CUESTIONES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA: CASOS
CLÍNICOS INTERACTIVOS
Dra. Myriam Monczor
Dra. Patricia Frieder
XXIII CURSO INTENSIVO-INTERACTIVO DE ACTUALIZACIÓN EN PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA6 de Septiembre de 2014, Paseo La Plaza
Caso RCaso R
Caso RCaso R
• Paciente de 32 años, consulta debido a que se sentía deprimido.Paciente de 32 años, consulta debido a que se sentía deprimido.
• Presentaba ánimo deprimido, tristeza, cansancio, desgano, e Presentaba ánimo deprimido, tristeza, cansancio, desgano, e
hipersomnia. Había engordado 7 kilos en los últimos 4 meses hipersomnia. Había engordado 7 kilos en los últimos 4 meses
por aumento de las ganas de comer, especialmente hidratos de por aumento de las ganas de comer, especialmente hidratos de
carbono.carbono.
• Decía que no podía cumplir con sus actividades habituales y que Decía que no podía cumplir con sus actividades habituales y que
no se reconocía a sí mismo, ya que siempre había sido muy no se reconocía a sí mismo, ya que siempre había sido muy
activo, decidido, emprendedor y muy sociable, y generador de activo, decidido, emprendedor y muy sociable, y generador de
proyectos. proyectos.
• Vivía sólo y tenía una pareja estable, y relaciones ocasionales. Vivía sólo y tenía una pareja estable, y relaciones ocasionales.
• Hacía seis años, tres años y un año se había sentido deprimido.Hacía seis años, tres años y un año se había sentido deprimido.
¿Hacia qué diagnóstico se orienta?
a. Depresión mayor recurrente
b. Distimia
c. Trastorno bipolar I
d. Trastorno bipolar II
e. Ninguno de los anteriores
¿Hacia qué diagnóstico se orienta?
a. Depresión mayor recurrente
b. Distimia
c. Trastorno bipolar I
d. Trastorno bipolar II
e. Ninguno de los anteriores
• Frente a mi pregunta responde que alguna vez se sintió Frente a mi pregunta responde que alguna vez se sintió acelerado y especialmente activo.acelerado y especialmente activo.
• Se define exitoso laboralmente, líder de los proyectos que Se define exitoso laboralmente, líder de los proyectos que crea.crea.
• Decía de sí mismo: “Las cosas me salían naturalmente”; Decía de sí mismo: “Las cosas me salían naturalmente”; “Soy soberbio y a veces agresivo aunque no me gusta”; “Yo “Soy soberbio y a veces agresivo aunque no me gusta”; “Yo ponía primera y aceleraba”. “Ahora vengo fracasando en lo ponía primera y aceleraba”. “Ahora vengo fracasando en lo laboral y en los vínculos” laboral y en los vínculos”
• Me cuenta que está preocupado porque su padre es Me cuenta que está preocupado porque su padre es bipolar, y lo vió deprimido “la mayor parte de su vida”.bipolar, y lo vió deprimido “la mayor parte de su vida”.
• Diagnóstico: trastorno bipolar II, episodio depresivo.Diagnóstico: trastorno bipolar II, episodio depresivo.
Caso RCaso R
El paciente no recibió tratamiento en los últimos 6 El paciente no recibió tratamiento en los últimos 6 años desde que comenzaron sus síntomas. ¿Qué años desde que comenzaron sus síntomas. ¿Qué
habrá sucedido con el curso de su trastorno?habrá sucedido con el curso de su trastorno?
a.a. Acortamiento de los ciclos, cambios en su Acortamiento de los ciclos, cambios en su funcionalidad, cambio mínimo en su área cognitiva.funcionalidad, cambio mínimo en su área cognitiva.
b.b. Acortamiento de los ciclos, cambios severos en sus Acortamiento de los ciclos, cambios severos en sus áreas funcional y cognitiva.áreas funcional y cognitiva.
c.c. Alargamiento de los ciclos, cambios en su Alargamiento de los ciclos, cambios en su funcionalidad, cambio mínimo en su área cognitiva.funcionalidad, cambio mínimo en su área cognitiva.
d.d. Alargamiento de los ciclos, cambios severos en sus Alargamiento de los ciclos, cambios severos en sus áreas funcional y cognitiva.áreas funcional y cognitiva.
El paciente no recibió tratamiento en los últimos 6 El paciente no recibió tratamiento en los últimos 6 años desde que comenzaron sus síntomas. ¿Qué años desde que comenzaron sus síntomas. ¿Qué
habrá sucedido con el curso de su trastorno?habrá sucedido con el curso de su trastorno?
a.a. Acortamiento de los ciclos, cambios en su Acortamiento de los ciclos, cambios en su funcionalidad, cambio mínimo en su área cognitiva.funcionalidad, cambio mínimo en su área cognitiva.
b.b. Acortamiento de los ciclos, cambios severos en sus Acortamiento de los ciclos, cambios severos en sus áreas funcional y cognitiva.áreas funcional y cognitiva.
c.c. Alargamiento de los ciclos, cambios en su Alargamiento de los ciclos, cambios en su funcionalidad, cambio mínimo en su área cognitiva.funcionalidad, cambio mínimo en su área cognitiva.
d.d. Alargamiento de los ciclos, cambios severos en sus Alargamiento de los ciclos, cambios severos en sus áreas funcional y cognitiva.áreas funcional y cognitiva.
Estrés y Sensibilización en Estrés y Sensibilización en el Trastorno Bipolarel Trastorno Bipolar
• Kraepelin (1899) describió el proceso por el cual el período Kraepelin (1899) describió el proceso por el cual el período entre episodios se va haciendo más corto y las entre episodios se va haciendo más corto y las recurrencias mayores con el progreso del trastorno recurrencias mayores con el progreso del trastorno bipolar, y señaló la importancia del estrés psicosocial en bipolar, y señaló la importancia del estrés psicosocial en éste proceso.éste proceso.
• Post (1992) formuló el fenómeno de sensibilización en los Post (1992) formuló el fenómeno de sensibilización en los trastornos afectivos, y lo llamó kindling ya que lo trastornos afectivos, y lo llamó kindling ya que lo homologó a la sensibilización de los trastornos convulsivos.homologó a la sensibilización de los trastornos convulsivos.
• Explica la relación dinámica entre los estresores y la Explica la relación dinámica entre los estresores y la recurrencia afectiva.recurrencia afectiva.
Post R, Am J Psychiatry, 1992; Post R y col, J Psychiatr Res, 2012
Estrés psicosocial y Sensibilización en Estrés psicosocial y Sensibilización en el Trastorno Bipolarel Trastorno Bipolar
Estrés
Disfuncionalidad
Recurrencias
Sensibilización
Episodios
Comorbilidad
Refractariedad al
tratamiento
Modificado de Post, J Psychiatr Res, 2012
+
Vulnerabilidad
+
El 5% de los pacientes bipolares recuperados de un episodio recae por El 5% de los pacientes bipolares recuperados de un episodio recae por mes, y el 80% de las recaídas son depresivas. mes, y el 80% de las recaídas son depresivas.
Sachs 2003, Swann 2005, Perlis 2006
Más allá de los tratamientos adecuados, recuperación incompleta luego de los episodios agudos
y continuación del riesgo de recurrencia del 90%.
Impacto de la Recurrencia de la Depresión Bipolar
Impacto de Síntomas Depresivos vs. Maníacos en Escala de Disfunción
de Sheehan
Manía Depresión Manía Depresión Manía Depresión
Extrema
Marcada
Moderada
No/Leve
8.3
11.2
19.0
61.5
12.8
14.5
22.1
50.6
9.3
14.1
22.6
54.0
14.5
20.8
24.7
10.3
18.5
21.1
50.1
40.0
16.4
22.7
24.7
36.2
Por
cent
aje
de P
acie
ntes
Vida laboral Vida social Vida Familiar
P<0.05 Síntomas Depresivos > ManíacosCalabrese y col., J Clin Psychiatry, 2004
Funcionamiento cognitivo en el primer año del TB
Torres y col, Bipolar Disord, 2014
A B
Pu
nta
je z
de
la v
elo
cid
ad
de
p
roce
sam
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to
Pu
nta
je z
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0,3
0,2
0,1
0,0
-0,1
-0,2
-0,3
-0,4
-0,5
-0,6
-0,7
0,7
0,6
0,5
0,4
-0,3
-0,2
-0,1
-0,0
-0,1
-0,2
-0,3
Situación inicial
Situación inicial
6 meses6 meses
1 año1 año
Pacientes
Controles
Pacientes
Controles
Número de episodios del ánimo asociados a disfunción cognitiva en pacientes
bipolares eutímicos
Post y col, Journal of Psychiatric Research, 2012
Tipo de disfunción
Número de manías Número de depresiones Episodios totales
Atención
Atención y memoria
Memoria de trabajo espacial (Clark y col, 2002)
Atención (Denicoff y col, 1999)
Aprendizaje y memoria
Memoria episódica (Deckersbach y col, 2004)
Aprendizaje verbal y memoria
Memoria verbal (Cavanagh y col, 2002; Martinez-Aran y col, 2004; Clark y col, 2002)
Comprensión (Yates y col, 2011)
Memoria verbal (Martinez-Aran y col, 2004)
Abstracción (Denicoff y col, 1999)
Información y simbolización (Yates y col, 2011)
Función ejecutiva
Función ejecutiva (Zubieta y col, 2001)
Función ejecutiva (Zubieta y col, 2001)
Función ejecutiva (Robinson y col, 2006)
Otros
Tiempo de reacción (MacQueen y col, 2001; Deckersbach y col, 2004)
Cognitivo general (Tham y col, 1997)
• Decido medicar a R.Decido medicar a R.
Caso RCaso R
¿Con qué comenzaría el tratamiento?¿Con qué comenzaría el tratamiento?
• LamotriginaLamotrigina
• AntidepresivoAntidepresivo
• QuetiapinaQuetiapina
• Lamotrigina + antidepresivoLamotrigina + antidepresivo
• Quetiapina + antidepresivoQuetiapina + antidepresivo
• Ninguno de los anterioresNinguno de los anteriores
Manía ag Mantenimiento Depresión ag
Olanzapina* Lamotrigina Olanz / fluoxetinaClorpromazina Aripiprazol Quetiapina *Aripiprazol* Ziprasidona Lurasidona*Carbamazepina Quetiapina Risperidona* OlanzapinaLurasidona LiDVP Risperidona*LiAsenapina*Quetiapina*
* Aprobados en monoterapia. Otras: asociadas a Li o DVP
Agentes aprobados por la FDAAgentes aprobados por la FDA
Cambios en las escalas por el uso de Cambios en las escalas por el uso de lurasidona lurasidona
en monoterapiaen monoterapia
Loebel A y col, Am J Psychiatry, 2014
Eficacia de las diferentes opciones terapéuticas en la depresión bipolar
Tratamiento de estudio A favor del tratamiento A favor del placebo Estudio Significancia
Aripiprazol 5-30 mg/díaSubtotal
Lamotrigina 50 mg/díaSubtotal
Lamotrigina 200 mg/día100-400 mg/día
SubtotalLitio 600-1800 mg/díaSubtotal
Olanzapina 5-20 mg/díaSubtotal Olanzapina + fluoxetina 6-12/25-50 m/díaSubtotal
Paroxetina 20/40 mg/díaSubtotal
Quetiapina 300 mg/día
SubtotalQuetiapina 600 mg/día
SubtotalTotal
Thase et al, 2008
Calabrese et al, 1999
Calabrese et al, 1999Calabrese et al, 2008
Young et al, 2010
Tohen et al, 2003
Tohen et al, 2003
McElroy et al, 2010
Calabrese et al, 2005McElroy et al, 2010
Thase et al, 2006Young et al, 2010Suppes et al, 2010
Calabrese et al, 2005McElroy et al, 2010
Thase et al, 2006Young et al, 2010
P=0.236
P=0.009
P=0.089
P=0.0245
P=0.004
P=0.000
P=0.554
P=0.000
P=0.000P=0.000
9.59 0 9.59
Vieta y col, J Clin Psychopharmacol, 2010
Resúmen de las recomendaciones de las guías clínicas para depresión bipolar
World Federation ofSocieties of Biological
Psychiatry
Canadian Network forMood and Anxiety
Treatments andInternational Society for
Bipolar Disorders
British Assciation for
Psychopharmacology
International ConsensusGroup on the EvidenceBased PharmacologicTreatment of bipolar I
And II depression
National Institute of Clinical Excellence
2009
Texas Medicationalgorithm
Grunze et al, 2009 Yatham et al, 2013 Goodwin et al, 2009 Kasper et al, 2008 Nice 2009 Suppes et al, 2005
Primera línea
QTP, OLZ, OFCLMT+Li
Li o LMT o QTPLi/VPA + IRSS/BUPOLZ+IRSS,Li+VPA,Li/VPA+BUP
QTP o LMT o Li o VPAIRSS+ Li,VPA,AAMenos severidadLi o LMT o VPASin manìa: AD
BP I: Li o LMT o QTPBP II:QTPPMX
AM+IRSSAD+QTPCoad LMTPsicosis: Coad AAP (OLZ,QTP,RSP)
Manìa reciente(no AM):LMT+AMSin mania:LMT+QTP, OFC
Segundalínea
Li, CBZ,LMTAAP (ARP) ECT Li/VPA+AD (?)
VPA o QTP+ISRS,Li/DVP+LMT,lurasidonaCoad MOADOtros:CBZ,OLZ,Li+CBZLi+PMXLi/VPA+VLX Li+IMAO, ECT,Li+IMAO,ECTLi/VPA/AAP+ATC,Li/VPA/CBZ+ISRS+LMTCoad EPA,RIL,TPM
Estrategias de aumentoATCTEC
BP I: OLZ o OFC,Coad LMT o QTPOtros:VPA,CBZ,AD (FLX,SER,BUP)Coad MOD o PMXCiclaciòn ràpida:Li,VPA,QTP
MIR,VLXCoad:QTP o OLZ o LiECT
CombinacionesLi,LMT,QTP,OFCOtros:VPA o CBZ+ISRSBUP,VENTECOtros:IMAO,ATC,OXCPMX,INO,EST,AGT
Norecomen-
dado
GAB, ARP,lurasidonamonoterapia
VPA,CBZ o GAB o LMT o TPM Ads, EMT oFormulaciones i.m.
Tomado de Vieta, Grande, 2013
• Le indico lamotrigina hasta 200 mg/d y fluoxetina hasta 30 Le indico lamotrigina hasta 200 mg/d y fluoxetina hasta 30
mg/d.mg/d.
• El paciente mejora gradualmente, y dice que recuperó sus El paciente mejora gradualmente, y dice que recuperó sus
ganas, su energía, su iniciativa y su concentración, y ganas, su energía, su iniciativa y su concentración, y
volvió a trabajar.volvió a trabajar.
Caso RCaso R
Los estabilizadores del ánimo y los Los estabilizadores del ánimo y los antidepresivos pueden mejorar la función antidepresivos pueden mejorar la función
cognitiva por:cognitiva por:
a.a. Aumento de proteínas antiapoptóticasAumento de proteínas antiapoptóticas
b.b. Descenso de proteínas proapoptóticasDescenso de proteínas proapoptóticas
c.c. Aumento de antioxidantes Aumento de antioxidantes
d.d. Regulación del hiperfunción límbica y de la Regulación del hiperfunción límbica y de la hipofunción de la corteza prefrontalhipofunción de la corteza prefrontal
e.e. aa y b son correctas y b son correctas
f.f. Todas son correctasTodas son correctas
Los estabilizadores del ánimo y los Los estabilizadores del ánimo y los antidepresivos pueden mejorar la función antidepresivos pueden mejorar la función
cognitiva por:cognitiva por:
a.a. Aumento de proteínas antiapoptóticasAumento de proteínas antiapoptóticas
b.b. Descenso de proteínas proapoptóticasDescenso de proteínas proapoptóticas
c.c. Aumento de antioxidantes Aumento de antioxidantes
d.d. Regulación del hiperfunción límbica y de la Regulación del hiperfunción límbica y de la hipofunción de la corteza prefrontalhipofunción de la corteza prefrontal
e.e. aa y b son correctas y b son correctas
f.f. Todas son correctasTodas son correctas
Déficit de neuronas gabaérgicas corticales por alteración en la migración y sobreexpresión de genes proapoptóticos en el TB
Uribe, Wix, Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012
Glicoproteína asociada a migración
ATD, ATP
TB en mujeres
Asociada a síntomas psicóticos en el TB
Factores implicados en el Comienzo, Curso y
Tratamiento del TB
val–66-val val-66-met
Comienzo Temprano Trastornos CognitivosTrastorno Bipolar HPC Volumen
Gen
éti
ca
Manía
D
Eutimia
En
torn
o/
Exp
eri
en
cia
s
EstrésTemprano
BDNF BDNF
Depresión
estresores repetidos tempranos
BDNF en HPC en la adultez
BDNF en HPC
Modificado de Post RM, J Psychiatric Res, 2007
estresores repetidos
en la adultez GDNF
cortisol cortisol cortisol
Estabilizantes del ánimoAntidepresivosAntipsicóticos atípicosPoliterapia
Hunsberger y col, Dialogues Clin Neurosci, 2009
El Efecto Neurotrófico y Neuroprotector de los Psicofármacos
Procesamiento Emocional y Regulación del Circuito Neuronal en Controles y en TB
Phillips, Schwartz, Am J Psychiatry, 2014
Controles Trastorno Bipolar
• Un año después R presenta recurrencia depresiva.Un año después R presenta recurrencia depresiva.
• Continuaba tomando 200 mg/d de lamotrigina, le había Continuaba tomando 200 mg/d de lamotrigina, le había
discontinuado la fluoxetina a los 6 meses discontinuado la fluoxetina a los 6 meses ya que ya que
presentaba una disfunción sexualpresentaba una disfunción sexual..
• Le indico aumentar la lamotrigina a 300 y luego 400 mg/d. Le indico aumentar la lamotrigina a 300 y luego 400 mg/d.
• Presenta una mejoría parcial, pero se sigue sintiendo Presenta una mejoría parcial, pero se sigue sintiendo
desganado y con baja energía.desganado y con baja energía.
Caso RCaso R
¿Cómo continuaría el tratamiento? ¿Cómo continuaría el tratamiento? Asociaría…Asociaría…
a.a. Li Li
b.b. FluoxetinaFluoxetina
c.c. Otro IRSSOtro IRSS
d.d. Venlafaxina Venlafaxina
e.e. Bupropion Bupropion
f.f. Antipsicótico atípicoAntipsicótico atípico
Antidepresivos en TB
A pesar de que la evidencia de eficacia a largo plazo de los antidepresivos en el trastorno bipolar es controvertida se utilizan frecuentemente (Paschiarotti y col, Am J Psychiatry, 2013)
Recomendaciones de la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares para la utilización de antidepresivos en el TB
Task force, Am J Psychiatry, Nov 2013
Tratamiento agudoTratamiento agudo
1. La asociación de ATD puede ser usada para depresión bipolar I o II cuando hay 1. La asociación de ATD puede ser usada para depresión bipolar I o II cuando hay antecedente de respuesta positiva.antecedente de respuesta positiva.2. La asociación de antidepresivos debe ser 2. La asociación de antidepresivos debe ser evitada para un episodio depresivo evitada para un episodio depresivo agudo con presencia de síntomas maníacos, agitación o ciclado rápido.agudo con presencia de síntomas maníacos, agitación o ciclado rápido.
Tratamiento de Tratamiento de mantenimientomantenimiento
3. La asociación de ATD puede ser considerada si hay una recaída luego de la 3. La asociación de ATD puede ser considerada si hay una recaída luego de la suspensión del ATD.suspensión del ATD.
MonoterapiaMonoterapia4. La monoterapia con ATD debe ser evitada en BP I.4. La monoterapia con ATD debe ser evitada en BP I.5. La monoterapia con ATD en bipolares I y II debe ser evitada si hay síntomas 5. La monoterapia con ATD en bipolares I y II debe ser evitada si hay síntomas del polo maníaco presentes.del polo maníaco presentes.
Switch a manía, hipomanía o Switch a manía, hipomanía o estado mixto y ciclado rápidoestado mixto y ciclado rápido
6. Pacientes bipolares que comienzan ATD deben ser seguidos frecuentemente para 6. Pacientes bipolares que comienzan ATD deben ser seguidos frecuentemente para
detectar signos de manía o hipomanía o agitación; en esos casos se debe discontinuar.detectar signos de manía o hipomanía o agitación; en esos casos se debe discontinuar.
7. El uso de ATD debe ser evitado si hay historia de manía, hipomanía o episodio mixto 7. El uso de ATD debe ser evitado si hay historia de manía, hipomanía o episodio mixto
durante tratamiento con ATD.durante tratamiento con ATD.
8. Los ATD deben ser evitados en pacientes con alta inestabilidad del ánimo o historia 8. Los ATD deben ser evitados en pacientes con alta inestabilidad del ánimo o historia
de ciclado rápido.de ciclado rápido.
9. ATD deben ser evitados durante episodios maníacos y depresivos mixtos.9. ATD deben ser evitados durante episodios maníacos y depresivos mixtos.10. ATD deben ser evitados en pacientes con estados mixtos predominantes.10. ATD deben ser evitados en pacientes con estados mixtos predominantes.11. ATD ya prescriptos deben ser discontinuados en pacientes que están 11. ATD ya prescriptos deben ser discontinuados en pacientes que están actualmente cursando cuadros mixtos.actualmente cursando cuadros mixtos.
En estados mixtosEn estados mixtos
Clase de drogasClase de drogas 12. la asociación con duales o tri o tetra cíclicos debe ser considerada solo después12. la asociación con duales o tri o tetra cíclicos debe ser considerada solo después de la prueba con otros ATD y deben ser monitoreados de cerca.de la prueba con otros ATD y deben ser monitoreados de cerca.
• Indico bupropion y el ánimo mejora.Indico bupropion y el ánimo mejora.
• R comienza a tener dolores abdominales fuertes y R comienza a tener dolores abdominales fuertes y frecuentes, y a partir de ese síntoma comienza a presentar frecuentes, y a partir de ese síntoma comienza a presentar pensamientos obsesivos relacionados con su cuerpo y con pensamientos obsesivos relacionados con su cuerpo y con las enfermedades.las enfermedades.
• Consulta y le diagnostican colon irritable, y le indican Consulta y le diagnostican colon irritable, y le indican
trimebutina 400 mg/d.trimebutina 400 mg/d.
• Con el diagnóstico se incrementan sus pensamientos Con el diagnóstico se incrementan sus pensamientos obsesivos, obsesivos,
“ “miedo a tener cáncer”, aumenta el nivel de ansiedad y los miedo a tener cáncer”, aumenta el nivel de ansiedad y los síntomas somáticos remiten poco. síntomas somáticos remiten poco.
• Su malestar se hace constante.Su malestar se hace constante.
Caso RCaso R
¿Cómo se manejaría con la ¿Cómo se manejaría con la medicación?medicación?
a.a. Indicaría continuar con bupropionIndicaría continuar con bupropion
b.b. Indicaría paroxetinaIndicaría paroxetina
c.c. Indicaría fluoxetinaIndicaría fluoxetina
d.d. Indicaría amitriptilinaIndicaría amitriptilina
e.e. Indicaría pregabalinaIndicaría pregabalina
f.f. Indicaría discontinuar los antidepresivosIndicaría discontinuar los antidepresivos
Comorbilidad psiquiátrica
Comorbilidad médicaSachs y col 2007 MGH Bipolar Clinic, Kennedy y col 2007
Comorbilidad en el TB
65 % ansiedad 57 % abuso de sustancias 53 % trastornos de la personalidad 28 % PTSD 15 % trast. de la alimentación 14 % THDA
Incidencia de 19 enfermedades crónicas somáticas Incidencia de 19 enfermedades crónicas somáticas en pacientes con trastorno bipolaren pacientes con trastorno bipolar
Seguimiento 1995-2007Seguimiento 1995-2007
SIDATumor metastásico
Enfermedad hepática moderada a severaLinfoma
LeucemiaTumores
Diabetes con daño orgánicoEnfermedad hepática moderada a severa
HemiplejíaDiabetes I y II
Enfermedad hepática leve Úlcera
Enfermedades del tejido conectivoEnfermedad pulmonar crónica
Demencia Enfermedad cerebro vascular
Enfermedad vascular periféricaInsuficiencia cardíaca congestiva
Infarto de miocardio
Laursen y col, Plos One, 2011
La comorbilidad médica del TB puede ser manifestación
de un trastorno multi-sistémico
INMUNO-INFLAMACIÓN CEREBRAL Y PERIFÉRICA
DISFUNCIÓN CIRCADIANA Y
DEL SUEÑO
DESORDEN AUTOINMUNE ESTRÉS
Estrés Oxidativ
o
Apoptosis
Factores de riesgo
genéticos
Factores de riesgo del entorno
Obesidad
Hipertensión
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad cardiovascul
ar
Diabetes
TRASTORNO BIPOLAR
Leboyer y col, J Affect Disord, 2012
Los pacientes bipolares presentan un aumento de la apoptosisC
élu
las
en a
po
pto
sis
tem
pra
na
%
50
40
30
20
10
0 Controles Pacientes
*
Apoptosis temprana en pacientes bipolares y controles. * P=0.002
Fries, J Affect Disord, 2014
N: 17, edad media 50, predominio depresivo
El Rol de las Adversidades en la Infancia El Rol de las Adversidades en la Infancia en el Desarrollo de Comorbilidades en el Desarrollo de Comorbilidades
Médicas en el Trastorno BipolarMédicas en el Trastorno Bipolar
• N: 900 con trastorno bipolarN: 900 con trastorno bipolar• Edad media: 41 añosEdad media: 41 años• Cuestionarios acerca de abuso verbal, físico o sexual en la Cuestionarios acerca de abuso verbal, físico o sexual en la
infancia, o trastornos del ánimo o suicidio de los padresinfancia, o trastornos del ánimo o suicidio de los padres• El El puntajepuntaje de adversidad en la infancia se relacionó con de adversidad en la infancia se relacionó con
30 enfermedades. 30 enfermedades.• Alergia, asma, hipo e hipertensión, artritis, irregularidades Alergia, asma, hipo e hipertensión, artritis, irregularidades
menstruales, hipotiroidismo, migraña, enfermedades menstruales, hipotiroidismo, migraña, enfermedades hepáticas, enfermedades cardíacas y otras.hepáticas, enfermedades cardíacas y otras.
Post R, Altshuler L, Leverich G y col, J Affect Disord, 2013
Post R, Altshuler L, Leverich G y col, J Affect Disord, 2013
El Rol de las Adversidades en la Infancia en el Desarrollo El Rol de las Adversidades en la Infancia en el Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el Trastorno Bipolarde Comorbilidades Médicas en el Trastorno Bipolar
Post R, Altshuler L, Leverich G y col, J Affect Disord, 2013
El Rol de las Adversidades en la Infancia en el El Rol de las Adversidades en la Infancia en el Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el
Trastorno BipolarTrastorno Bipolar
Sindrome de Colon IrritableSindrome de Colon Irritable
• Prevalencia: 3 a 15% de población general mundial.Prevalencia: 3 a 15% de población general mundial.• Afecta más frecuentemente a mujeres y jóvenes.Afecta más frecuentemente a mujeres y jóvenes.• Se ha visto mayor prevalencia en personas con Se ha visto mayor prevalencia en personas con
ansiedad o trastornos del ánimo. ansiedad o trastornos del ánimo.
• Review: IRSS para el tratamiento del Sindrome de Colon Review: IRSS para el tratamiento del Sindrome de Colon Irritable: Irritable:
búsqueda desde 1950 a Febrero 2014: búsqueda desde 1950 a Febrero 2014: Fluoxetina Fluoxetina (Knilken 2003, (Knilken 2003,
Vahedl 2005) Vahedl 2005) y Citalopram y Citalopram ( Tack 2006, Talley 2008, Ladabaum 2010) ( Tack 2006, Talley 2008, Ladabaum 2010)
mostraron resultados controvertidos. mostraron resultados controvertidos. Paroxetina Paroxetina (Tabas 2004, Masand 2009) (Tabas 2004, Masand 2009) produjo mejoría produjo mejoría sintomática.sintomática.
Cremonini Gastroenterol Clin North Am 2005; Mykletun BMC Gastroenterol 2010; Bundeff Annals of Pharmacotherapy 2014
Review: Manejo Farmacológico del Review: Manejo Farmacológico del Sindrome de Intestino IrritableSindrome de Intestino Irritable
Trinkley K, Nahata M, Digestion, 2014
Amitriptilina
Desimipramina
CitalopramFluoxetina
Paroxetina
Pregabalina
Caso RCaso R
• Indiqué paroxetina. Indiqué paroxetina.
• El paciente continuó eutímico, y tuvo mejoría de sus El paciente continuó eutímico, y tuvo mejoría de sus
síntomas de ansiedad y los gastrointestinales.síntomas de ansiedad y los gastrointestinales.
• Su tratamiento actual es: lamotrigina 400 mg/d, paroxetina Su tratamiento actual es: lamotrigina 400 mg/d, paroxetina
20 mg/d y zolpidem 10 mg/d.20 mg/d y zolpidem 10 mg/d.
Caso MCaso M
Caso MCaso M
• Paciente de 33 años, en tratamiento desde sus 17 años por Paciente de 33 años, en tratamiento desde sus 17 años por una depresión recurrente.una depresión recurrente.
• Tiene patrón estacional en otoño-invierno.Tiene patrón estacional en otoño-invierno.• Cuando consulta en octubre se encontraba eutímica.Cuando consulta en octubre se encontraba eutímica.• Llega medicada con venlafaxina XR 150 mg/d y Llega medicada con venlafaxina XR 150 mg/d y
lamotrigina 100 mg/d. lamotrigina 100 mg/d.• Dice que con la medicación está bien, que mejora Dice que con la medicación está bien, que mejora
sustancialmente, y que cuando intentó dejarla durante 7 sustancialmente, y que cuando intentó dejarla durante 7 meses para buscar un embarazo, decisión que había meses para buscar un embarazo, decisión que había tomado con su esposo, se deprimió. tomado con su esposo, se deprimió.
• Antecedente de abuso sexual infantil.Antecedente de abuso sexual infantil.• Su hermana tiene diagnóstico de trastorno bipolar; se Su hermana tiene diagnóstico de trastorno bipolar; se
encuentra en tratamiento. encuentra en tratamiento. • Hace 5 años con su esposo comenzaron a buscar un Hace 5 años con su esposo comenzaron a buscar un
embarazo y no quedó embarazada, por lo que tomaron la embarazo y no quedó embarazada, por lo que tomaron la decisión junto con su obstetra de realizar fertilización decisión junto con su obstetra de realizar fertilización asistida.asistida.
• Realiza psicoterapia individual, y comenzaron con su Realiza psicoterapia individual, y comenzaron con su esposo una psicoterapia de pareja “por episodios de esposo una psicoterapia de pareja “por episodios de violencia verbal de él” y “para trabajar los acuerdos en violencia verbal de él” y “para trabajar los acuerdos en relación a los tratamientos de fertilización”.relación a los tratamientos de fertilización”.
• Quiere saber como manejarse con la medicación.Quiere saber como manejarse con la medicación.
Caso MCaso M
a.a. No hay riesgoNo hay riesgo
b.b. 3%3%
c.c. 10 %10 %
d.d. 30%30%
e.e. 50%50%
¿Cuál es el riesgo de depresión durante ¿Cuál es el riesgo de depresión durante el embarazo? el embarazo?
a.a. No hay riesgoNo hay riesgo
b.b. 3%3%
c.c. 10 %10 %
d.d. 30%30%
e.e. 50%50%
¿Cuál es el riesgo de depresión durante ¿Cuál es el riesgo de depresión durante el embarazo? el embarazo?
Depresión en el embarazo
8.3% a 12.7% de las mujeres embarazadas tienen depresión mayor.
más frecuente en mujeres con antecedente de depresión, aún postparto
más frecuente en el primer trimestre en mujeres con antecedente de depresión que discontinuaron el atd en el año anterior al embarazo
más asociada a estresores psicosociales: embarazos no planificados, madres sólas, conflictos en la pareja, historia de abuso, baja contención social, tratamientos por infertilidad
La depresión no tratada está asociada con pobre cuidado, riesgo de depresión postparto y riesgo de pobre apego madre-hijo luego del nacimiento.
Grote y col, Arch Gen Psychiatry, 2010; Altemus y col, J Clin Psychiatry, 2012
Psicopatología y embarazo
La incidencia de trastornos psiquiátricos durante el embarazo no es mayor a otros períodos según reviews
La prevalencia de síntomas anímicos es alta :
Depresión subsindrómica
Halbreich, CNS Spectrum, 2004
a.a. Continuar con igual medicación.Continuar con igual medicación.
b.b. Suspender la medicación.Suspender la medicación.
c.c. Cambiar la venlafaxina por un IRSS.Cambiar la venlafaxina por un IRSS.
d.d. Cambiar la lamotrigina por otro estabilizante Cambiar la lamotrigina por otro estabilizante
del ánimo. del ánimo.
e.e. Suspender la lamotrigina.Suspender la lamotrigina.
¿Qué le indicaría?¿Qué le indicaría?
El uso de antidepresivos durante el embarazo aumentó.
, Actualmente: 3-6% en Europa (Petersen y col, J Clin
Psychiatry, 2012; Bakker y col, Br J Clin Pharmacol, 2008) y 8% en EEUU (Mitchell y col, Am J
Obstet Gynecol, 2011; Huybrechts y col, Gen Hosp Psychiatry, 2013)
Uso de medicación en el embarazo Lupatelli y col, BMJ Open, 2014
• No se ha observado malformaciones consistentes repetidas con el uso de atd.
• Los IRSS son los antidepresivos más estudiados; son de primera línea.
• Algunos estudios individuales sugieren asociación con algún atd. en particular: asociación con paroxetina y malformaciones cardíacas (defectos septales A-V) en 1 de 5 meta-análisis.
• Sertralina, fluoxetina, citalopram y escitalopram no parecen estar asociados a malformaciones.
• Venlafaxina, duloxetina, mirtazapina, trazodone: pocos estudios.
• Bupropion: pocos datos.
Byatt N, Acta Psychiatr Scand, 2013 ; Diav-Citrin1 y Ornoy, Obstetrics and Gynecology International 2012;
Ross, JAMA Psychiatry. 2013, Nielsen, Damkier, Nord J Psychiatry 2012. Huybrechts y col, N Engl J Med, 2014
Reviews y meta-análisis sistemáticos 2012-2014:
Uso de antidepresivos durante el embarazo
• Si hay antecedente o respuesta actual a un atd continuar
con el mismo.
• Utilizar la dosis mínima útil y evitar la polifarmacia.
• La suspensión gradual en el último trimestre no mostró ser
útil para el SMA y puede desencadenar recaída.
• Algunos estudios han reportado una asociación entre el uso
de IRSS y la hipertensión pulmonar persistente en recién
nacidos y otros no. (aprox. 1%)
• Indicar siempre psicoterapia y psicoeducación para la
paciente y su familia.
Reviews y meta-análisis sistemáticos 2012-2014:
Uso de antidepresivos durante el embarazo
Byatt N, Acta Psychiatr Scand, 2013 ; Diav-Citrin1 y Ornoy, Obstetrics and Gynecology International 2012;
Ross, JAMA Psychiatry. 2013, Nielsen, Damkier, Nord J Psychiatry 2012. Huybrechts y col, N Engl J Med, 2014; Grigoriadis y col, BMJ, 2014
Uso de Antidepresivos en el Embarazo y
el Riesgo de Malformaciones Cardíacas
Huybrechts y col, N Engl J Med, 2014
• N. 64.389; exposición en el primer trimestre.
¿La utilización de lamotrigina en el embarazo aumenta el riesgo de malformaciones?
Glaxo Smith Kline, FDA y Health Canada alerta en 2006.
Review: pareciera haber aumento del riesgo, pero no es significativo.
EUROCAT 72 niños expuestos: 40 a monoterapia y 32 a politerapia.
No se obtuvo evidencia de malformaciones orofaciales palatinas con lamotrigina.
North American AED Pregnancy Registry, 7.3/1.000 de 684 bebés presentaron malformaciones palatinas. Aumento del riesgo.
Lamotrigina, topiramato, y gabapentin parecen producir malformaciones de mandíbula o boca, pie varo y malformaciones cardíacas.
Alto riesgo con valproato y topiramato, no con carbamazepina y lamotrigina. No hay riesgo significativo, aún con dosis altas.
Dolk y col, Neurology, July 2008
Holmes y col, Neurology, May 2008
Shor y col, Can Fam Physician, 2007
Koo j, Oral Diseases, 2012; Boden BMJ 2012
Campbell, Epilepsia, 2013; Campbell J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2014
• Teniendo en cuenta el patrón estacional me comuniqué con Teniendo en cuenta el patrón estacional me comuniqué con
el obstetra y acordamos se realizara la fertilización lo antes el obstetra y acordamos se realizara la fertilización lo antes
posible, y retiré la medicación gradualmente.posible, y retiré la medicación gradualmente.
• El primer tratamiento fue negativo, y en diciembre se realizó El primer tratamiento fue negativo, y en diciembre se realizó
el segundo y M quedó embarazada.el segundo y M quedó embarazada.
• M y su esposo me pidieron intentar que no tomara M y su esposo me pidieron intentar que no tomara
medicación si continuaba eutímica. Suspendo la medicación.medicación si continuaba eutímica. Suspendo la medicación.
• En el tercer mes del embarazo M comienza a sentirse En el tercer mes del embarazo M comienza a sentirse
desganada, sin energía, sin entusiasmo por nada, ni por su desganada, sin energía, sin entusiasmo por nada, ni por su
embarazo.embarazo.
• Los conflictos con su esposo se intensifican, la violencia y el Los conflictos con su esposo se intensifican, la violencia y el
consumo de alcohol de él.consumo de alcohol de él.
Caso MCaso M
• Indiqué venlafaxina gradualmente hasta llegar a su dosis Indiqué venlafaxina gradualmente hasta llegar a su dosis
habitual de 150 mg/d y unos días después agregué habitual de 150 mg/d y unos días después agregué
lamotrigina hasta 100 mg/d.lamotrigina hasta 100 mg/d.
• La relación de pareja se hace más conflictiva.La relación de pareja se hace más conflictiva.
• En el sexto mes de embarazo se diagnostica diabetes En el sexto mes de embarazo se diagnostica diabetes
gestacional.gestacional.
Caso MCaso M
a.a. Sí.Sí.
b.b. No.No.
c.c. No sé.No sé.
d.d. No se sabe.No se sabe.
¿Hay relación entre la depresión y la ¿Hay relación entre la depresión y la diabetes gestacional?diabetes gestacional?
a.a. Sí.Sí.
b.b. No.No.
c.c. No sé.No sé.
d.d. No se sabe.No se sabe.
¿Hay relación entre la depresión y la ¿Hay relación entre la depresión y la diabetes gestacional?diabetes gestacional?
Estudio prospectivo sobre factores modificables
para diabetes gestacional
Actividad física
Estrés psicosocial
• Estrés percibido• Ansiedad• Depresión
DiabetesGestacional
Aumento de peso
Dieta inadecuada
Tabaquismo
Variables primarias
Mediadores
Evolución
Chasan-Taber y col, Journal of Women’s Health, 2010
La asociación entre la historia de depresión y la diabetes gestacional
N: 121. 260 mujeres, 128. 295 embarazos; diabetes gestacional en 5.606.
La historia de depresión aumentó el riesgo significativamente, aún cuando se ajustó el riesgo según BMI pre-embarazo.
La depresión está asociada a obesidad, aumento del consumo de calorías, inactividad física y tabaquismo, abuso de sustancias, hipertensión y preeclampsia.
La activación del eje HHA e hipercortisolemia, disminuye la acción de la insulina y puede llevar a aumento de insulinoresistencia.
El aumento de catecolaminas y el estado inflamatorio de la depresión también producen resistencia a la insulina.
La depresión puede ser un factor de riesgo tratable para diabetes gestacional.
Bowers y col, Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2013
• En el séptimo mes de embarazo M le plantea a su esposo que desea separarse.
• Continúa en psicoterapia individual y de pareja.
• En la semana 35 del embarazo M comienza con trabajo de parto y nace su bebé.
Caso MCaso M
¿A qué le atribuiría el parto prematuro?
a. Al estrés
b. A la depresión
c. A la medicación
d. A a y b
e. A ninguna de las anteriores
f. A todas las anteriores
¿A qué le atribuiría el parto prematuro?
a. Al estrés
b. A la depresión
c. A la medicación
d. A a y b
e. A ninguna de las anteriores
f. A todas las anteriores
CRH placentario en el embarazo y el parto
+
_
CRH
ACTH
CORTISOL
No embarazo
CORTISOL
+
_
ACTH
CRH
Embarazo
CRH
CRH placentario = CRH hipotalámicoPero … cortisol, catecolaminas (estrés)ocitocina,angiotensina II, interleukina 1 e hipoxia
+
+ +
DHEA Prostaglan dinas
El CRH placentario es un “reloj biológico” para el parto
Federenko&Wadhwa 2004
Estrés y Depresión
Vasoconstricción e hipoxia
Bajo peso fetal Parto prematuro
CRHpituitario y placentario
Cambios en LT, IL1, IL6 y FNT:
regulación de la inmunidad materna - placenta-feto
la susceptibilidad a infecciones e inflamación
intrauterina y fetal
Cortisol y catecolaminas
Contractilidaduterina
Modificado de Federenko & Wadhwa 2004, Mancuso y col 2004, Weinstock y col 2008
El tiempo de exposición a la depresión o a los atd puede producir un aumento de partos pretérmino del 20%
La relación entre el tiempo gestacional al nacimiento y la
exposición materna a la depresión o los antidepresivos
Wisner y col, Am J Psychiatry, 2009
Medido en semanas:
20, 30 y 36
Review Sistemático y Meta-Análisis: La evidencia es consistente con un aumento del riesgo de parto
pretérmino en mujeres que toman atd en el 2do y 3er trimestre.
Huybrechts y col, PLOS ONE, 2014
• PUBMED, MEDLINE y PsycINFO hasta septiembre de 2012• Se tomaron 41 estudios
• M y su bebé están bien; el bebé necesitó cuidados intensivos durante 10 días. Se suspendió la lactancia.
• M realiza psicoterapia y continúa tomando su medicación habitual.
Caso MCaso M