 adulto o > 7.0 (< de 12 años) 1era vez
19. # Monocitos > 1.5 en aduto > 3.0 en (< de 12 años)
20. # Eosinófilos >2.o y primera vez
21. # Basófilos > 0.5 y primera vez
22. # Normoblastos cualquier valor y primera vez
23. # Reticulocitos > 0.100 y primera vez
Reglas relacionadas al diferencial leucocitario
Reglas enfocadas a alarmas de sospecha
24. Alarma sospecha (+), excepto IG/banda y 1era vez y adulto
25. Alarma de sospecha (+) 1era vez y niño
26. Leucocitos no confiables o distribución anormal
27. GR fragmentados (esquistocitos)
28. GR dismórficos
29. GR resistentes a la lisis
30. Alarma cúmulos plaquetarios y cualquier valor
31. Alarma PLT & VPM excepto agregados plaquetarios
32. Alarma de IG (+) alarma y primera vez
Reglas indicadas a señales de alarma
33. Alarma IG y resultado previo confirmado y delta check (+)
34. Alarma desviación a la izq. (shift)
35. Linfocitos atípicos/variantes y primera vez
36. Linfocitos atípicos/variantes , resultados previos (+) y delta check (+)
37. Alarma blastos y primera vez
38. Alarma blastos resultado previo confirmado y delta check pasa o negativo para glóbulos blancos
39. Alarma blastos y resultado previo (+) y fallo delta check positivo
para glóbulos blancos
40. Alarma eritrocitos nucleados (NRBC)
41. Reticulocitos patrón anormal
Acciones a efectuar
• Verificar la integridad de la muestra:
lipémica, ictérica, hemolizada, aglutinada o contaminada
• Revisión del frotis
• Reanalizarla
• Diluir
• Analizar histogramas y dispersogramas
• Verificar el desempeño del instrumento
• Solicitar nueva muestra
• Efectuar correcciones si aplica
• Reportar las observaciones pertinentes
Guía para la validación de las reglas
1. Definir los criterios para hallazgos (+) FSP
2. Determinar el número de muestras a analizar
Patológicas
80% 1ra vez, 20% muestra repetidas (delta check)
3. Realizar la corrida, imprimir resultados
4. Revisar los frotis de todas las muestras de estudio
5. Diligenciar formato para captura de resultados
6. Aplicar tabla de veracidad (FP – VP / FN – VN)
Alarma (+) / frotis (+) = VP Alarma (+) / frotis (-) = FP
Alarma (-) / frotis (-) = VN Alarma (-) / frotis (+) = FN
Guía para la validación de las reglas
7. La rata de falsos negativos debe ser < 5% para garantizar la
seguridad del paciente
8. Si la rata de falsos positivos es > a lo señalado por el grupo de
consenso determinar:
a. Instrumento está sobre alarmado ?
b. Es una característica del instrumento ?
c. Se requieren ajustes ?
d. Si el laboratorio ignora una alarma de sospecha debe documentarse
9. Implementación
1. Definir “IG” Manual
Como la suma de promielocitos,
mielocitos y metamielocitos
2. Definir en el método de
referencia para “desviación a la
izquierda” como la presencia de
cualquier granulocito inmaduro en el frotis
1% IG en el diferencial manual 100 células y 0.5% en un diferencial manual a 200 células
3. Cual es el valor de corte para “IG”
automatizado que predice la presencia
de IG en el frotis
Realizar análisis de sensibilidad /especificidad
usando el método manual como método de
referencia
Aplicar la curva ROC para determinar el mejor
valor de corte para IG automatizado
Usar resultados de pacientes para obtener el IBR de IG automatizado
Condición clínica Caracteristicas del
recuento diferencial
Valor
absoluto
Valor relativo
Infección bacteriana
Inflamación aguda
Granulocitosis
desviación a la izquierda
> 9 x109/L > 80%
Inflamación crónica Monocitosis > 8 x109/L > 6%
Infección parasitaria
Reacción alérgica
Eosinifilia > 5 x109/L > 7%
Infección viral
Mononucleosis
Citomegalovirus
hepatitis
Linfocitosis
linfocitos
formas variantes
> 3.5 x109/L
> 0.7 x109/L
> 50%
Anemia aplasica
Quimioterapia
Granulocitopenia > 1.5 x109/L < 10%
Infección HIV Linfopenia < 1 x109/L < 7%
Leucemia aguda
Células inmaduras
incluyendo blastos < 0.1 x109/L > 2%
Anemia severa
Mieloptisis
Células rojas nucleadas < 0.02 x109/L > 2%
Tipo de muestra para sensibilidad clínica
Guía H20-A2 CLSI
Limitaciones del diferencial manual
Exactitud pobre• Subjetivo• Habilidad del lector• Muestra a evaluar• Fatiga del observador
Precisión pobre• Conteo de un número
insuficiente de células
Variabilidad intra e inter individual
Manipulación muestra primaria:
Ante células infrecuentes ,manchas o células en cesta
• Líder
• Selección aleatoria de las muestras
• Remarcar las muestras
• Realizar FSP cumpliendo los criterios de calidad
• Evaluar el material siguiendo el protocolo de lectura
Realización del ejercicio
Uso de un Atlas
• Para laboratorios en donde solo hay un profesional, este debe hacer varias lecturas sin exceder más de 20
• Cada lámina debe ser revisada mínimo a 400 células
• El diferencial debe ser reportado a 100 células
• Registrar los resultados por línea celular en formato prestablecido
• Aplicar la herramienta estadística: (ESp)
• Analizar los resultados
Paso a paso en la implementación de la guía
95% intervalo de confianza para el diferencial un FSP (Rümke)
Valor verdadero
N=100 N=200 N=500 N=100
3 0 - 7 1 - 5.5 1.6 – 4.6 2 - 4.1
5 1 - 10 2 - 8 3,2 - 7 3,7 - 6,4
10 5 - 16 6 -14,5 7,4 - 12,8 8,2 - 11,9
• Es la probabilidad que el valor real del parámetro poblacionalse encuentre dentro de los límites especificados por los resultadosdel evaluador
• Corresponde a un juicio definido convencionalmente por el observador
• Esp es inversamente proporcional al tamaño de la muestra
• Debe aplicarse paca cada subpoblación leucocitaria
Error estándar proporcional ESp
n = número de células contadasp = de células contadasq = 100 – p1.96 = Constante para el 95% de confianza
Lamina Lector
1
Lector
2
Lector
3
Células
contadas
N°
p-q ESp ESp
95%
1.96
ESP
99%
2.57
L.inferior
95%
L.superior
95%
1 45 40 52 46 600 54 2 4 5 42 50
2 62 59 61 61 600 39 2 4 5 57 65
3 35 28 32 32 600 68 2 4 5 36 28
4 40 32 24 32 600 68 2 4 5 28 36
5 62 58 52 57 600 43 2 4 5 53 61
6 34 25 26 28 600 72 2 4 5 24 32
7 41 49 47 46 600 54 2 4 5 42 50
8 43 38 39 40 600 60 2 4 5 36 44
9 65 57 53 58 600 42 2 4 5 54 62
10 62 54 59 58 600 42 2 4 5 54 62
Lectura de monocitos
Tabla por línea celular
100 normales 100 anormales
Método de referencia Analizador
Intervalo Biológico de referenciaSensibilidad Clínica
Análisis de desacuerdosArbitro
Compare
200 muestras
Esquema del protocolo experimentalpara sensibilidad clínica
Determinar la inexactitud entre el método de referencia y el método de prueba
T/nt : variación estimada para el método pruebaR/nr : variación estimada para el método de referencia.T = pt x qtpt = resultados de método prueba/100qt = 100 - ptR = pr x qrpr = resultados del método de referencia/100qr = 1-prnt = total de células contadas en el análisis del método pruebanr = total de numero de células contadas en A y B.
Comparación de métodos
Análisis de resultados
• Los conteos celulares deben estar dentro de los límites de confianza del95 %
• Conteos discrepantes se hará una lectura por otro observador• ≠ entre las lecturas, chequear que las láminas (criterios de calidad)• Si uno de los observadores identificó una anormalidad debe examinarse
nuevamente la placa• Debe unificarse los criterios de caracterización morfológica• Errores de la trascripción• ≠ entre los diferenciales automatizados frente al método manual de
debe de participar un tercer lector• Verificar que el instrumento no este sobre alarmado - Ignorar alarmas
• El CV < en los conteos celulares por el método convencional a medida
que el ejercicio se practique
• Biometría automatizada validación de los diferenciales
• Cada usuario debe definir los criterios para la revisión del FSP y la
validación de las reglas que apliquen al nivel de tecnología y complejidad
• Las información clínica puede variar la decisión de revisar los FSP
• La práctica de MBE requiere la integración de la experiencia clínica con la
mejor evidencia derivada de los estudios de investigación
Consideraciones
Gracias