Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales
Madrid, 17 y 18 de abril de 2012
1. Título de secciónCRM, mito o realidad
Abad / MendiFacilitadores de FFHH y CRM
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Objetivo
Ser conscientes de la importancia que
juega el entrenamiento en FFHH
dentro de la Seguridad de Vuelo
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Introducción a los FFHH
“Los Factores Humanos forman parte de los que concurren para que se produzca la mayoría de los accidentes aéreos. Por tanto, debemos mejorar nuestra capacidad de determinar el grado en que dichos factores están presentes en los sucesos…
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Introducción a los FFHH
…No podemos impedir el error humano, pero podemos ciertamente, reducir la frecuencia con que se manifiesta y lograr que sus consecuencias sean mínimas”
OACI, Compendio sobre Factores Humanos Núm. 7
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Procesos y consecuencias
Las causas y consecuencias de los errores operacionales no son lineales
en su magnitud
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Concepto de Seguridad
¿Cero accidentes (o incidentes serios)?
¿Ausencia total de peligros o riesgos? Evitar errores ¿El cumplimiento de los reglamentos? ¿ … ?
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Concepto de Seguridad
Algo falta en la instrucción de vuelo
La experiencia no siempre es la respuesta
La aviación es más mental que física
FFHH ayuda a reconocer los eventos que llevan al error (y accidente) y evitarlos lo
máximo posible, pero esto es solo efectivo si todo el sistema está coordinado
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Que es CRM
Utilización efectiva de TODOS los recursos disponibles para conseguir
una operación de vuelo eficiente y segura
1984, John Lauber
Ames Research Center, NASA
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Que es CRM
Entrenamiento en comportamientos para reconocer amenazas a la seguridad, evitar errores y administrar los errores cometidos
Bob Helmerich
Variar comportamientos
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1st Generation- Cockpit Resource Management Business Management orientation Interpersonal Relationships/ Leadership Styles Right / Wrong Stuff The “Unassertive” Co-pilot
2nd Generation- Crew Resource Management Error Chain & Accident Causality Teambuilding Games SA and Stress Management Concepts Cluster Knowledge (Decision Making, Briefing, etc)
3rd Generation-Advanced CRM CRM Integration with technical training/performance Instructor CRM Training Included Dispatchers, Flight Attendants, Engineers
4th Generation-Integrated CRM CRM embedded in procedures/checklists Specialized topics eg. Automation Performance based CRM - LOFT
5th Generation- Treat & Error Management TEM/SMS - Ubiquity of Human Error Manage Errors by Avoidance/Trapping/Mitigation
6th Generation?
Las generaciones del CRM
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El objetivo último de la Formación CRM es mejorar la Seguridad Operacional a través de la adecuada Gestión del Error, no la justificación inmediata de
resultados, NI LA MERA CUMPLIMENTACIÓN DE LOS REQUISITOS NORMATIVOS
ABAD&MENDI “CRM, la muerte de un mito o el resurgimiento del Fénix”, 2009
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Por qué CRMJAR
Error
Herramienta
Excelencia
Efectividad
Riesgos
Cultura
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¿Obligatorio?
El operador garantizará que se incorporen elementos de CRM a todas
las fases del entrenamiento periódico, donde se tratarán los
principales temas de la formación inicial de CRM durante un periodo
no superior a tres años.
Cumplir con lo establecido en el JAR-OPS 3.965
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¿Para todos?
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¿Funciona?
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¿Y nosotros?
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¿Funciona?
¿Por qué en helicópteros no se
tiene ese éxito?
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El problema
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El problema
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Programas de ejecución
CFITTEM/CRMSlinging safety...
Datos Operativos Financieros HR Legales ...
Decisionesestratégicas
SMS
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Ser Piloto
• ¿Estamos entrenados para tomar decisiones?
• ¿Están las empresas preparadas para aceptar esas decisiones?
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“El 12 de marzo 2009, un helicóptero S92 de Cougar Helicopters sufre un fallo de lubrificación de la caja de
transmisión principal.
Se realiza un descenso controlado con rumbo a St. John......1 herido grave y 17 fallecidos”
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“Captain’s fixation on reaching shore combined with the first officer’s non-assertiveness prevented concerns about the flight’s profile from being incorporated into the captain’s decision-making process. These BREAKDOWNS IN CREW
RESOURCE MANAGEMENT CONTRIBUTED to the selection of an unsafe flight profile”
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El éxito del entrenamiento CRM
depende del compromiso de esta
filosofía institucional por parte de
los gerentes, administradores,
instructores…
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La solución
• SMS/CRM coordinado en la estructra
• Entrenamiento específico y adaptado
• Retorno de la inversión en seguridad
• Just Culture
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GRACIAS