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Enrique Gavilán Antonio Villafaina
Laboratorio de Prácticas Innovadoras en polimedicación y salud
@polimedlabs Maó, 19-21 septiembre 2012
Índice Parte 3: desde la clínica • Prescripción prudente,
estratégica y contextual • Deprescripción
prudencia
Iniciativa por una Prescripción Prudente
Principios Generales Prescripción Prudente
1. “Piensa más allá de los medicamentos” 2. “Practica una prescripción más estratégica” 3. “Aproxímate a los nuevos medicamentos y
a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo”
4. “Trabaja con los pacientes para establecer objetivos comunes“
5. “Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo”
Schiff GD, et al. Arch Intern Med. 2011;171:1433-40
Heurísticos para prescripción estratégica
“Ningún fármaco es para siempre”
“Ningún cambio es irreversible”
“Más vale quedarse corto que pasarse”
“No siempre más es mejor”
“No existen fármacos para todos los problemas”
“Ningún fármaco es 100% efectivo”
“Ningún medicamento está exento de poder acarrear problemas”
“En un mayor, cada nuevo síntoma debe ser atribuído a un efecto adverso hasta que no se demuestre lo contrario”
“Lo nuevo no siempre es bueno”
Gérvas J, Gavilán E, Jiménez-de Gracia L. AMF. 2012;8:312-7
contexto
Habilidades cognitivas ¿Está paciente capacitado para tomar los medicamentos correctamente y para entender sus propiedades básicas? Estado emocional ¿Está el paciente pasando por una etapa de angustia que le impida tomar decisiones? Creencias culturales ¿Qué significado social se concede en entorno al fármaco? Creencias espirituales ¿Hay impedimento religioso en tomar la medicación?
Weimer SJ. J Gen Intern Med. 2004;19:281-5 Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L. AMF (en prensa)
Prescripción contextual (1)
Accesibilidad a los cuidados sanitarios ¿Tiene problemas de movilidad que le impidan ir al centro de salud a monitorizar el efecto de la deprescripción? ¿Está su médico disponible para visitas domiciliarias? Soporte social Ahora que el paciente se encuentra frágil, ¿quién o quiénes cuidan de él? Responsabilidades de las cuidadoras ¿Se hacen cargo de rellenar su pastillero y de administrar los medicamentos a la hora indicada?
Weimer SJ. J Gen Intern Med. 2004;19:281-5 Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L. AMF (en prensa)
Prescripción contextual (2)
Weimer SJ. J Gen Intern Med. 2004;19:281-5 Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L. AMF (en prensa)
Prescripción contextual (3)
Situación económica del paciente ¿Puede costearse el paciente sus medicinas? Relación con los profesionales sanitarios ¿Siente el paciente confianza en los profesionales y cercanía suficientes como para consultar en el caso de que la deprescripción fracase? Actitudes ante la enfermedad ¿Por qué se resiste a tomar estas pastillas? ¿Se siente enfermo?
deconstrucción
desmontaje de la prescripción por medio de su análisis, mostrando sus contradicciones y ambigüedades
proceso de adaptación
proceso singular
reducción de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros
situación
diagnóstico
indicación
prescripción (o no prescripción)
cadena del medicamento
deprescripción prescripción
evidencias científicas disponibles
funcionalidad física y social, calidad de vida, comorbilidad y preferencias del paciente
factores farmacológicos de los medicamentos (dinámica-cinética, beneficios-riesgos, interacciones, indicaciones/contraindicaciones)
factores no farmacológicos (contexto social y familiar, aspectos psicológicos, funcionamiento sistema sanitario, expectativas, relación M-P…)
Barsky AJ. Arch Intern Med. 1983;143:1544-8
¿En qué consiste deprescribir?
Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51 Bain KT, et al. JAGS. 2008;56:1946-52
Woodward MC. J Pharm Pract Research. 2003;33:323-8 Scott IA, et al. Am J Med. 2012 (en prensa)
seguir
acordar
quitar, reducir, sustituir
replantear
conocer, reconocer, revisar, comprobar
1. Conocer y reconocer
¿quién es esta persona?
¿qué espera, qué quiere esta persona?
¿quién soy yo para esta persona?
1. Revisar y comprobar
revisar listado completo medicamentos
ojo con medicamentos de venta libre, no sólidos, fitoterapia, etc.
conciliación listados en las transiciones asistenciales
congruencia con paciente: habitualmente baja (70%)
Bikowski RM, et al. JAGS. 2001;49:1353-7
2. Replantear plan terapéutico
Holmes H, et al. Arch Intern
Med. 2006;166:605-9
2. Replantear objetivos / metas
Scott IA, et al. Am J Med. 2012 (en prensa)
retrasar o cambiar causa muerte
prevención morbilidad
mejora o mantenimiento funcionalidad o CVRS
alivio síntomas
prevención cuaternaria (evitar daños)
2. Estimar tiempo hasta beneficio
y tiempo hasta potenciales daños
RR = 0,82 (0,69-0,99) NNT = 46 (637- 24)
HYVET Study. Beckett NS, et al.
NEJM. 2008; 358:1887-98
2. Estimar tiempo beneficio residual
Black DM, et al. JAMA. 2006;296:2927-38
2. Estimar esperanza vida
Expectativa vida ancianos frágiles
Carey EC, et al. JAGS. 2008;56:68–75
• Dependencia higiene: 1 punto • Dependencia vestirse: de 1 a 3 puntos • Enfermedad maligna: 2 puntos • Insuf. Card. Congestiva: 3 puntos • EPOC: 1 punto • Insuf. Renal: 3 puntos
2. Replantear plan terapéutico
Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51
revisar indicación (¿activa?, ¿objetivos?, ¿tiempo hasta beneficio?)
valorar grado de adherencia detectar efectos adversos (presencia y
riesgo)
interacciones medicamento-medicamento y medicamento-enfermedad
3. Quitar, reducir, sustituir, simplificar…
¿Cuáles? (1)
los que ya no se usan
indicaciones inactivas
contraindicaciones
duplicidades
sobrecarga o falta de adherencia
fármacos de retirada no peligrosa Woodward MC. J Pharm Pract Res. 2003;33:323-8
Scott IA, et al. Am J Med. 2012 (en prensa)
3. Quitar, reducir, sustituir, simplificar…
¿Cuáles? (2)
alternativas con mejor balance beneficios-riesgos
cascadas terapéuticas viciosas
alerta farmacovigilancia
los que causan efectos adversos o potencialmente pueden provocarlos
Woodward MC. J Pharm Pract Res. 2003;33:323-8 Scott IA, et al. Am J Med. 2012 (en prensa)
Ordenar utilidad fármacos
Wehling M. JAGS. 2009;57:560-1
Descripción Acción Ejemplo
Efectividad alta, toxicidad baja Balance +++
Mantener salvo contraindicación
IECA en I. Cardíaca sistólica grave
Efectividad aceptable, toxicidad aceptable o desconocida Balance +
Individualizar Puede retirarse en caso de problemas
Betabloqueantes en la HTA
Efectividad o toxicidad cuestionable Balance +/-
Individualizar Debe retirarse si problemas
Bifosfonatos
Balance beneficios-riesgos inaceptable
Evitar en todo lo posible
Anticolinérgicos
Algoritmos lógicos
Garfinkel D, et al. IMAJ 2007;9:430–434
4. Acordar con paciente
/ cuidador
explicar e implicar
hablar, y, sobre todo, escuchar
preferencias, expectativas, creencias
adaptar ritmo a posibilidades reales
5. Seguimiento clínico
y farmacoterapéutico
adherencia a la discontinuación
resaltar logros
apoyar
detectar reaparición síntomas o agravamiento procesos clínicos
¿Cómo disminuir los riesgos abandono?
quitar o reducir gradualmente
mejor en aquellos que tienen pocos medicamentos para un proceso concreto
seguimiento cercano al principio (que es cuando aparecen problemas)
“puerta abierta”
decisiones compartidas e involucrar
flexibilidad: ningún cambio es irreversible
Leydon GM. Fam Pract. 2007;24:570-5