8/3/2019 Curs Diabet 1-3
1/202
Diabetul zaharat:O chemare la ac iune
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
2/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
3/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
4/202
Prima cauza de orbire
Prima cauza de insuficienta renala si boala renala care necesita
dializa si transplant
Prima cauza de amputatie
2 4 ori mai frecvente bolile coronariene & strokes la diabetici fata de
nediabetici 15 ani scurtarea sperantei de viata fata de nediabetici
A 6-a cauza de deces dintre toate bolile
2007 diabetul zaharat
The Centers for Disease Control and Prevention, USA
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
5/202
Source: Diabetes Atlas 3rd Edition. www.eatlas.idf.org. Last accessed 25 January 2007
Proiectii globale ale epidemiei de diabet:2007-2030 (milioane)
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
6/202
~9 0% dintre persoanelecu diabet zaharat de tip 2sunt supraponderale sau
obeze
World Health Organization, 2005. http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/obesity
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
7/202
Mortalitatea diabeticilor este dubla fatade nediabetici
0
5
10
15
20
25
30
35
ControlDiabetes
10,025 61 6629 279 631 24(Patient Numbers)
R atio 2.5 R atio 2.2 R atio 2.1
10.8
26.9
12.5
26.9
15.5
32.0
Whitehall
Study
MortalityR ate
ParisProspective Study
Helsinki
Policemen Study
(Deaths per1000patient years)
Balkau. Lancet 1997; 350 : 1680 .
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
8/202
Diabetul zaharat de tip 2 cauza majorade mortalitate
3.4
5.4
6.66.16.0
2.2
4.8
6.9
5.1
8.88.6
2.5
0
1
23
4
5
6
78
9
10
E
x c e s s m o r t a
l i t y
a t t r i b u
t a b l e t o d i a b e
t e s ( % )
Africa Americas EasternMediterranean
Europe SoutheastAsia
WesternPacific
MenWomen
Roglic G, et al . Diabetes Care 2005;28:2130 5
F ifth leading cause of death after infections,CVD, cancer, and accidents
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
9/202
Supravie uirea post-IM la femeile i b rba iidiabetici este mult mai mic dect la non - diabetic
Sprafka et al. Diabetes Care . 1991; 14: 537-543.
100908070605040
0 10 20 30 40 50 60
100908070605040
0 10 20 30 40 50 60Luni Post-IM
B rba i Femei
DiabeticiNon-diabetici
% s
u p r a v i e
u i t o r i
l o r
% s u p r a v i e
u i t o r i l o r
n=228
n=1628
n=156
n=568
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
10/202
Inciden aIM fatal i non-fatal de-a lungul a 7 ani de urm rire ntr-o cohort finlandez
18.8%
3.5%
45.0%
20.2%
0%
10%
20%
30%
40%50%
Cu IM F r IM CuIM F r IM
I
n c i d e n
a n %
P < 0.001
P < 0.001
P < 0.001
Haffner SM et al, N Engl J Med 1998;339:229-234
Cu DiabetF r Diabet
R iscul coronarian este echivalent pentrudiabetici i pentru nediabeticii cu un IM in
antecedente
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
11/202
McKinlay J et al.Lancet. 2000;356:757,761.
Cre terea num rului de decese datoritDiabetului
Anul
140
1980
Accident vascular cerebralBoal CardiovascularCancer Diabet
130
120
110100
90
80
70
601982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
12/202
Design-ul cursului
Background fiziopatologicDefinitia diabetului zaharat si a altor categorii deintoleranta la glucozaDiagnosticul diabetuluiTipurile de diabet zaharat: definitie, etiopatogeneza, istorienaturalaTratamentul diabetului zaharatComplicatiile acute specifice ale DZ
Complicatiile croniceObezitateaDislipidemiileHiperuricemiileSd. metabolic
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
13/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
14/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
15/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
16/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
17/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
18/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
19/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
20/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
21/202
Pancreasul endocrin - no iuni de anatomie i
fiziologie Insulele Langerhans
800 .000 1.500 .0001 2 % din masa
pancreatic total
Celule: A, B, C, D
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
22/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
23/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
24/202
Adapted from Pratley RE, Weyer C. Diabetologia 2001; 44: 929 45.
0
100
200
300
400
0 20 40 60 80 100 120T ime (min)
P l a s m a
i n s u l i n
( p m o
l / l
primafaz
A douafaz
Insulinosecre ia normal , bifazic
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
25/202
R OLUL CENTRA LAL CANALELOR R OLUL CENTRA LAL CANALELOR K K ATPATP IN INSULINOSECR ETIEIN INSULINOSECR ETIE
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
26/202
SEMNIFICA IA FIZIOLOGICA CELULELOR BETA
Celula F-pancreatic func ioneazca un senzor energetic
Glucokinaza M etabolismulglucozei
ATP
Declan areainsulino-secre iei
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
27/202
INCHIDER EA CANALULUI K INCHIDER EA CANALULUI K ATPATP PR INPR INLEGAR EA UNEI MOLECULE DEATP LA LEGAR EA UNEI MOLECULE DEATP LA
UNUL DIN CELE 4 SITUSUR I DE PE SUR 1UNUL DIN CELE 4 SITUSUR I DE PE SUR 1
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
28/202
Secre ia insulinei
Pulsatorie
Bifazic
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
29/202
Insulinosecre ia fiziologic profil 24 ore
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
30/202
-30
-10
10
3050
70
90
0 15 30 45 60 75 90TIME (min)
0
50
100
150
200
0 15 30 45 60 75 90TIME (min)
McIntyre et al 1964
( G L U C O S E ( m g /
1 0 0 m
l )
( I N S U L I N ( m U / L )
oralintravenous
INSULIN SEC RETION FOLLO WINGINTR ADUODENAL O R INTR AVENOUS GLUCOSE
Gut factors termed incretins
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
31/202
A DOUA CALE INSULINOSTIMULATOR IEINDEPENDENTA DE CANALELE K ATP
GLP-1
N
Exocitozainsulinei
Intestin
Acizi grasi cu lant lung(acid palmitic acid miristic)
PK A - ProteinkinazaAPKC Proteinkinaza C
PKCPK A
Esteri Acetil CoAcu lant lung
Vezicule de Ca2+
M ecanisminsulinosecretor
de avarie
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
32/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
33/202
Controlul hormonal al glicemieiInsulina
Ef ect net: sc derea glicemieiHormoni de contrareglare
Ef ect net: cre terea glicemiei
o nl tur rii glucozei din snge
-o intr rii glucozei n celule-o glicogenezeiq eliber rii glucozei din depozite-q glicogenolizei
-q gluconeogenezei-q lipolizei i cetogenezei-q catabolismului proteic
q nl tur rii glucozei din snge
-q intr rii glucozei n celule-q glicogenezeio eliber rii glucozei din depozite-o glicogenolizei
-o gluconeogenezei-o lipolizei i cetogenezei-o catabolismului proteic
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
34/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
35/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
36/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
37/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
38/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
39/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
40/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
41/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
42/202
Posibilele defecte cauzatoare de insulino-rezisten
La nivel de prereceptor Insulin anormalDegradarea crescut a insulineiPrezen a n snge a antagoni tilor hormonali
La nivel de receptor Sc derea num rului de receptori R eceptori anormali
A lterarea unor func ii ale receptorului
(q activit ii tirozinkinazei , autofosforilarea receptorului)La nivel postreceptor
A lter ri ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoz )Defecte ale enzimelor i.c. implicate n metab. intermediare
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
43/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
44/202
insulina
R c. Insul.
IRS
P i3 - Kinaza
M AP K
NO, vasodilatatie
Ef. anti AT S
migrare , prolif. cel.mus. netede
sintezei matriciale
Ef. aterogenic
scazutIn cazuri de IR sauinsulino defic.
crescut
K ing GL, 1999
C I DEAC IUNEALE INSULINEI LA NIVELULCMN
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
45/202
DZ tip 2 deficitul insulinosecre ieipostprandiale
timp6 am 10 am 2 pm 6 pm 10 pm 2 am 6 am
800
600
400
200
i n
s u
l i n o s e c r e
t i e
( p m o
l / m i n )
0
DZ tip 2Persoane nediabetice
Polonsky K S et al. N Engl J M ed 199 6; 334 : 777 -783
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
46/202
Diagnosticul diabetului zaharatLa bolnav simptomatic- cu simptome tipice de diabet zaharat- cu semne atipice sau a unor complicatii (acute saucronice)La bolnav asimptomatic- intimplator - bilant al starii de sanatate
- in cadrul unui screening. populational. pe grupuri de risc
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
47/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
48/202
Diagnosticul clinic al DZ
Poliurie
PolidipsiePolifagie
Sc dere ponderal
A stenie
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
49/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
50/202
CRIT ERIIL E PENT RU DIAG NOSTI CUL
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
51/202
CRIT ERIIL E PENT RU DIAG NOSTI CUL DIABETULUI ZAHARAT
simptome clasice de diabet + glicemie plasmatic ntmpl toare u 200mg/dl (11,1 mmol/l)
- simptomele clasice de diabet includ poliuria, polidi psia, polifagia i sc derea inex plicabil n greutate;
- glicemiantm pl toare se refer la recoltare f r rela ie cu ultimul prnz.Sau
glicemie plasmatic pe nemncate u 126mg/dl (7,0 mmol/l);- starea pe nemncate (fasting sau jeun) este definit la minim 8 ore de la
ultima ingestie caloric .Sau
glicemie plasmatic u 200mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore de laingestia de glucoz n cadrul unui test de toleran laglucoz (TTGO);
- testul se execut utiliznd 75g de glucoz dizolvate n 300 ml ap . n absen a unei hi perglicemii cu semne acute de decom pensare
metabolic , diagnosticul trebuie confirmat prin re petarea glicemiei plasmatice pe nemncate ntr-o alt zi.
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
52/202
Criterii de interpretare a glicemiei bazale
70 -110 mg/dl normal
110 -125 mg/dl glicemie bazal modificat
12 6 mg/dl diabet zaharat probabil ; confirmarease face dup a doua dozare la bolnavul asimptomatic
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
53/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
54/202
Criterii de interpretare a TTGOGlicemie n plasma venoas
Diabet zaharat- bazal- la 2 h dup glucoz
12 6 mg/dl (7 mmol/l) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Sc derea toleran ei la glucoz- bazal- la 2 h dup glucoz
< 12 6 mg/dl (7 mmol/l) 140 mg/dl (7, 8 mmol/l) i
< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Normal- bazal- la 2 h dup glucoz
< 110 mg/dl (7 mmol/l)< 140 mg/dl (7, 8 mmol/l)
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
55/202
VAL ORI DIAG NOSTI CE PENT RU DIABET ZAHARAT I ALT E CAT EG ORII DE HIPERGLI CEMIE
Snge integral Plasmavenoas
mg/dl (mmol/l)venos capilar
mg/dl (mmol/l)Diabet zaharat
Pe nemncate sauL a 2 ore dup glucoz
u 110 (u 6,1)u 180 (u 10,9)
u 110 (u 6,1)u 200 (u 11,1)
u 126 (u 7,0)u 200 (u 11,1)
Sc derea toleran ei la glucozPe nemncate iL a 2 ore dup glucoz
< 110 (
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
56/202
CL ASIFI CAREA DIABETULUI ZAHARAT
Tip 1 (distruc ia celulelor beta care conduce de obicei la insulinodeficien aabsolut )
autoimunidiopatic
Tip 2 (datorat predominant insulinorezisten ei cu relativ insulinodeficienpn la defect predominant de secre ie cu sau f r insulinorezisten )
Alte tipuri specificedefecte genetice ale func iei celulei betadefecte genetice ale ac iunii insulineiboli ale pancreasului exocrinendocrinopatiiindus de administrarea de medicamente sau chimiceinfec iiforme rare de diabet mediat imunalte sindroame genetice care se pot asocia cu diabetul
Diabetul gesta ional
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
57/202
Masa cel-
proliferare
neogeneza
hy pertrofie atrofie
a po ptoza
Masa cel in dinamica
Ackermann AM , Gannon M . J. M olec. Endocrin. 2007; 38:19 3-20 6.
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
58/202
AutoimunitateProgresia distructiei beta celulare Insuficienta functiei beta celulareDependenta de insulina exogena R isc de ceto acidoza
Patogeneza diabetului zaharat de tip 1
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
59/202
Etiopatogenia DZ 1 autoimun
Predispozi ie genetic
Factor de mediu (viral , toxic , alimentar)Activare autoimun p insulit
Sc derea capacit ii -secretoare ; afectarea fazei secretoriiini iale, dar insulinemia plasmatic este normal
Diabet clinic manifest ; insulinemie plasmatic sc zut ,
hiperglicemie , apar simptomeleA pari ia complica iilor
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
60/202
Diagnosis and types
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
61/202
Slides current until 2008
Diagnosis and typesCurriculum Module II-1
Slide 15 of 48
Beta-cellmass
Pathogenesis of type 1 diabetes
Time (months - years)
Trigger
Genetic
Pre-diabetes Honeymoon
Chronicphase
Clinicaldiabetes
Immunologicalabnormalities
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
62/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
63/202
F ii d i i li i l iF ii d i i li i l i
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
64/202
Modified from Kahn R . Diabetes. 1994;43:1066-1084.
60
50
40
30
20
G eneG ene AmbientAmbient
Diabetogene primare secundare
Gene legate de diabet
Normal
Deficienta de secretie
a insulinei
Insulino-rezisten
Diabet tipIIDiabet tipII
ObezitateDiet
Activitate fizic
vrst (ani)
Factorii de risc implica i n patologiadiabetului zaharat tip 2
Factorii de risc implica i n patologiadiabetului zaharat tip 2
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
65/202
Peste 80% dintre pacientii care evolueaza sprediabet zaharat de tip 2 sunt insulino-rezistenti
Insulin resistant;
low insulin secretion (54%)
Insulin resistant;good insulin secretion
(29%)
Insulin sensitive;good insulinsecretion (1%)
Insulin sensitive;low insulin secretion (16%)
83%83%Haffner SM, et al . Circulation 2000; 101:975 980.
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
66/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
67/202
ACANTHOSIS NIGR ICANS
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
68/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
69/202
Diagnosis and types
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
70/202
Slides current until 2008
g ypCurriculum Module II-1
Slide 9 of 48
Glucose uptakeGlycogenolysisGluconeogenesis (amino acids)Ketone production (fatty acids)
Glucose uptakeProtein degradation p amino acids
Blood glucose
I nsulin deficiency intype 1 diabetes
Triglyceride degradation p fatty acids
Diagnosis and types
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
71/202
Slides current until 2008
Diagnosis and typesCurriculum Module II-1
Slide 10 of 48
Glucose uptake
Glycolysis
Gluconeogenesis (amino acids)
Glucose uptakeProtein degradation p amino acids
Blood glucose
I nsulin insensitivity in
ttype 2 diabetes
Diagnosis and types
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
72/202
Slides current until 2008
Diagnosis and typesCurriculum Module II-1
Slide 11 of 48
Blood glucose
Glucose uptake
I nsensitivity to insulin in
ttype 2 diabetes Glucose uptakeGlycolysis
Gluconeogenesis (amino acids)
Glucose uptakeProtein degradation p amino acids
Diagnosis and types
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
73/202
Slides current until 2008
ag os s a d typesCurriculum Module II-1
Slide 12 of 48
Blood glucoseConverted to triglycerides
E ffect of insulin resistance in
ttype 2 diabetes
Glucose uptake
Glycolysis
Gluconeogenesis (amino acids)
Glucose uptakeProtein degradation p amino acids
Glucose uptake
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
74/202
P fi i l i di b l i h
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
75/202
Patofiziologia diabetului zaharatde tip 2
Decreased glucose uptakeImpaired insulin action
U nsuppressed glucose productionImpaired insulin action
Hyperglycemia
Impaired insulin secretion
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
76/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
77/202
Cum se combina insulino-rezistenta si disfunctiaF-celulara in geneza diabetului zaharat de tip 2?
Abnormalglucose tolerance
Hyperinsulinemia,then F-cell failure
Normal IGT* T ype 2 diabetes
Post-prandialglucose
Insulin
resistance
Increased insulin
resistance
F astingglucose Hyperglycemia
Insulinsecretion
*IGT = impaired glucose tolerance
Adapted from Typ e 2 Diabetes BASICS . International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, 2000.
I di iil i g l i t DZ l bi ii
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
78/202
Indica iile screening-ului pentru DZ la subiec iiasimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale
To i subiec ii cu vrsta 45 ani ; se va repeta la intervale de 3 aniTestarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la intervalemai scurte la:
- persoane cu IM C 27 kg/m 2
- cei care au rude de gradul I cu DZ- grupuri etnice cu risc crescut- femeile care au n scut copii cu greutatea peste 4,5 kg- femeile care au avut diabet gesta ional- hipertensivii- cei cu HDL e 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl- cei cu GB M sau cu STG la test ri anterioare
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
79/202
Boala poligenicaHiperinsulinemiaM alnutritie fetala formarii celulelor
beta Copil cu greutate mica la nasterethrifty gene7% scaderea celuilelor beta/an
Patogeneza diabetului zaharat de tip 2
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
80/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
81/202
Etiopatogenia DZ 2F actori genetici transmitere poligenic Rezisten crescut la ac iunea insulinei Hi perinsulinism func ional
Deficienn secre ia insulinic
p
hi perglicemie persistentT ulbur ri insulinosecretorii - q caracterului pulsator al insulinei- dispari ia fazei precoce a r spunsului insulinic
- ntrzierea secre iei de insulin Sc derea absolut a secre iei insulinice p
p DZ 2 insulinonecesitant
DECLINUL FUNCIEI BETA-CELULAR E N
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
82/202
Adapted from Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7(3)
UKPDS Grou p. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.
2-2-10 -6 0 6 10 14
F u n c
i a
b e
t a c e
l u l a r
( % )
50
100
75
25
IFG /IGT
Ani de la diagnostic
DZ tip 2
DECLINUL FUNCIEI BETA CELULAR E NDIABETUL ZAHARA T TIP 2
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
83/202
Lebovitz H. Diabetes Rev 1999;7:139 153.Holman RR . Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl):S21-S25.
F-Cell
function(%)PostprandialHyperglycemia
IGT Type 2DiabetesPhase I Type 2
DiabetesPhase II
Type 2 DiabetesPhase III25
100
75
0
50
-1 2 -10 -6 - 2 0 2 6 10 14
Years from diagnosisDiagnosis
Dashed line shows extrapolation forward and backward from years 0 to 6 based on HOMA data from UKPDS.
F-Cell Function
N i f t i t ib i l d li l g i
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
84/202
Numero i factori contribuie la declinul progresival func iei celulei pancreatice
Celula
Hiperglicemie(glicotoxicitatea)
Insulinorezisten
L
ipotoxicitate(cre terea AGL , T g)G
licareaproteinelor
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
85/202
Prentki M ., Nolan CJ. J.Clin. Invest. 200 6; 11 6:1802 -1812 .
Pierderea masei celulare in istoria naturala a DZ2
INSULINO REZISTENTA SI
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
86/202
InsulinResistance
Type 2Diabetes
F-cellDysfunction
InsulinResistance
InsulinConcentration
Euglycaemia
-cellF ailure
Normal IGT obesity Diagnosis of type 2 diabetes
Progression of type 2 diabetes
DeF ronzo R et al.Diabetes Care 1992;15:318-68
I NSULI NO R EZISTENTA SI I NSULI NODE FICIENTA I N DZ 2
9
FI Z IOPA T O L O GI A D IABE TULUI ZAHARA T
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
87/202
G l u c o s e ( G )
Carbohydrate
GlucoseDIGESTIVE ENZYMES
Insulin(I)
I
I
I
I I
I
I
I
G
G
G
G
G
G
G
G I
G
G
G
DefectiveF cell secretion
Excess glucoseproduction
Excessivefatty acid release
insulinorezisten
R educed glucoseuptake
FI Z IOPA T O L O GI A D IABE TULUI ZAHARA T
TI P 2
A dipose Tissue
Liver
Pancreas
Muscle
Epidemiologia i riscul CV n diabet
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
88/202
Diabet
STG
Limita glicemiei
normale
R isc pentruochi , rinichi , nervi
R iscCV
Disglicemia este un factor de risc progresiv pentru evenimente CV
Gerstein H. 200 3
Epidemiologia i riscul CV n diabet
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
89/202
Type 2 DM is the T ip of the Iceberg
Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest . 1994;94:1714 1721.
Type 2 Diabetes MellitusStage III
Stage IIImpairedglucosetolerance
Stage INormalglucose
tolerance
Macroangiopathy MicroangiopathyPostprandialplasma glucose oG lucose production o
G lucose transport qInsulin secretory deficiency
AtherogenesisHyperinsulinemia
Insulinresistance
Diabetes G enes
L ipogenesisObesity
Waist/hip ratio
TG
HDL
HT N
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
90/202
The M etabolic Syndrome: H istorical Perspective
R eaven G. Diabetes 1988;37:1565-1607.
I nsulinI nsulinResistanceResistance
GlucoseGlucoseI ntoleranceI ntolerance HyperinsulinemiaHyperinsulinemia TGTG HDL-C Hypertension
1988: Syndrome X1988: Syndrome X
Coronary Heart DiseaseCoronary Heart Disease
The M etabolic Syndrome:
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
91/202
The etabolic Syndrome:C urrent Perspective
A dapted from R eaven G. Drugs 1999;58(suppl):19-20 with permission from WolthersKluwer Health.
B ody SizeB ody SizeBMIBMI
Central AdiposityCentral Adiposity
GlucoseGlucoseM etabolismM etabolism
Uric AcidUric AcidM etabolismM etabolism DyslipidemiaDyslipidemia Hemodynamic
Novel RiskFactors
I nsulin ResistanceI nsulin Resistance
HyperinsulinemiaHyperinsulinemia++
TGTGPP lipemiaPP lipemiaHDLHDL--CCPHLAPHLA
Small, dense LDLSmall, dense LDL
GlucoseGlucoseintoleranceintolerance
Uric acidUric acidUrinary uricUrinary uricacidacidclearanceclearance
SNS activitySNS activityNa retentionNa retention
HypertensionHypertension
CR PCR PPA IPA I--11FibrinogenFibrinogen
Coronary Heart DiseaseCoronary Heart Disease
Defining the metabolic syndrome
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
92/202
Defining the metabolic syndromeWHO a EGIR b NCEPc IDFdInsulin
resistance&/or FPG
Insulin resistance(hyperinsulinaemia
FPG Centralobesity
P lus 2 or more of Centralobesity
Central obesity Centralobesity
FPGe
BP BP BP BPe,f
TG, HDL- C TG
, HDL- C
f TG
TG
f
M icroalbuminuria
HDL- C HDL- Cf
aWorld Health Organisation; bEuropeanG roup for the study of Insulin resistance;cNational Cholesterol Education Program; dInternational DiabetesF ederation
eor diagnosis of diabetes or hypertension as applicable; fand/or treatmentEschwege E. Diabetes Metab 2003;29:6S19-27;International DiabetesF ederation
M etabolic Syndrome Increases Risk for CHD
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
93/202
Ex pert Panel on Detection, E valuation, and Treatment of High Blood Cholesterol inA dults. JAMA 2001;285:2486-2497.
M etabolic Syndrome Increases R isk for CHDand Type 2 Diabetes
Coronary Heart DiseaseCoronary Heart Disease
Type 2Type 2DiabetesDiabetes
HighHighLDLLDL--CC
MetabolicMetabolicSyndromeSyndrome
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
94/202
OBIECTIVELE MANAGEMENTULUI DZ
Mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune, a uneicalitati optime a vietiiDisparitia sau ameliorarea simptomelor de hiperglicemieAtingerea tintelor controlului metabolic fara riscuriR ealizarea unei HbA1c
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
95/202
OBIECTI VE BIOMEDICAL E PENT RU CONT ROLUL DIABETULUI ZAHARAT
Bun L a limit Precar G licemia(autodeterminare)
pe nemncate/preprandialpostprandial [mg/dl (mmol/l)]
80-110 (4,4-6,1)100-145 (5,5-8,0)
111-140 (6,2-7,8)146-180 (8,1-10,0)
> 140 (>7,8)> 180 (>10,0)
HbA1c(%) < 6,5 6,5-7,5 > 7,5HbA1(%) < 8,00 8,0-9,5 > 9,5Colesterol seric totalmg/dl (mmol/l)
< 200 (< 5,2) 200-250 (5,2-6,5) > 250 (>6,5)
T
rigliceridemg/dl (mmol/l) < 150 (< 1,7) 150-200 (1,7-2,2) > 200 (> 2,2)
Index mas corporal (kg/m 2)BF
< 25,4< 24,0
25,0-27,024,0-26,0
> 27,0> 26,0
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
96/202
Glicozilarea neenzimatic a proteinelor
Propor ional cu - conc. glucozei din sg.- durata men inerii ei
Glucoz + Protein Baz Schiff Produs Amadori AGE(advanced glycation end-products)
- stabili- se acumuleaz ca atare ( R D, ND , mb trnire )- au locusuri specifice de ac iune- pot fi identifica i n diferite structuri datorit
fluorescen eilor caracteristice
Hemoglobina glicat
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
97/202
Hemoglobina glicat
Evalueaz controlul pe termen lung al diabetului (4-6 s pt.)
memorie diabetic de lung durat
Subfrac iuni: A1 a, A1 b , A1 c
Valori normale: Hb A1 = 8%
HbA1 c = 4-6%
Determinarea Hb A1 c - cromatografic
- colorimetric
- radioimunologic
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
98/202
Corela ii ntre valorileA1c i glicemie
A1c (%) Media nivelelor glicemice6 135 mg/dl (7,5 mmol/l)7 170 mg/dl (9 ,5 mmol/l)8 205 mg/dl (11,5 mmol/l)9 240 mg/dl (13,5 mmol/l)10 275 mg/dl (15,5 mmol/l)
11 310 mg/dl (17,5 mmol/l)12 345 mg/dl ( 19 ,5 mmol/l)
ADA. Tests o f glycemia in diabetes . D iabetes C are 2003; 26 (Suppl 1): S106-S108 .
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
99/202
PPGPostprandial
glucose
FPGFasting Glucose
HbA 1c
G lucoseT RIADE
T riada explorarii glicemice
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
100/202
Post-prandialhyperglycaemia
Post-prandialhyperglycaemia
contributes HbA1c ~1%
B=breakfast; L=lunch; D=dinner. Adapted from R iddle MC. Diabetes Care. 1990;13:676-686.
P l a s m a g
l u c o s e
( m g
/ d L )
300
200
100
0
T ime of day (h)6 12 18 24 6
U ncontrolled Diabetes HbA1c 8%
F astinghyperglycaemia
Basal hyperglycaemiacontributes ~2%
oB
oL
oD
NormalHbA1c ~5%
Componentele cresterii Hb A1 c
DCCT : microvascular complications
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
101/202
DCCT Group. Diabetes 1995;44:968 83.
24
20
16
12
8
4
01 2 3 4 5 6 7 8 9
Mean Hb A 1c = 11%10%
9%
8%
7%
DCCT study time (y)
P r o g r e s s
i o n r a
t e
p e r
1 0 0 p a
t i e n
t - y e a r s
R isk of retinopathy progression vs. mean Hb A 1c
stratified by Hb A 1c
DCCT: glycaemic control with conventional
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
102/202
0.05
0.00
0.15
0.10
0.45
0.20
D e n s i
t y e s
t i m
a t e
0.25
0.30
0.35
0.40
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Glycosylated haemoglobin (%)
I ntensive group :
Mean Hb A 1c 7.1%Mean blood glucose 8.6 mmol/l
Conventional group:
Mean Hb A 1c 9.0%Mean blood glucose 12.8 mmol/l
DCCT: glycaemic control with conventionaland intensive insulin treatment
DCCT Group. Diabetes 1995;44:968 83.
IC
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
103/202
Conventional groupIntensive group12
10
8
6
DCCTCloseout
1 2 3 4 5 6 7 8
p
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
104/202
E DIC study time (y)
0 1 2 3 4 5 6 70
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
C u m u l a t
i v e i n c i
d e n c e
Conventional groupIntensive group
improved control
DCCT/ E DIC Group. JAMA 2002;287:2563.
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
105/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
106/202
ECHILIBR UL ENER GETIC
Glucide
Lipide
Proteine
M etabolismul bazal
Efort fizic
TEF
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
107/202
Macronutrien i(trofine calorigene)- glucide- proteine- lipide
Micronutrien i(trofine necalorigene)- vitamine- liposolubile
- hidrosolubile
- minerale- macroelemente- microelemente
Apa (hidratare)
Surse de energie
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
108/202
A petitul, foamea i sa ietatea constituie trei poli opu iai necesit ii fiziologice de supravie uire.
F oamea reprezint dorin a i necesitatea imperioas de a ingeraalimente, n special energetice, far discriminare.
Sa ietatea constituie senza ia de plenitudine sau de satisfac ie,att fizic ct i psihic , dat de ingestia alimentelor.
A petitul este o dorin pentru un anume aliment bogat ntr-ovarietate de nutrimente cum ar fi proteine, carbohidra i. Apetitul areo conota ie personal care ine de un model cultural de alimenta ie
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
109/202
R ECOMAND R I NUTR I IONALE
CANTITATIVE pentru popula ia s n toas exist standarde,repere pentru categorii de indivizi n func ie de vrst , sex i activitfizic .
CALITATIVE- n func ie de reparti ia nutrimentelor n ra ia energetic- in cont de anumite caracteristici pentru fiecare categorie de
nutriment energetic- propor ia P animale/vegetale- propor ia acizi gra i satura i/mononesatura i/polinesatura i- indexul glicemic al alimentelor (puterea hiperglicemiant )
NECESARUL CAL ORIC I DE PRINCIPII
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
110/202
ALI MENTAREL A DIF ERIT E VRST EVrsta Greutate
Necesar caloric(kcal/zi)
Necesar deproteine (%)
Necesar deglucide (%)
Necesar delipide (%)
1 an 7,3 8201 3 ani 13,4 1300 15 55 304 6 ani 20,2 1830 14 54 317 9 ani 28,1 219 0 13 55 32
B ie i 10 12 ani 36,9 2600 13 55 32B ie i 13 15 ani 49 ,9 249 0 13 58 32
B ie i 16 19 ani 54,4 2310 13 58 30B rba i adul i
(activitate medie) 65,0 29 00 13 58 30
Femei adulte(activitate medie) 55,0 2200 13 58 30
Femei gravide(ultimile 5 luni) - +350 15 57 28
Femei care al pteaz
(primele 6 luni)+550 14 57 29
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
111/202
Proteine Glucide Lipide
Sa ietateSuprimarea senza iei de foameAport energetic (kcal/g)% din aportul energetic zilnicCapacitatea de depozitareC i metabolice spre alte compartimenteAutoreglarea(capacitatea de stimulare aoxid rii n cazul aportului excesiv)
++++++
4+
+
+++
+++++
4++++
++
9
++++++
0
0
CARACT EREL E MACRONUT RIEN IL OR
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
112/202
DENS I TATE ENE RG ET IC - procentajul de kcal pentru 100 g de aliment- determinant esen ial al sa iet ii- este invers propor ional cu volumul alimentelor- cu ct un aliment este mai s rac n lipide densitatea sa energetic este m
mic DENS I TATE NUT RI IO NA L
- con inutul n nutrimente nonenergetice (sau de proteine) pentru 100 kcal daliment- pentru fiecare por ie de 100 kcal este preferabil ca densitatea nutri ionalfie nalt- un aliment avnd o densitate nutri ional optim pentru un nutriment dat vcon ine o mare cantitate din acel nutriment i un slab aport de lipide.
R EGULI NALC TUIR EA UNEI DIETE
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
113/202
ALIMENTA IA S N TOAS 5 CR ITER II
Adecvat alimentele consumate s aduc nutrien i esen iali, fibreenergie n cantit i suficiente pentru men inerea s n t ii i a greutcorpului.
E chilibrat nu trebuie s prevaleze un nutriment sau aliment ndefavoarea altuia (respectarea propor iilor).
Controlat caloric se refer la aportul energetic care trebuie scorespund nevoilor metabolice; astfel se asigur controlul greut icorporale.
M oderat aten ie la posibile excese alimentare precum sarea, gr simile,zah rul sau alt component peste anumite limite.
modera ie, nu abstinen !
V ariat evitarea consumului unui anumit aliment, chiar nalt nutritiv,zi dup zi, pentru perioade lungi de timp.
R ECOMAND R INUTR I IONALE (AHA)
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
114/202
( )Pine, cereale, orez, paste f inoase, m m lig , 6-11 por ii/zaceste alimente ofer glucide complexe, fibre alimentare, riboflavin , tiamin ,niacin , fier, proteine, magneziu i al i nutrien i;Legume, zarzavaturi, cartofi, 3-5 por ii/zi;aceste alimente con in fibre,vitaminaA, vitamina C, fola i, potasiu i magneziu. Se recomand a fi folosite, de cteori este posibil, proaspete i crude.Fructe, 2-4 por ii/zi;sunt o surs bogat de fibre, vitaminaA, vitamina C ipotasiu. Se recomand a fi consumate, pe ct este posibil, crude i proaspete.
Carne, pe te, fasole boabe, ou i fructe oleaginoase, 2-por ii/zi;aceste alimente sunt bogate n proteine, fosfor, vitamina B6, vitaminaB12, zinc, magneziu, fier, niacin i tiamin . Se recomand consumul de carne de puicurcan, carne slab de porc sau de vit i pe te.Lapte, iaurt, brnz , 2-3 por ii/zi;aceste produse au avantajul de a fibogate n calciu, riboflavin , proteine, vitamina B12, iar cnd sunt fortificate i nvitamina D iA.Gr simi, uleiuri i dulciuri, moderat,zah rul i gr simea sunt bogatecaloric dar, n acela i timp, sunt s race n nutrimente, ceea ce justific limitareaconsumului lor.
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
115/202
R ECOMAND R I NUTR I IONALE (OMS)
Lipide e 30%- lipide saturate 7-10%
- lipide mononesaturate 10-15%- lipide polinesaturate e 10%- colesterol 300 mg/zi
Glucide 50-55%Proteine 15-20%NaCl 5 g/zi
ECHIVAL EN E ALI MENTARE CANTIT ATI VE
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
116/202
PENT RU O POR IEAlimentele Echivalen ele cantitative pentru o por ie
Pine, cereale, orez, pastef inoase, m m lig
1 felie de pine, can * cereale, orez sau pastef inoase (fierte), 1 biscuit
Legume, zarzavaturi, cartofi can vegetale proaspete sau fierte, 1 canlegume frunze fierte, can zarzavaturi fierte,
can suc de ro ii, 1 cartof mijlociuFructe 1 fruct mediu (m r, banan , portocal ), grapefruit, can suc, can cire e, 1 felie
medie de pepene, 1 ciorchine mijlociu destrugure
Carne, pe te, fasole boabe, ou
i fructe oleaginoase
100g carne g tit , 1 ou, can leguminoase
uscate fierteLapte, iaurt, brnz 1 can de lapte sau iaurt, can brnz de vac ,
50g telemea
Gr simi, uleiuri i dulciuri 1 linguri * ulei, margarin , unt sau zah r
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
117/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
118/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
119/202
d f l d
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
120/202
Cte por ii din fiecare etaj al piramideiar trebui s consuma i zilnic?
1 por ie 1 uncie
Pentru 1.600kcal. Pentru 2.200kcal. Pentru 2.800kcal.
CON INUTUL PROT EIC AL DIVERSEL OR
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
121/202
Alimentul Proteine(g/100g aliment consumabil)1. Carne ( vit , porc, pas re, pe te) 15-22
2. Mezeluri ( salam, crna i, unc ) 10-203. Brnzeturi 15-304. Lapte de vac 3,55. Ou 146. Pine 7-87. Paste f inoase, gris, orez, f in de gru 9 -128. Fasole, linte, maz re, soia (boabe uscate) 20-349 . Nuci 17
CON INUTUL PROT EIC AL DIVERSEL ORG RU PE DE ALI MENT E
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
122/202
Aminoacidg/100 g
necesarmg/kg/zi gru Soia Cartof Orez Fasole
Combina iecereale +
leguminoaseFenilalanin 14 4,9 4,9 4,0 5,3 5,2 5,25Izoleucin 10,5 3,6 4,5 3,8 4,6 4,2 4,4Leucin 14 7,3 7,3 6,0 9 ,0 7,6 8,4Lizin 12 3,1 6,4 4,8 3,9 7,2 5,55Metionin +cistin
13 1,6 1,3 1,3 2,3 1,0 1,65
Triptofan 3,5 1,2 1,3 3,8 1,5 1,0 1,25Valin 10 4,8 4,8 1,6 6,3 4,6 5,45
CON INUTUL DE AMINOACIZI ESEN IALI
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
123/202
Tipuri de acizigra i Carne
Uleiurii alte
gr simi
Lapte iproduselactate
Leguminoaseuscate i fructe
oleaginoaseOu Altealimente
Acizi gra isatura i 3
9 34 20 2 2 3
Acizi gra imononesatura i 35 48 8 4 2 3
Acizi gra ipolinesatura i 18 68 2 6 2 6
CON INUTUL LI PIDIC AL DIVERSEL ORG RU PEDE ALI MENT E
Acizi gra i Natura gr simiiPorc Vit Pas re Unt Ou Porumb Soia M sline
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
124/202
1.Acizi gra i satura i- butiric 5,5- capric 3- lauric 2 3,5
- miristic 1,5 3 7 12- palmitic 27 29 25 28 25 12,5 11,5 13
- stearic 13,5 21 6 13 10 2,5 4 2,5- arahic 0,5 0,52.Acizi gra i mono-
nesatura i- palmit oleic 3 3 8 3 1
- oleic 43,5 41 36 28,5 50 29 24,5 743. Acizi gra ipolinesatura i
- linoleic 10,5 2 14 1 10 55 53 9
- linolenic 0,5 0,5 2 0,5 7 0,5
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
125/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
126/202
138 Glucoza126 Mierea115 Cornflakes
100% Glucoz 100% Pine alb
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
127/202
Pine integralPiure de cartofi
9 1-99 % Muesli
Biscui iPiure de cartofiMorcovi
80-9 0% CornflakesMiere
Cartofi80-9 0% Banane
Zaharoz
Pine integral70-79 % Orez
Cartofi
70-79 % Chipsuri
Pine alb
Banane60-69 % MuesliBiscui iPatiserie
Macaroane
60-69 % Spaghete fierte 15 minSuc de portocale
Spaghete fierte 5 min50-59 % Chipsuri
Zaharoz
Mere, portocale50-59 % Iaurt
nghe atMaz re uscat
Maz re uscat40-49 % Portocale
Suc de portocale
Spaghete fierte 5 min40-49 % Piersici
Lapte
Piersici30-39 % nghe at
MereLapte, iaurt
30-39 % Fructoz
20-29 % Fasole p st iFructoz
10-19 % ArahideSoia
10-19 % ArahideSoia
Exemple deindex glicemic
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
128/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
129/202
R EPAR TI IA NUTR IMENTELOR PE
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
130/202
MESE
Glucide cu indexglicemic mic
Glucide cu indexglicemic mare Lipide Proteine
Mic dejun
Prnz
Cina
Da
Da
Moderat
Moderat
Moderat(dup o mas
bogat n fibre)
Nu
Moderat
(colesterolalimentar)
Cantitateredus
Da(acizi gra i
polinesatura i)
Da
Da
Da
Ch evallier L, 2003
EGULI N LC TUI E UNEI DIETE
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
131/202
R EGULI NALC TUIR EA UNEI DIETE
Dieta prescris nu trebuie s fie nociv :- s aduc nutrimentele plastice i energetice n cantit i adecvate;- valoare nutri ional bun .
Modific ri prudente ale obiceiurilor alimentare:- obiceiuri determinate prin interogatoriul alimentar;- evitarea producerii frustra iilor inutile.
R ezultate controlate periodic.
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
132/202
PR ESCR IP II DIETETICE POSIBILE
Prescrip ia pozitiv a tuturor alimentelor indispensabile iechivalen ele lor- las subiectului posibilitatea de a le adapta la gusturile i obiceiurile sal
Prescrierea n ntregime a unui regim personalizat- porne te de la prescrip iile medicale- ine cont de datele i preferin ele pacientului
- necesit o perioad lung de timp i programe computerizate
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
133/202
TRA TAMENTUL DIETETIC N
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
134/202
R espectarea etapelor alc tuirii unei dieteAten ie distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice ipe meseSuplimentarea cu vitamine i minerale este necesar doar la- pacien ii ce urmeaz un regim hipocaloric perioade lungide timp- n condi iile cre terii necesarului energetic (sarcinlacta ie, afec iuni intercurente)
Cntarul instrument indis pensabil persoanei cu DZ !
TRA TAMENTUL DIETETIC NDIABETUL ZAHARA T
ETAPELE ALC TUIRII UNEI DIETE
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
135/202
ETAPELE ALC TUIR II UNEI DIETE
Precizarea caracteristicilor generale ale dieteiCalculul aportului caloricDistribu ia caloriilor pe cele trei principii energetice i macronutrien ilor n grame.Alegerea alimentelorDistribu ia principiilor energetice pe num rul de mesePreg tirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie)
INDIVIDUALIZAR EA DIETEI!
TRA TAMENTUL DIETETIC NDIABETUL ZAHARA T TIP 2
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
136/202
DIABETUL ZAHARA T TIP 2
Monitorizeazglicemia i
medica ie
Cre teactivitatea fizic
Controlul glicemic
Modific cant.de gr simiingerat
Respect orarulmeselor
Cre te preocupareade selec ie aalimentelor
Restrnge caloriilepentru normalizarea
greut ii
Schimbstilul de via
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
137/202
Valori int DZ tip 2 (IDF)
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
138/202
Va o t t p ( )
R iscredus
R iscarterial
R iscmicrovascular
HbA1c (%) 6,5 >6,5 > 7,5Glicemia jeun/preprandial
mmol/lmg/dl 6,0< 110 > 6,0110 7,0> 125Automonitorizare
jeun/preprandialmmol/lmg/dl
postprandialmmol/lmg/dl
5,5< 100
< 7,5 135
> 5,5100
> 7,5135
> 6110
> 9 ,0> 160
IDF Guidelines. Diabet Med 1999;16:716-30
TRA TAMENTUL DIABETULUI ZAHARA T TIP 2
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
139/202
Dup DeFronzo R A . B
r J D
iabetes Vasc D
is.
200 3;3(suppl 1):S24 S40
Hiperglicemie progresia bolii
Sulfonilureice
Meglitinide
Insulino-rezisten
Disfunc ie-celular
( secre ia deglucagon)
Aportul alimentar de glucide
Inhibitori de-G lucozidaz
T ZD
Metformin
Declin cronic-celular
Insulino-deficien
? ?
New Drug Targets for Type 2 Diabetes
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
140/202
N ature 414, 821 - 827 (2001)
DIABETUL ZAHARA T TIP 2
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
141/202
OP IUNI TERA PEUTICEinsulinorezisten a disfunc ieF-celular
M etformin SulfonilureeTZDs M eglitinide
Hiperglicemieinhibitori de insulinoterapie
glucozidaz TZD?
Digestia i absorb ia HC reducerea maseiF-celulare
tratamentul obezit ii i al dislipidemiei
CARA CTER ISTICI DEZIRA BILEALEMEDICA IEI ANTIHIPERGLICEMICE ORA LE
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
142/202
MEDICA IEI ANTIHIPER GLICEMICE ORA LE
Control glicemic durabil
F r risc de hipoglicemie
Ac iuni benefice asupra metabolismului lipidicTolerabilitate bun i profil de siguran
R egim simplu de dozare
Util la un num r mare de pacien i cu DZ 2R educerea morbidit ii/mortalit ii cardiovasculare i
microvasculare
Terapia n DZ tip 2
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
143/202
p pTratamentnefarmacologic
ADOmonoterapie
ADOcombina ii
Insulin la culcare+/- ADO
Insulinoterapie
Decompensaremetabolic acut
I NSULI NO R EZISTENTA SI I NSULI NODE FICIENTA I N DZ 2
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
144/202
InsulinResistance
Type 2Diabetes
F-cellDysfunction
InsulinResistance
InsulinConcentration
Euglycaemia
-cellF
ailure
Normal IGT obesity Diagnosis of type 2 diabetes
Progression of type 2 diabetes
DeF ronzo R et al.Diabetes Care 1992;15:318-68
Type-2 Diabetes - A Question of Balance -
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
145/202
Chris Rhodes Ph.D.PNRI, Seattle, WA.
yp Q
PERIPHERAL INSULI NRESISTANCE
-CELL MASS&FU NCTI ON
Non-Diabetic State
Diabetic State
C ?
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
146/202
Ce este exact ?disfunctia -
celulara
Reducerea maseicelulare
Disfunctia progresiva acelulei
ambele
sau
sau
DZTI P 2 AF EC IU NE PROG RESIV
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
147/202
DZTI P 2 AF EC IU NE PROG RESIV
n evolu ie, majoritatea persoanelor cu diabet vor
necesita insulin pentru ob inerea controlului
glicemic o ptim!
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
148/202
SuIfonilureeleSuIfonilureele mod de ac iune pancreatic mod de ac iune pancreatic
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
149/202
Secre ie deinsulin
Depolarizare
Canale K ATP nchise K+
Ashcroft, Gribble, Diabetologia (1999) 42: 903-919
Sulfoniluree
Influx deCa 2+
Ca2+
g lucoz
Caracteristicile principalelor SU utilizate n diabetul zaharat de tip 2
Compusul i anulintroducerii pe pia
T (ore)
Durata deac iune (ore)
Doza zilnic(mg)
Metaboli i Excre ia
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
150/202
Genera ia nti
Tolbutamid 19 56Clorpropamid - 19 57 736-48 6-1024-72 500-2000100-500 InactiviActivi saunemodificat
R enalR enal
Genera ia a douaGliclazid 19 72
Glipizid 19 71Glipizid GITS
Gliquidona
Glibenclamid 19 69
Glibenclamid micronizat
8
2-4
1.3-1.5
15-20
1.5-3.3
6-12
16-24Nivel const.dup ctevazile5-8
20-24
20-24
80-320
2.5-55-20
15-120
2.5-20
2.5-15
Inactivi
InactiviInactivi
Inactivi
Inactivi sauslab activiInactivi sauslab activi
R enal 75%Bil 25%R enal 80%Bil 20%
R enal 5%Bil 9 5%R enal 50%Bil 50%
Genera ia a treiaGlimepirid 199 5 7 12-24 2-8
2 metaboli i unul activ
R enal 60%Bil 40%
Sulfamidahipoglicemiant
A lte denumiricomerciale
T 1/2(ore)
Duratadeac iune
Doza zilnic(mg)
Eliminare urinar(%)
R ischipo
Sulfonilureice din genera ia I
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
151/202
Sulfonilureice din genera ia I Tolbutamid Orinaze 7 6-10 500-3000 100 +++
Clorpropamid Diabinese 3 5 24-72 100-500 90 -95 ++++Sulfonilureice din genera ia II GlibenclamidGlibenclamid micronizat
M aninil , DaonilEuglucon
Maninil 1,75; 3,55 12-16 2,5 -15
1,75 10,550 ++++
Glipizid
Glipizid GITS
M inidiab
GlucotrolGlucotrol XL 6 12-14 5-40 2,5 - 20 70 +Gliclazida
Gliclazid MR
DiamicronDiaprel , Predian D iaprel MR 30
10 6-12 40-320 30 - 120
60-70 +
Gliquidona Glurenorm 2 5-7 15-90 5 +Glimepirida* Amaryl 7 10-12 3-6 8 0 +
* Considerat de unii autori prima sulfamid hipoglicemiant de genera ia a treia
dat fiind existen a unor efecte periferice (sc dere glicemic cu minim cre tere a
insulinemiei).
S d d i i h ti d l i di i
MECANISMELEAC IUNIIANTIHIPER GLICEMICEA METFOR MINULUI
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
152/202
Sc derea produc iei hepatice de glucoz prin diminuareglicogenolizei i a gluconeogenezeiStimularea capt rii musculare a glucozei mediat de insulinCre terea utiliz rii splanhnice a glucozeiSc derea absorb iei intestinale a glucozei Inhibi ia lipolizesc derea nivelelor de acizi gra i liberi, urmat de ameliorarecicluluiR andleMecanismele celulare ar fi :Cre terea leg rii insulinei de receptoriStimularea activit ii tirozin-kinazei a receptorilor insulinici
Amplificarea transportului celular al glucozei prin activareatransportului GLUT-4Cre terea activit ii glicogen sintetazei
CONTRA INDICA IILE METFOR MINULUI N TERA PIAPERSOANELOR CU DIABET ZAHARA T TIP 2
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
153/202
PER SOANELOR CU DIABET ZAHARA T TIP 2Insuficien renal : creatinina sericu 1.4 mg/dl la femei sauu 1.5 mg/dl la b rba iInsuficien cardiac congestiv care necesit farmacoterapiHepatopatii cronice cu transaminaze ce dep esc de 3 orivaloarea superioar a normalului
Bolnavii peste 80 ani dac clearance-ul scade sub 70 ml/minSarcina i lacta iaDiabetul zaharat tip 1Persoanele dependente de alcool sau cu consum excesiv de
alcoolTraumatisme severe, infec ii sistemice, ocDeficit de vitamina B12
TIAZOLIDINDIONELE
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
154/202
TIAZOLIDINDIONELE
Activatori ai PPAR Cresc insulinosensibilitatea la nivel adipocitar ihepatic
Efecte pe metabolismul glucidic i lipidicEfecte asupra adipogenezei i homeostaziei energeticeImplicare n inflama ie i aterotromboz
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
155/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
156/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
157/202
TZD + PPARin celula adipoasa
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
158/202
in celula adipoasa
Stocaj mai eficient a AGL in adipociteq nivelul circulator al AGL
imbunatatesc metabolismul glucidicin ficat si muschi
protectie -celulara de efecteletoxice ale AGLreduce suprasarcinapepancreas
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
159/202
Success of controllingtype 2 diabetes
R eduction in insulinresistance
Improvement in -cellfunction
(delay disease progression)
PPAR iBeneficiile fiziologice ale agonistilor PPAR
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
160/202
PPAR agonist
stocare mai eficienta a AGL
Mai putini AGL in
Pancreasimbunatatestefunctia -cel
Muschiimbunatatesteactiunea insulinei
creste captareaglucozei
Ficat
descresteproductia de
glucoza
DEFINITION OF INCR ETINS
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
161/202
Gut-derived factors that increaseglucose-stimulated insulin secretion
In cret inIntestine Secretion Insulin
Creutzfeldt.Diabetologia . 1985;28:565.
Actions of GLP-1
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
162/202
L cell
GLP-1
GlucoseGlucose
EnterocyteEnterocyte
PancreasPancreas: :oo I nsulinI nsulinqq GlucagonGlucagon
StomachStomach: :qq MotilityMotility
HypothalamusHypothalamus: :qq Appetite Appetite
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
163/202
Inhibitorii DPP-4
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
164/202
Aportalimentar
Eliberarede GL P-1
GL P-1 biologic activ
Inhibitor DPP-4 GL P-1 inactiv
R othenberg P et al. Diabetes 2000;49 (suppl 1):A39 .
GLP-1 therapy:M imicking physiology
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
165/202
Source: Kieffer & Habener (1999): Endocrine Reviews 20: 876-913
PHAR MACOLOGICAGENTS
Drug Class Generic Name Manufacturer Status
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
166/202
Drug Class,R esearch Name
Generic Name Manufacturer Status
DPP-IV InhibitorsLAF237M K-04 31BM S47711 8
VildagliptinSitagliptinSaxagliptin
NovartisM erck BM S
Phase 3Phase 3Phase 3
GLP-1R eceptorAgonistsMimetics
Exendin- 4Analogues
NN 2211CJC-11 31
ZP10A lbugon
Exenatide
Liraglutide Not determined
Not determined Not determined
Amylin/Lilly
Novo Nordisk Conju Chem
Sanofi- AventisHuman GenomeSciences
FDA-approved
Phase 2Phase 2
Phase 2Phase 2
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
167/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
168/202
E ndodermal precursor Pancreatic precursor
E ndocrine precursors
Ex ocrine precursor
InsulinGlucagon
Ex ocrine
Ductal
Time
?
Lineage relationships
during pancreaticdevelopment
Liver
Duodenum
Jensen and Jensen, 2002.
SOU RCES OF -CELL S F ORT RANSPL ANTATI ON
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
169/202
Ackermann AM
, GannonM
. J.M
olec. Endocrin. 2007; 38:19 3-20 6.
AVANTAJ ELE SI DEZAVANTAJ ELE ADO
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
170/202
Clasa Avantaje DezavantajeSulfonilureice Cresc secretia de insulina
(diabetic normo sausubponderal)Pret scazut
HipoglicemieCrestere ingreutate
Meglitinide Cresc secretia de insulina(diabetic normo sausubponderal)Scad glicemia postprandialaMai putine hipoglicemii decitsulfonilureicele
Necesita dozezilnice multipleScumpe
Biguanide Nu determina hipoglicemie inmonoterapieNu determina crestere ingreutateEfect potential benefic asupraprofilului lipidicAmelioreaza utilizarea insulinei(la obezi)
Efecte secundaregastro-intestinaleContraindicate inafectiuni frecventela virstnici:insuficienta renala,insuficientacardiaca
AVANTAJ ELE SI DEZAVANTAJ ELE ADO(continuare)
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
171/202
Clasa Avantaje DezavantajeInhibitori dealfa-glucozidaza
Nu determina hipoglicemie inmonoterapieNu determina crestere ingreutateAbsorbtie sistemica redusaScad glicemia postprandiala
Efecte secundaregastrointestinaleNecesita multipledoze zilniceDetermina oscadere mai mica aHbA1c decit alteclase demedicamente
Tiazolidindione Amelioreaza utilizareainsulinei (la obezi)Efect pozitiv asupratrigliceridelor si HDLu determina hipoglicemie inmonoterapie
Crestere ingreutateCrestere a LDLNecesita omonitorizarefrecventa afunctiei hepaticeScumpe
INDICATIILE INSULINOTERA PIEI in DZ2Insulinotera ie definitiva
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
172/202
Insulinotera pie definitiva
DZ tip 1(LADA)DZ tip 2 la care medicatia orala in asociere si la dozesuficiente nu induce controlul glicemic propusComplicatii cronice evolutive
Insuficienta hepaticaInsuficienta renala Insulinotera pie tem porara
Afectiuni acute: IMA, infectii cu diferite localizariInterventii chirurgicale (pre-, intra- si postoperator)SarcinaComa hiperglicemica hiperosmolara
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
173/202
Lebovitz HE, T hera py for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
174/202
I dealized insulin effect provided by flexiblemultiple-dose regimens
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
175/202
Lebovitz HE, T hera py for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
I dealized insulin effect provided by flexiblemultiple-dose regimens
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
176/202
Lebovitz HE,T hera py for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
I dealized insulin effect provided bysplit-mixed insulin regimens
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
177/202
Lebovitz HE, T hera py for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
I dealized basal insulin effect providedby a bedtime injection
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
178/202
Lebovitz HE, T hera py for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
179/202
n 2006, ADA i EASD au elaborat
primul Consens Interna ional privind managementul hi perglicemiei.
INTELE HBA1C PENTR U CONTR OLULGLICEMIC
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
180/202
Nivelele HbA1c ar trebui s fie ct mai aproape posibil de celenormale Nivelul int minimal: < 7%
Nivelele- int ale HbA1c sunt 6.5%U SA > 7%
NIVELELE HBA1c LA CAR ESE INI IAZ OR I SE MODIFIC
TRA TAMENTUL
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
181/202
Nathan DM, et al . Diabetologia 2006;49:1711 21
Normal Controlat Necontrolat
< 6%
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
182/202
Normal Diabet necontrolat
HbA1c < 6% < 7.5% > 8.5%
SEADAUG UNAGENTcu poten ial mai redus desc dere a glicemiei ori cudebut mai lent al ac iunii
SEADAUG UNAGENTcu efect mai puternic desc dere a glicemiei sau seini iaz terapia combinat
Nathan DM, et al . Diabetologia 2006;49:1711 21
2006: MANAGEMENTACTIV I INTR ODUCER EA PR ECOCEA INSULINEI BAZALE
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
183/202
Modificat dupa Nathan DM, et al . Diabetologia 2006;49:1711 21
HbA1c 7%
HbA1c 7%
HbA1c 7%
OSV+MET
MET + InsulinaBazala
MET + SU MET + T ZD
MET + InsulinaIntensificat
MET + SU +Insulina Bazala
MET + SU
+ T ZDMET + T ZD +
Insulina Bazala
Insulina Intensificat +MET + T ZD
3 TR EPTE PENTR U MEN INER EA CONTR OLULUIPercep ia urgen ei de a trata mai eficient i mai repede
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
184/202
Adaptat dupa Nathan DM, et al . Diabetologia 2006;49:1711 21
Optimizare stil viata(HbA1c 12%)Metformin(HbA1c 1.5%)
T REAPTA 1terapia ini ial
T REAPTA 2dup 2 3 luni se adaugal doilea agent
T REAPTA 3dup 2 3 luni seajusteaz tratam.
Insulina bazala(HbA1c 1.52.5%)Sulfonilureice(HbA1c 1.5%)T iazolidindione(HbA1c 0.51.4%)
Se incepe ( intensifica)insulino terapiaSe adauga al treileaagent oral daca estecost-eficient
DZ tip 2 este o boal progresiv Ad ugarea medica iei este regula pentru a men ine intele tera peutice
HbA1c 7%
HbA1c 7%
Insulina este cea mai eficace
ABCs of coronary prevention
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
185/202
Adapted from Cohen JD. L ancet . 2001;357:972-3.
B Beta-blockadeBlood pressure control
AA spirinACE inhibitionA1 C control
C Cholesterol management
D DietDon t smoke
E Exercise
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
186/202
UR GEN ELE HIPER GLICEMICE NDIABETUL ZAHARA T
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
187/202
A A ARA
CETOACIDOZA DIABETICSTAR EA HIPER GLICEMIC HIPER OSMOLAR
- elemente comune: - insulinodeficien a- hiperglicemiap deshidratare
- cetoacidoza diabetic - insulinodeficien absolut +o hormonilor de stres- cetoz , acidoz
- starea hiperglicemic hiperosmolar- insulinodeficien relativ- hiperosmolaritate- f r cetoz , f r acidoz
FOR MULE NECESAR E
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
188/202
Osmolaritatea plasmatic :2[Na+ (mEq/l) + K + (mEq/l)] + glicemia (mmol/l) + ureea
(mmol/l)
Gaura anionic :(Na+ + K +) (Cl- + HCO3- ) = 16
Cauze:
CETOACIDOZA DIABETIC
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
189/202
Cauze:Insulinodeficien a absolut- ntreruperea insulinoterapiei- cetoacidoz inaugural (20%)Insulinodeficien a relativ- afec iuni intercurente/coexistente:
infec ioase (pneumonii, infec ii urinare, sepsis)accidente vasculare cerebral
infarctul miocardic acutpancreatita acutembolia pulmonar
ocluzia intestinal , tromboza a. mezentericegangrena diabetic- endocrinopatii: tireotoxicoza, sindromul Cushing, acromegalia- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)- sarcin , stres
Acidozb l
TR IADA CETOACIDOZEI DIABETICE
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
190/202
Cetoacidozadiabetic
Hiperglicemiemetabolic
Cetoz
diabet zaharatHHSSTGhiperglicemia de stres
acidoza lacticacidoza uremicacidoza hipercloremicacidoza drog-indus
cetoza alcooliccetoza de foame
Kitabchi AE i colab , 2001
LipolizInsuficien absolut sau relativ
d i li
CETOACIDOZA DIABETICMecanisme implicate n geneza comei ceto-acidozice
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
191/202
Lipoliz
Hiperproduc ie decorpi cetonici
Acidoz metabolic
Pierdere de ap , K + PO-4,baze tampon
Proteoliz
Eliberarea de alanin i al iaminoacizi
Cre terea ureei
de insulin
Accelerarea glicogenolizei ineoglucogenozei
Hiperglicemie iglicozurie
Poliurie osmotic
Deshidratare
Hiperosmolaritate
Sete
PolidispsieAritmieColapsCOM
CETOACIDOZA DIABETIC -CETOACIDOZ A DIABETIC
M oderat Avansat (precom ) Sever (com )
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
192/202
oderat Avansat ( precom ) Sever (com )
Glicemia (mg/dl) pH arterialR A (mEq/l)cc urinaricc sericiOsmolalitatea sericGaura anionicStarea de con tien
" 250 mg/dl7,25 - 7, 3015 20++variabil" 14
vigil
" 250 mg/dl7,00 - 7,2410 - 15++variabil" 14
vigil/astenic
" 250 mg/dl7,00
10
++variabil" 14
obnubilat/rar com
Deficite
hidric Na +
Cl-
K +
PO4
10 % din greutate = 6 8 litri7-10 mEq/kg = 3 50 700 mEq/l3-5 mEq/kg = 200 700 mEq/l3-5 mEq/kg = 210 770 mEq/l5-7 mEq/kg = 3 50 500 mEq/l
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
193/202
CETOACIDOZA DIABETIC ESTE OUR GEN MAJ OR !
Cetoacidoza diabetic poate ucide darmoartea poate fi prevenit prin:Diagnostic precoce
MonitorizareAplicarea ghidurilor terapeutice
TRA TAMENTUL UR GEN ELOR HIPER GLICEMICE
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
194/202
HIDRATAR E
INSULIN
GLUCOZ (GIK)POTASIU
Terapie adi ional(antibioterapie, O2, etc)
BicarbonatFosfat
K a h n C R, 2000
TERA PIA DER EHIDRA TAR E LA PACIEN II CU CETOACIDOZ DIABETIC
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
195/202
SF n primele 4 oreSG la glicemiee 250 mg/dl
Ora VolumPrima h 1hA 2-a orA 3-a orA 4-a or
A 5-a orTotal primele 5 oreOrele 6-12
1litru1l500 ml - 1l500 ml 1l
500 ml 1l3,5 5l250 500 ml/h
Joslins Diabetes M ellitus , 2005
TERA PIA CU INSULIN
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
196/202
Ini ial 6-10 U insulin rapid iv (sau 0,1 U/kg)Se evalueaz glicemia la fiecare orSc derea glicemiei cu 10% din valoarea ini ial(70 mg/or )Lips de r spuns m rire doza de insulin
Sc dere prea brusc 0,05U/kg/or
TERA PIA CU POTASIU
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
197/202
Se monitorizeaz la 1-2 oreK + 3,5 mmol/l se administreaz 40mmol/h (diureza prezent
K + = 3,5-4,5 mmol/l se administreaz 20 mmol/hK + = 4,5-5,5 mmol/l se administreaz 10 mmol/hK + " 5,5 mmol/l se ntrerupe administrarea K +
ALTE TERA PII
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
198/202
bicarbonatul - cu pruden- la pH 6,9 7
Glicemia 250 mg/dl solu ie GIK la pacien ii cu hiperosmolaritate: solu ii hipoosmolaheparin
TA 100 mmHg dup 2 ore de perfuzie solu iicoloidaleSonda gastric , sond urinar
TRA TAMENTUL CETOACIDOZEI- complica ii i efecte adverse -
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
199/202
Hipoglicemia (glicemiee
50 mg/dl) monitorizare glicemie, doze micide insulin , solu ii GIK;Hipokalemia (K + e 3 mEq/l) monitorizare ecg, laborator din or nor ;Alcaloza metabolic ;acidoza paradoxala a lcr utilizare prudent abicarbonatului;Insuficien a cardiac congestiv monitorizare fluide, diurez ,dispnee, raluri pulmonare, m surare PVC;R ecuren e de cetoacidoz insuficien a tratamentului insulinic;
Edem cerebral evitat prin insulinoterapie n doze mici, pruden n admbicarbonatului i a sol. hipotone;Alte complica ii AVC, IMA, nefropatie acut tubulointersti ial , colaps,tromboembolii, aspira ia de con inut digestiv, sindrom de detres respir.,infec ii.
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
200/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
201/202
8/3/2019 Curs Diabet 1-3
202/202
Recommended