CUESTIONES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA: CASOS CLÍNICOS INTERACTIVOS
Dra. Patricia FriederDra. Myriam Monczor
XXIV CURSO INTENSIVO-INTERACTIVO DE ACTUALIZACIÓN EN PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA5 de Septiembre de 2015, Paseo La Plaza
CASO CLÍNICO: P.D.
• Casada, dos hijas, química, 69 años, consulta hace 8
años• Refiere que desde hace unos meses comenzó a sentirse
angustiada, desganada, cansada, irritable, ansiosa, no puede concentrarse, duerme mal y se despierta cansada, con rigidez, dolor en todo el cuerpo que no cede con analgésicos, con miedo al futuro
• El marido es arquitecto, jugador y perdió mucho dinero. Tienen que vender su departamento e igual siguen las deudas
¿DIAGNÓSTICO?
• A) EPISODIO DEPRESIVO MAYOR• B) TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA• C) FIBROMIALGIA• D) A y C• E) B y C• F) A, B y C
¿DIAGNÓSTICO?
• A) EPISODIO DEPRESIVO MAYOR• B) TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA• C) FIBROMIALGIA• D) A y C• E) B y C• F) A, B y C
CASO CLÍNICO: P.D.
• Se titula Venlafaxina XR 75mg, Zolpidem y Clonazepam
• Refiere que la Venlafaxina la abomba y al bajar a 37.5mg vuelven los dolores corporales. Aumentó de peso y refiere cefaleas. Se suspende y se comienza a titular Duloxetina hasta 60mg
• Mejoría en el ánimo, la ansiedad y la fibromialgia
FIBROMIALGIA
EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia: 2-5% (3.4% en mujeres vs. 0.5% en hombres)• La prevalencia aumenta con la edad • Mayor incidencia de la enfermedad entre familiares de
1er grado. Riesgo 13 veces mayor de padecer FM • Subdiagnosticada (25%), se tarda 5 años en hacerse el
diagnóstico• Alta relación con conflictos, estrés, maltrato, abandono y
abusos infantiles.• Alta asociación con cuadros de ansiedad y trastornos del
ánimo
Lesley M. Arnold Daniel J. Clauw Bill H. McCarberg. Improving the Recognition and Diagnosis of Fibromyalgia Mayo .Clin Proc. 2011
May; 86(5): 457–464.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA FIBROMIALGIA (1990) ACR
• Historia de dolor generalizado en ambos lados del cuerpo y arriba y debajo de la cintura (durante al menos 3 meses) • Dolor en 11 de los 18 puntos sensibles a la palpación digital
American College of Rheumathology 1990 Criteria for the classification of fibromyalgia (sensibilidad de 88,4% y especificidad del 81,1%)
UBICACIÓN DE LOS PUNTOS SENSIBLES PARA LOS CRITERIOS DE FIBROMIALGIA (1990)
• WPI: Índice de dolor generalizado: Puntuación entre 0 y 19 (áreas de dolor)
• Escala SS: Escala de Severidad de Síntomas: Puntuación entre 0 y 12 (0 a 3)
• Fatiga • Despertar sin haber descansado • Síntomas cognitivos • Síntomas somáticos**Los síntomas somáticos que podrían considerarse: dolor muscular, síndrome del intestino irritable, fatiga / cansancio, pensando o recordando problema, debilidad muscular, dolor de cabeza, dolor / calambres en el abdomen, entumecimiento / hormigueo, mareos , insomnio, depresión, estreñimiento, dolor en la parte superior del abdomen, náuseas, nerviosismo, dolor de pecho, visión borrosa, fiebre, diarrea, boca seca, picazón, sibilancias, fenómeno de Raynaud, urticaria / ronchas, zumbido en los oídos, vómitos, ardor de estómago, úlceras en boca, pérdida de / cambio en el gusto, convulsiones, sequedad en los ojos, dificultad para respirar, pérdida de apetito, erupción, sensibilidad al sol, dificultades de audición, fácil aparición de moretones, pérdida de cabello, micción frecuente, dolor al orinar y espasmos de la vejiga.WPI: Widespread Pain Index, SS: Symptom Severity Scale
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA FIBROMIALGIA ACR 2010
FM SE ASOCIA CON UNA SENSIBILIZACIÓN CENTRAL DE LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR CARACTERIZADO POR:
• HIPERALGESIA: sensación intensa y/o desproporcionada frente a estímulos dolorosos aún de baja intensidad (aumento de la respuesta a estímulos dolorosos)
• ALODINIA: sensibilidad elevada a los estímulos que normalmente no son dolorosos
• Los estudios de neuroimagen han demostrado un procesamiento aberrante de los estímulos dolorosos en el SNC y hay fallas en la inhibición del dolor por desequilibrio entre neurotrasmisores excitatorios (glutamato, sustancia P) e inhibitorios (serotonina, noradrenalina, GABA)
Lesley M. ArnoldDaniel J. Clauw Bill H. McCarberg. Improving the Recognition and Diagnosis of Fibromyalgia Mayo .Clin Proc. 2011 May;
86(5): 457–464.Yunus MB Editorial Review: An Update on Central Sensitivity Syndromes and the Issues of Nosology and Psychobiology. Curr Rheumatol Rev. 2015;11(2):70-85.
CUADRO CLÍNICO DE LA FIBROMIALGIACOMORBILIDADES MÁS FRECUENTES
SIGNOS Y SÍNTOMAS PREVALENCIA (%)
DOLOR GENERALIZADO 100
FATIGA 60-90
TRASTORNOS DEL SUEÑO 70-90
RIGIDEZ 60-70
ANSIEDAD, DEPRESIÓN 70-80
TRASTORNOS COGNITIVOS 50
PARESTESIAS, TUMEFACCIÓN 52
SINDROME TEMPORO-MANDIBULAR 47
DISMENORREAS 43
COLON-VEJIGA IRRITABLE 40-60
CEFALEAS 50
SINDROME DE PIERNAS INQUIETAS 35
SINDROME DE SJOGREN/RAYNAUD 30-40
FIBROFOG (NIEBLA DE LA FM)
• Dificultad de los pacientes en recordar lo que dijeron, donde han estado y que han hecho. Pérdida de memoria, dificultades para encontrar las palabras, dificultad en el aprendizaje, atención y concentración
• Percepciones como de estar soñando y un sentimiento de estar distantes del ambiente.
• Fallas en funciones ejecutivas (organización, planificación, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento de la información)
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• Lograr analgesia central y periférica• Mejorar los trastornos del sueño• Tratar las alteraciones del humor subyacentes• Aumentar la circulación periférica y central a través
de actividad física aeróbica• Trabajar con los aspectos psicodinámicos del
paciente• Intervenciones en el entorno más cercano
(familia, amigos, trabajo)
Comenzar con ejercicios de baja intensidad y progresivos: caminatas, natación, elongación
MEDICACIÓN PARA EL DOLOR
• Antiinflamatorios no esteroides: Paracetamol, Ibuprofeno, Naproxeno, Piroxicam, Diclofenac.
• Tramadol: opioide de acción central (receptores omega)
Riesgo de síndrome de abstinencia y abuso.
Estas terapias solas no ofrecen resultados satisfactorios
ANTIDEPRESIVOS
• AMITRIPTILINA: en dosis menores a las usadas para depresión (10mg hasta 70mg), 9 estudios, N=542
• DULOXETINA: 60-120 mg en dosis única. Algunos pacientes responden a 30mg. Aprobada por la FDA desde Junio-2008, para el tratamiento de la FM (5 estudios doble-ciego, N=1884)
• MILNACIPRAM: 12.5 a 100mg (máximo 200mg). Aprobada en por la FDA en Enero-2009 para la FM (6 estudios doble-ciego, N= 4243)
• VENLAFAXINA/DESVENLAFAXINA: eficaces en el tratamiento de la Fibromialgia (150-225mg, 50-100mg)
Clauw DJ. 2008 Pharmacotherapy for patients with Fibromyalgia. J Clin Psychiatry, 69 (suppl 2): 25-29Winfried Häuser, Brian Walitt, Mary-Ann Fitzcharles and Claudia Sommer. Review of pharmacological therapies in fibromyalgia syndromeArthritis Res Ther. 2014; 16(1): 201.
PREGABALINA Y GABAPENTIN
• Ambos son ligandos de la subunidad alfa-2-delta de los canales de Ca++ voltaje dependientes. Impiden la afluencia de Ca++ en terminales nerviosas de neuronas del asta dorsal e inhiben liberación de glutamato, Na+ y sustancia P.
• Mejoran dolor, calidad del sueño y la fatiga
PREGABALINA
• Dosis: 300-450 mg/d, en dos tomas diarias (máx: 600mg)
• Fenómenos adversos: mareos y somnolencia que se resuelven en pocos días y espontáneamente (dosis dependientes)
• En el 10-15% de los pacientes, edemas periféricos y aumento de peso
• PREGABALINA: aprobada en EEUU para el tratamiento de la FM, desde Junio-2007 (5 estudios doble-ciego, N=3256)
Crofford et al. 2005 Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double.blind placebo-controlledTrial. Artthritis Rheum, 52:1264-73Crofford et al. 2008 Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): 6 month, double-blind, placebo controlled trial with pregabalin. Pain, 136:419-31Uceyler N et al. Anticonvulsivants for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD010782
GABAPENTIN
• Estudio GIFT: ramdomizado, doble ciego, N=150 12 semanas, dosis flexibles vs. Pbo: dosis 1200-2400 mg/d (dosis media: 1800 mg/d)
• En el 50% de los pacientes el dolor disminuyó en un 30%
• Efectos adversos: sedación, mareos, aumento de peso
Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, Lalonde JK, Sandhu HS, Keck PE Jr, Welge JA, Bishop F, Stanford KE, Hess EV, Hudson JIGabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum. 2007 Apr;56(4):1336-44.
PRIMERA LÍNEA
SEGUNDA LÍNEA No evidencia
PREGABALINAGABAPENTIN
TRAMADOLCICLOBENZAPRINA
BZD
DULOXETINAMILNACIPRANVENLAFAXINADESVENLAFAXINAAMITRIPTILINA
IRSS (FLUOXETINA, PAROXETINA,CITALOPRAM)
CORTICOIDES
AINES
FIBROMIALGIA
DOLOR INSOMNIO FATIGA DEPRESIÓN ANSIEDADPREGABALINA *** *** * * ***DULOXETINA *** *** *** *** ***MILNACIPRAM *** - *** *** **
ParacetamolCiclobenzaprina (rigidez matinal)TramadolAINES
ZolpidemEszopiclona
Modafinilo50-100mg
Gabapentin300-1800mg
Venlafaxina37.5-150mgDesvenlafax50-100mgAmitriptilina25-75mg
Psicoterapia, Ejercicios aeróbicos
EXISTE EVIDENCIA FUERTE DE EFICACIA EN EL TRATAMIENTO DE LA FM CON:
• A) AINES Y OPIÁCEOS• B) ANTIDEPRESIVOS DUALES• C) PREGABALINA • D) CON B Y C• E) CON NINGUNA DE ELLOS
EXISTE EVIDENCIA FUERTE DE EFICACIA EN EL TRATAMIENTO DE LA FM CON:
• A) AINES Y OPIÁCEOS• B) ANTIDEPRESIVOS DUALES• C) PREGABALINA • D) CON B y C• E) CON NINGUNA DE ELLOS
¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES NO ES UN FACTOR DE RIESGO PARA FM
• A) ANTECEDENTES FAMILIARES DE ARTRITIS REUMATOIDEA
• B) ANTECEDENTES FAMILIARES DE FM• C) ANTECEDENTES DE ABUSO Y MALTRATO• D) GÉNERO
¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES NO ES UN FACTOR DE RIESGO PARA FM
• A) ANTECEDENTES FAMILIARES DE ARTRITIS REUMATOIDEA
• B) ANTECEDENTES FAMILIARES DE FM• C) ANTECEDENTES DE ABUSO Y MALTRATO• D) GÉNERO
¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES OPCIONES ALIVIA MEJOR EL DOLOR Y LOS SÍNTOMAS COGNITIVOS
• A) BUPROPIÓN• B) PREGABALINA• C) MILNACIPRAM• D) CICLOBENZAPRINA
¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES OPCIONES ALIVIA MEJOR EL DOLOR Y LOS SÍNTOMAS COGNITIVOS
• A) BUPROPIÓN• B) PREGABALINA• C) MILNACIPRAM• D) CICLOBENZAPRINA
¿CUÁL DE LA SIGUIENTE TRÍADA DE SÍNTOMAS ES LA PRESENTACIÓN MÁS COMÚN EN LA FM
A) DOLOR, ANOREXIA Y NIVELES ELEVADOS DE PROTEÍNA C REACTIVA
B) DOLOR, TRASTORNOS DEL SUEÑO Y FATIGAC) DOLOR, PARESTESIAS Y DEPRESIÓND) DOLOR, HINCHAZÓN DE LAS ARTICULACIONES Y ERITROSEDIMENTACIÓN ELEVADA
¿CUÁL DE LA SIGUIENTE TRÍADA DE SÍNTOMAS ES LA PRESENTACIÓN MÁS COMÚN EN LA FM
A) DOLOR, ANOREXIA Y NIVELES ELEVADOS DE PROTEÍNA C REACTIVA
B) DOLOR, TRASTORNOS DEL SUEÑO Y FATIGAC) DOLOR, PARESTESIAS Y DEPRESIÓND) DOLOR, HINCHAZÓN DE LAS ARTICULACIONES Y ERITROSEDIMENTACIÓN ELEVADA
CASO CLÍNICO: P.D.
• 2011: Comienza con calambres en las piernas, se levanta para caminar. Refiere que el marido se queja de que lo despierta con sus movimientos y lo patea mientras duerme.
SINDROME DE PIERNAS INQUIETAS
SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD DE EKBOM-WILLIS
SENSORIALES: PARESTESIAS/DISESTESIAS:
DOLOR, CALAMBRES, HORMIGUEOS, MOVIMIENTOS ONDULANTES
MOTORES: INQUIETUD MOTRIZ CON NECESIDAD
DE LEVANTARSE Y CAMINAR
VARIACIÓN DIURNA: EMPEORA A LA TARDE
EMPEORA CON LA INMOVILIDAD/ALIVIA CON
ACTIVIDAD
PREVALENCIA:3-30% DE LA POBLACIÓN ADULTA
25% INICIO ENTRE LOS 10-20 AÑOS80-90% MPP
Thomas Willis describe un caso en 1672, Karl Ekbom 1945
TRASTORNO POR MOVIMIENTO PERÍODICO DE LOS MIEMBROS (MPM)
MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS Y REPETITIVOS DE PIERNAS/PIES
GENERALMENTE RECONOCIDAS POR EL COMPAÑERO DE CAMA,
COMO PATEAR O MOVERSE DURANTE EL SUEÑO
INSOMNIO DE FRAGMENTACIÓN Y SOMNOLENCIA DIURNA
DIAGNÓSTICO: POLISOMNOGRAFÍA
FISIOPATOLOGÍA
IDIOPÁTICO FAMILIAR (30-60%)
DEFICIENCIA DE FE++ (ANEMIA FERROPÉNICA)
DISFUNCIÓN DOPAMINÉRGICA
INSUFICIENCIA RENAL ↑ DE UREA, PACIENTES
EN HEMODIÁLISIS
NEUROPATÍA PERIFÉRICA ARTRITIS REUMATOIDEA
INDUCIDA POR FÁRMACOS (IRSS Y TRICÍCLICOS,
MIRTAZAPINA,QUETIAPINA, OLANZAPINA, RISPERIDONA)
FIBROMIALGIA, EMBARAZO
Se puede utilizar bupropión,
aripiprazol, trazodone
AGENTES DOPAMINÉRGICOSPRAMIPEXOL 0.125-0.5 mgROPINIROL 0.25-4 mg (8 PM) ROTIGOTINA 1-3 mg (Parches Transdermales) GABAPENTIN ENACARBIL 600 mg (5 PM)
AGREGAR: TRAZODONE, BZDAGREGAR
PREGABALINA(25-300mg)GABAPENTIN (300-2400mg)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGIO DE LA ENFERMEDAD DE WILLIS-EKBOM
Horizant 600mg aprobado por la FDA en 2011 para el tratamiento de las piernas inquietas y en 2012 para la nueralgia postherpéticaProdroga del gabapentin
CASO CLÍNICO: P.D.
• Se agrega Pramipexol 0.125mg y mejora sus
síntomas
CASO CLÍNICO: P.D.
• 2013: Reaparece el dolor por la fibromialgia
CASO CLÍNICO: P.D.
• Se agrega Pregabalina 50mg a la noche• 2014: Se siente bien, sin dolor, de buen ánimo.
Decidió separarse e irse de viaje• 2015: refiere somnolencia, cansancio, apatía,
desgano
DEPRESIÓN RESISTENTE EN ADULTOS MAYORES
TASAS DE SUICIDIO EN 2005 SEGÚN EDAD
Kung H, Hoyert D, Xu J, et al. Deaths: final data for 2005. Natl Vital Stat Rep. 2008;56(10):1–120
DEPRESIÓN GERIÁTRICA VS DEPRESIÓN EN ADULTOS
SÍNTOMAS PRESENTACIÓN EN ADULTOS
PRESENTACIÓN GERIÁTRICA
HUMOR DEPRESIVOANHEDONIAIDEACIÓN SUICIDA
CANSADO, DESEPERANZADO,ENOJADOANSIOSOIDEAS DE MUERTE
SOMÁTICA ↓↑SUEÑO↓↑APETITO↓↑ACTIVIDAD MOTRIZ↓↑DOLOR
↑ DOLORSÍNTOMAS SOMÁTICOS SE SUPERPONEN A LOS EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS Y DE LAS COMORBILIDADES
COGNITIVOS ↓CONCENTRACIÓN INDECISIÓN
↓ ATENCIÓN SELECTIVA↓ WORKING MEMORY, RECUERDO↓ NUEVOS APRENDIZAJES↓FUNCIÓN EJECUTIVA
Gary W. Small, MD. Pharmacotherapy and Other Treatments for Elderly Patients With Depression
• 50% de los adultos mayores responden inadecuadamente al primer tratamiento antidepresivo
• Recaídas tempranas• Falta de adherencia al tratamiento de
otras enfermedades• Discapacidad• Más trastorno cognitivo• Mayor impacto en la familia• Mayor riesgo de mortalidad• Mayores tasas de suicidio
RESPUESTA INCOMPLETA AL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO EN GERONTES
Lenze y col, Dialogues Cl Neuroscience, 2008
EFICACIA DE ANTIDEPRESIVOS EN DEPRESIÓN GERIÁTRICA
METAANÁLISIS DE 10 RCT EN PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOS,
CON DEPRESIÓN UNIPOLAR NO PSICÓTICA
DURACIÓN: 6-12 SEMANAS N= 2377 VS. 1788
RESPUESTA: 44.4% VS. 34.7%
Nelson JC, Delucchi K, Schneider LS Efficacy of second generation antidepressants in late-life depression: a meta-analysis of the evidence. Am J Geriatr Psychiatry. 2008 Jul;16(7):558-67.RCT: Estudios controlados con PBO
ESTRATEGIAS DE POTENCIACIÓN
LITIO HORMONA TIROIDEA ANTIEPILÉPTICOS ANTIPSICÓTICOS
ATÍPICOS
ESTIMULANTES
MODAFINILO
ESTRATEGIAS 5HT1a• pindolol• buspirona
AGENTES DOPAMINÉRGICOS• pramipexol• amantadina
FOLATO, SAMe, ÁCIDOS GRASOS
ω3ESTRÓGENO
META-ANÁLISIS DE POTENCIACIÓN EN DRT
• 48 ensayos doble-ciego N=6.654 • 11 agentes potenciadores (aripiprazol,
bupropion, buspirona, lamotrigina, litio, metilfenidato, olanzapina, pindolol, quetiapina, risperidona, y hormona tiroidea)
• Conclusiones: La quetiapina y el aripiprazol parecen ser las opciones que presentan evidencias más sólidas para la potenciación en pacientes con depresión resistente al tratamiento
Zhou X Ravindran AV et al. Comparative efficacy, acceptability, and tolerability of augmentation agents in treatment-resistan depression:Systematic review and network meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2015 Apr;76(4):487-98
Steffens DC, Nelson JC Efficacy and safety of adjunctive aripiprazole in major depressive disorder in older patients: a pooled subpopulation analysis. Int J Geriatr Psychiatry. 2011 Jun;26(6):564-72
Respuesta: 39.7% vs. 24.4%, p = 0.001Remisión: 32.5% vs. 17.1%, p < 0.001
QUETIAPINA XR EN MONOTERAPIA EN PACIENTES CON DM
53 centros: Argentina, Estonia, Finlandia, Rusia, Ucrania, y EEUU.338 pacientes mayores de 66 años recibieron quetiapina xr: 50-300mg o PBOA partir de la primer semana ya hubo mejoría en el grupo con quetiapina
Katila H et al. Randomized, double-blind study of the efficacy and tolerability of extended release quetiapine fumarate (quetiapine XR) monotherapy in elderly patients with major depressive disorder. Am J Geriatr Psychiatry. 2013 Aug;21(8):769-84.
ESTRATEGIAS DOPAMINÉRGICAS EN DEPRESIÓN RESISTENTE: MODAFINILO,
ARMODAFINILO, METILFENIDATO, LISDEXANFETAMINA, ATOMOXETINA
MODAFINILOPromueve el alerta, y es efectivo en fatiga y somnolencia diurna, apatíaAprobado por la FDA en: somnolencia excesiva en narcolepsia, apnea obstructiva del sueño, trastorno por turnos rotativos, esclerosis múltipleMecanismo de acción desconocido: inhibe el DAT y NAT y aumenta la liberación de Histamina y orexinasVida media: 13 hsEfectos adversos leves: ansiedad, cefaleas, insomnioDosis: 50-200mg
Padala PR Burke WJ Bhatia SC. Modafinil therapy for apathy in an elderly patient.Ann Pharmacother.2007 Feb;41(2):346-9Camargos EF, Quintas JL Apathy syndrome treated successfully with modafinil. BMJ Case Rep 2011 Nov 15.Frakey LL et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of modafinil for the treatment of apathy in individuals with mild-to-moderate Alzheimer's disease. J Clin Psychiatry.2012 Jun;73(6):796-801.
ARMODAFINILO
El armodafinilo es el r- enantiómero del modafiniloEstá aprobado por la FDA en : somnolencia excesiva en narcolepsia, apnea obstructiva del sueño, trastorno por turnos rotativosEfectos adversos leves: ansiedad, cefaleas, insomnio, boca secaDosis: 50-250mgVida media de 13 hs aproximadamente. Pero la concentración plasmática es mayor(30-40%) y se mantiene por más tiempo durante la tarde
META-ANÁLISIS DE ESTUDIOS EN DU Y DB CON ESTIMULANTES
Corp SA, Gitlin MJ, Altshuler LL. A review of the use of stimulants and stimulant alternatives in treating bipolar depression and major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2014 Sep;75(9):1010-8.
META-ANÁLISIS DE MODAFINILO Y ARMODAFINILO COMO POTENCIACIÓN EN DU Y DB
Goss AJ et al. Modafinil Augmentation Therapy in Unipolar and Bipolar Depression: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Psychiatry 2013;74(11):1107-1107Judd LL, Schettler PJ, Akiskal HS et al. Residual symptom recovery from mayor affective episodes in bipolar disorders and rapid episodeRelapse/recurrence. Arch Gen Psychiatry 2008;65 (4):386-394
META-ANÁLISIS DE MODAFINILO Y ARMODAFINILO COMO POTENCIACIÓN EN DU Y DB
Goss AJ et al. Modafinil Augmentation Therapy in Unipolar and Bipolar Depression: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Psychiatry 2013;74(11):1107-1107Judd LL, Schettler PJ, Akiskal HS et al. Residual symptom recovery from mayor affective episodes in bipolar disorders and rapid episodeRelapse/recurrence. Arch Gen Psychiatry 2008;65 (4):386-394
ARMODAFINIL0 EN DB
Estudio randomizado, controlado con PBON= 433 con DB (mantenimiento con litio, ácido valproico, aripiprazol, olanzapina, lamotrigina, risperidona, ziprasidona)150-200mg de armodafinil vs. PBOConclusiones: estrategia de potenciación efectiva en mejorar los síntomas de depresión resistente
Calabrese JC et al. Efficacy and safety of adjunctive armodafinil in adults with major depressive episodes associated with bipolar I disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. J Clin Psychiatry. 2014 Oct;75(10):1054-61.Bauer M et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of adjunctive armodafinil (150 mg/d) in bipolar I depression: safety and primary efficacy findings. 167th Annual Meeting of the American Psychiatric Association; May 3–7, 2014; New York, NY.Frye MA, Ketter TA, Yang R. Efficacy and safety of armodafinil as an adjunctive therapy for the treatment of major depressive episodes associated with bipolar I disorder. 10th International Conference on Bipolar Disorders; June 13–16, 2013; Miami Beach, FL.
ESTUDIO RCT DE LISDEXANFETAMINA COMO POTENCIADOR EN DEPRESIÓN RESISTENTE
• 8 semanas con escitalopram (20mg) N=239• 6 semanas con lisdexanfetamina (20-50mg) o
Pbo N=129• Resultados: Mejoraron los síntomas residuales
en los pacientes que no habían respondido al escitalopram
Trivedi MH et al . A randomized controlled trial of the efficacy and safety of lisdexamfetamine dimesylate as augmentation therapy in adults with residual symptoms of major depressive disorder after treatment with escitalopram. J Clin Psychiatry.2013 Aug;74(8):802-9.
USO DE ESTIMULANTES
Estudio: RCT de 143 pacientes con depresión resistente de 16 semanas de duración (70 años)Citalopram+Pbo, Metilfenidato+Pbo, Citalopram+Metilfenidato Resultados: 42%vs.29%vs.62%Conclusiones: la potenciación puede ser una opción efectiva en depresión resistente
Adida M et al. Effectiveness of methylphenidate as augmentation therapy after failure of adjunctive neuromodulationfor patients with treatment-refractory bipolar depression: a case report. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Apr 2;10:559-62. Lavretsky H et al. Citalopram, methylphenidate, or their combination in geriatric depression. A randomized, double-blind, placebo-Controlled trial. Am J Psychiatry 2015 Jun; ;172(6):561-9.Lavretsky H et al Methylphenidate-enhanced antidepressant response to citalopram in the elderly: a double-blind, placebo-controlled pilot trial. Am J Geriatr Psychiatry. 2006 Feb;14(2):181-5.
¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES ES INCORRECTA?
• A) EL ARMODAFINILO ES EL R-ENANTIÓMERO DEL MODAFINILO
• B) EL MODAFINILO Y ARMODAFINILO TIENEN VIDAS MEDIAS SIMILARES
• C) EL ARMODAFINILO ALCANZA SU CONCENTRACIÓN PLASMPATICA EN SANGRE MÁS TARDE QUE EL MODAFINILO POR LO QUE PUEDE SER MÁS EFICAZ EN MEJORAR LA SOMNOLENCIA DIURNA
• D) EL ARMODAFINILO PRESENTA MÁS EFECTOS ADVERSOS QUE EL MODAFINILO
¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES ES INCORRECTA?
• A) EL ARMODAFINILO ES EL R-ENANTIÓMERO DEL MODAFINILO
• B) EL MODAFINILO Y ARMODAFINILO TIENEN VIDAS MEDIAS SIMILARES
• C) EL ARMODAFINILO ALCANZA SU CONCENTRACIÓN PLASMPATICA EN SANGRE MÁS TARDE QUE EL MODAFINILO POR LO QUE PUEDE SER MÁS EFICAZ EN MEJORAR LA SOMNOLENCIA DIURNA
• D) EL ARMODAFINILO PRESENTA MÁS EFECTOS ADVERSOS QUE EL MODAFINILO
Se necesitan estudios adicionales para determinar las estrategias farmacológicas seguras y
eficaces para la depresión resistenteLos antipsicóticos atípicos son los que tienen mejor
evidencia, el modafinilo, armodafinilo y los estimulantes aparecen como estrategias de
potenciación eficaces y bien tolerados
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO EN DEPRESIÓN RESISTENTE
CONCLUSIONES
" ¿Alguna vez ha tratado? ¿Alguna vez ha fallado? No importa. Inténtalo de nuevo. Falla de nuevo. Fracasa mejor ". Samuel Beckett