Debut diabético en mujer de 69 años
Natalia Vicente López
R3 Medicina Interna
Motivo de consulta: hallazgo casual de hiperglucemia (344 mg/dl) en preoperatorio
Antecedentes Personales
No RAMC Fumadora activa de 40 cig desde los 20 años (IPA 96) Hipertensión arterial. EPOC tipo bronquitis crónica.
Tratamiento habitual
Bromuro tiotropio Atenolol 50 mg + Atenolol 100/ clortalidona 25mg Acetil cisteína Pantoprazol
Anamnesis
Glucemia capilar de 344 mg/dl en preoperatorio. Síntomas cardinales diabetes en los últimos 3 meses
El aporte de la familia
Hallazgo casual de hiperglucemia (344 mg/dl) en preoperatorio
Exploración TA 156/89, FC 68 lpm, Sat 100% aire ambiene, FR 12, Tª 36.7ºC
Pruebas Complementarias
Bioquímica: Glucosa 439 mg/dl Creatinina 0.6mg/dl, Urea 35 Sodio 134, Potasio 2 mmol /L, Cloruro 94mmol/L
Gasometría venosa: pH 7.54, PCO2 31mmHg, Bicarbonato 27 mmol/L
Hemograma y coagulación normales
Orina elemental: Piuria, Bacteriuria
Reposición oral + intravenosa….. K 2 mmol/L
Debut diabético
Infección urinaria
Alcalosis metabólica e hipopotasemia
Deterioro cognitivo incipiente
K 2.2 mmol/L Gradiente TTK 16 Alcalosis metabólica
Perfil hepático: BRB 0.8 FA 214, GGT 648, GOT 33, GPT 66 U/L LDH 846
HbA1c 8.2%
Diuréticos
Síndrome Gitelman
Hiperaldosteronismo
Diabetes mellitus de larga evolución
Determinaciones bioquímicas 30/09/201411
Glucemia 210
Creatinina 0.6
Sodio 144
Potasio 2.5
Bilirrubina total 0.8
LDH 848
GPT 66
GOT 33
Fosfatasa alcalina 214
GGT 648
Ferritina 75
Saturación TF 35%
TSH 1.14
Glicohemoglobina 8.1%
ACTH ¿?
Aldosterona ¿?
Renina ¿?
Cortisol libre 71 (4.3-22)
Peptido C 1.63
Insulina <2
PCR 4
Hipopotasemia
Hiperglucemia
Hipercortisolemia
CUSHING ¿Perfil
hepático? ¿Alteración
neurológica?
¿QUÉ LE FALTA?
Fibrobroncoscopia
Infiltracion mucosa grado III (mucosa mamelonada, hipervascularizada y /o engrosada). Obstrucción completa del
bronquio del LSI. Toma de biopsias
Estudio de Extensión
TAC body: Masa hiliar izquierda con amputación de bronquio lobar superior y atelectasia completa de LS y língula, infiltración ventana aortopulmonar y arteria pulmonar principal. Afectación adenopatica prevascular Múltiples metástasis hepáticas Nódulos suprarrenales sugestivos de metástasis. TAC craneal normal
Mientras se espera el resultado de anatomía patológica….. Determinaciones bioquímicas
30/09/201411 04/10/2014
Glucemia 210 165
Creatinina 0.6 0.8
Sodio 144 139
Potasio 2.5 2.1
Bilirrubina total 0.8 0.9
LDH 848 1294
GPT 66 130
GOT 33 77
Fosfatasa alcalina 214 510
GGT 648 873
Ferritina 75 -
Saturación TF 35% -
TSH 1.14 -
ACTH ¿? 204 (9-55)
Aldosterona ¿? 76 (0.35-5.0)
Renina ¿? 0.4 (1.9-6)
Cortisol libre 71 (4.3-22) -
Bioquímica orina 29/09/2014 02/10/2014 (orina 24h)
Sodio 90 305
Potasio 49 144
Cortisol - 997 (20-90)
Mientras se espera el resultado de anatomía patológica…..
80 mEq intravenosos 96 mEq vía oral
Tope 200 mEq /día
ITC endocrinología METOPIRONA
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
Po
tasi
o m
mo
l/L
Evolución potasemia
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
26-sep. 27-sep. 28-sep. 29-sep. 30-sep. 01-oct. 02-oct. 03-oct.
Po
tasi
o m
mo
l/L
Evolución Potasemia
0
100
200
300
400
500
Evolución de glucemia
Glucemia (mg/dL) Pauta bolo-basal 12 UI insulina glargina
desayuno Insulina aspártica
6- 10-6
Diagnóstico anatomopatológico:
Biopsia bronquial con carcinoma de células pequeñas IHQ: TTF1+, CD45-
Cáncer microcítico de pulmón estadio IV
Síndrome de Cushing por secreción
ectópica de ACTH
Hipopotasemia y alcalosis
metabólica
Diabetes esteroidea
Alteración neuropsiquiátrica
DIABETES ESTEROIDEA
Fármacos ampliamente usados: Procesos respiratorios, reumatológicos, neuroquirúrgicos, oncológicos…..
Efecto deletéreo sobre el metabolismo hidrocarbonado
Genera y prolonga ingresos y aumenta la mortalidad y la tasa de complicaciones
Insulina
CAPTACIÓN
GLUCOSA
RESISTENCIA
INSULÍNICA
DOSIS DEPENDIENTE
Hipergluemia postprandial
(sobre todo comida)
Hipoglucemia nocturna
(escaso efecto sobre glucemia
basal)
Mecanismo acción
hipoglucemiantes
Experiencia clínica
Fisiopatologia
Papel limitado de los hipoglucemiantes orales en la diabetes esteroidea
Limitada potencia hipoglucemiante
Difícil adapatarlos al perfil de la hiperglucemia inducida por corticoides
Glucemias <200 mg/dL
Hipoglucemiantes orales solos o en combinación:
-Sulfonilurieas NO
-Glinidas
-Incretín miméticos
-Metformina
Glucemias >200 mg/dL:
- Insulina
Poca evidencia o estudios relacionados
Diagnóstico con los criterios habituales diabetes:
-Postprandial
- Poca afectación sobre glucemia basal
Dosis dependiente—> individualizar
Tipo de corticoide y la pauta prescrita determinarán el
tratamiento más adecuado
Gracias por la atención