BADAJOZ

SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES DE FORMACIÓNCurso:

INTERVENCIÓN DE LAS DISCAPACIDADES SENSORIALES EN EL AULA50 HORAS (5 CRÉDITOS)

11- 28 FEBRERO

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD:Las solicitudes se enviarán a ANPE- Badajoz por correo postal a la siguiente dirección: (ANPE S.I. Avda de Colón, 14–C, Pasaje Comercial. 06005 Badajoz), acompañada de resguardo de la TRANSFERENCIA BANCARIA en BBVA, número de cuenta 0182-1509-11-0201519447, a nombre de Secretaría de Formación de ANPE, incluyendo, además, el nombre del alumno/a que realice el curso, adjuntando fotocopia del D.N.I.

Fecha de inscripción hasta agotar las plazas disponibles.

DATOS PERSONALES:Afiliado a ANPE Provincia: _______________________________________

D.N.I.: Letra: Sí No

Apellidos: Nombre: N.R.P.:

Domicilio: Localidad: IMPORTANTE E-mail:

Provincia: Código Postal: Teléfono:

DATOS PROFESIONALES:Situación administrativa Centro de destino:

Funcionario Interino (en activo) Fecha nombramiento:

Centros Concertados Parado Materia que imparte:

Monitor A.F.C. Cuerpo docente:

Nivel educativo:Infantil Primaria Secundaria Técnico F.P. Otros

MODALIDAD DEL CURSO En _______________, a_____ de ___________________ de 2.011

CD:15 € afiliados / 45 € no afiliadosON-LINE: 15 € afiliados / 45 € no afiliados

FIRMA: