DELIRIOEN
TERAPIA INTENSIVA
Dr. Claudio J. SettecaseSubjefe de la Unidad de Terapia Intensiva del H.E.E.P
Docente de la 2a Cátedra de Clínica Médica y TerapéuticaUniversidad Nacional de Rosario
U
DELIRIODELIRIOen TIen TI
?Nos Debe Preocupar
DELIRIODELIRIO
Ely EW et al. Crit Care Med 2004;32:106-Ely EW et al. Crit Care Med 2004;32:106-112112
912 Profesionales Encuestados912 Profesionales Encuestados
Verstraete L et al. Tijdschr Gerontol Geriatr 2008; Verstraete L et al. Tijdschr Gerontol Geriatr 2008; 39:26-3439:26-34
2256 Enfermeras y 982 Médicos Encuestados2256 Enfermeras y 982 Médicos Encuestados
92% = SI92% = SI
¿¿Es un Grave Problema de SaludEs un Grave Problema de Salud??
> 50% = SI > 50% = SI
PREVALENCIAen UTI
Seeling M et al. : “Monitoring Delirium in the UCI”. Int Care Med Annual Update 2009 Ed. Vincent JL. 915-931Seeling M et al. : “Monitoring Delirium in the UCI”. Int Care Med Annual Update 2009 Ed. Vincent JL. 915-931
POBLACIÓNPOBLACIÓN DELIRIODELIRIO (%)
Mayores de 65 añosMayores de 65 años 72%72%
Menores de 65 añosMenores de 65 años 57%57%
1° 48 hs de Internación en UTI1° 48 hs de Internación en UTI 70%70%
Enfermos Críticos/ ARMEnfermos Críticos/ ARM 80%80%
Enfermos Menos CríticosEnfermos Menos Críticos 20 - 50%20 - 50%
6000 UTI de USA6000 UTI de USA (55.000 pacientes/día) (55.000 pacientes/día) 60-80% 60-80%
Delirio y Delirio y ResultadosResultados MortalidadMortalidad
MorbilidadMorbilidad
Días de Días de
internación internación
CostoCosto
•Riesgo de Muerte:Riesgo de Muerte: 3 veces más a los 6 meses 3 veces más a los 6 meses Pun B T et al Chest 2007;132:624-636Pun B T et al Chest 2007;132:624-636
•En la UTI : 8 vs 5 días (p=0,0001)En la UTI : 8 vs 5 días (p=0,0001)•Hospital : 21 vs 11 días (p=0,006)Hospital : 21 vs 11 días (p=0,006) Ely EW et al Intensive Care Med. 2001 27 (12) 1982-90Ely EW et al Intensive Care Med. 2001 27 (12) 1982-90
•59% más de gasto en la atención59% más de gasto en la atenciónMilbrandt E et al, Crit Care Med 2004; 32:955-962Milbrandt E et al, Crit Care Med 2004; 32:955-962
•Días en ARM: 9 vs 4 díasDías en ARM: 9 vs 4 días•10% Deterioro Cognitivo al Alta10% Deterioro Cognitivo al Alta Seeling M et al. Annual Update 2009 Ed. Vincent JL. 915-931Seeling M et al. Annual Update 2009 Ed. Vincent JL. 915-931
Delirium in ICU patients is a risk factor for 6-month mortality.
Pun B T , Ely E W Chest 2007;132:624-636
…. Sin Delirio (n=41) Con Delirio (n=183)
H.R 3.2 (1.4-7.7), p=0.008
Meses después de ingresado al estudio
So
bre
vid
ad
(%)
Ely EW et al. JAMA. 2004;291:1753-1762
RESULTADOSRESULTADOS
JAMA
Es
tad
ía H
os
pit
ala
ria
( %
)
_ __ Sin Delirio Con Delirio
Días después de ingresado al estudio
Sin Delirio 41 23 8 3 3 1 0Con Delirio 183 137 82 43 20 13 4
Ely WE et al. JAMA 2004; 291: 1753-1762.
0 10 20 30 40 50 60
RESULTADOSEstadía Hospitalaria100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
La Severidad y la Duración del Delirio Incrementan los Costos
Costo UTI Costo Hospital
Milbrandt E et al, Crit Care Med 2004; 32:955-962
Normal/Leve (n=85)Moderado (n=69)Severo (n=70)
P<0,001Co
sto
Pro
med
io
The impact of ICU delirium on costs: median ICU and hospital cost per patient.
Pun B T , Ely E W Chest 2007;132:624-636
p<0,002
DiagnosticoDiagnosticoDel Del
DelirioDelirio
RESEÑA HISTORICARESEÑA HISTORICA
“Cuando en la fiebre persistente aparece dificultad para respirar y delirium delirium
((παραφποσυνη), es un signo de fatalidad”
Epidemias, Tomo I y II. Corpus Hippocraticum.
Hipócrates de Cos, Ἱπποκράτης ὁ Κῷος
460 años AC
Juramento hipocrático manuscrito bizantino
del siglo XII.
RESEÑA HISTORICARESEÑA HISTORICA
HipócratesHipócrates400 AC400 AC
Richard MortonRichard MortonSiglo XVIIISiglo XVIII
Año 1980 DSM III (Define los Primeros Criterios Diagnósticos)
Año 2000: DSM IV (Última Definición y Clasificación)
RomanosRomanosSiglo IV / VIISiglo IV / VII
Año 1950 G. L. Engel y Romano
Insuficiencia Cerebral Aguda = < Actividad Cerebral = Enlentecimiento EEG
Año 1955 Bedford PDLancet 1955 269: 259-263
“Adverse cerebral effects of anaesthesia on old people”
Sinónimos Incorrectamente
Usados INSUFICIENCIA CEREBRAL
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
PSICOSIS DE UCI
ENCEFALOPATIA METABOLICA
DEMENCIA REVERSIBLE
SINDROME CEREBRAL ORGANICO
ENCEFALOPATIA
CONFUSION MENTAL
DE
LIR
IO
DELIRIO DEFINIDO DSM IV- TR
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). Association 4th ed. (2000) Washington.
ConcienciaCognitivo
Memoria /LenguajeOrientaciónPensamiento Desorganizado
Agudo y
FluctuanteAtención
1. Debido a condición médica general
2. Abstinencia a drogas
3. Intoxicación por sustancias
4. Sin causa
+ =
ClasificaciónClasificaciónDel Del
DelirioDelirio
DELIRIOHIPERACTIVO
1%1%
DELIRIOHIPOACIVO
44%44%
DELIRIOMIXTO
55%55%
SUBDIAGNOSTICADO
FactoresFactoresdede
RiesgoRiesgo
Factores de RiesgoFactores de RiesgoDelirioDelirio
EDAD > 65 añosEDAD > 65 años
SEVERIDAD : APACHE II ; SOFA SEVERIDAD : APACHE II ; SOFA
ARM / SEDOANALGESIAARM / SEDOANALGESIA
BENZODIACEPINAS : LORAZEPAMBENZODIACEPINAS : LORAZEPAM
DEMENCIADEMENCIA
SEPSISSEPSIS
Ph bajoPh bajo
ABUSO DE DROGASABUSO DE DROGAS
ALCOHOLISMOALCOHOLISMO
FALLA RENAL / FALLA HEPATICAFALLA RENAL / FALLA HEPATICA
HIPOALBUMINEMIAHIPOALBUMINEMIA
INTERNACIÓN PROLONGADA / UTIINTERNACIÓN PROLONGADA / UTI
POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO
TABAQUISMOTABAQUISMO
Pisani MA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1629-34
Dubois MJ et al. Intensive Care Med 2001; 27:1297-1304
Lin SM et al. J Crit Care 2008; 23: 372-79
MULTIPLES FACTORESDE RIESGOS
Dr. Claudio J. SettecaseDr. Claudio J. Settecase
DisturbiosFisiológicos
Edad
PostoperatorioEnfermedad
de Base
ARM
Sedo-Analgesia
Falla Renal
InternaciónProlongada
GravedadAPACHE II
Sd. AbstinenciaEtilismo / Drogas
Falla Hepática
Fármacos
DELIRO
Pun B T , Ely E W Chest 2007;132:624-636
DEMENCIADEMENCIAFactores de RiesgoFactores de Riesgo
Sin Demencia
Demencia
Ingreso a UTI Egreso de UTI Postoperatorio en UTI
Fre
cuen
cia
D
elir
io (
%)
Ingreso a UTI
EDAD EDAD
Pandharipande et al. Anesthesiology 2006; 104:21–6
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
p =0.004Pro
bab
ilid
ad
de
Del
irio
Edad en Años
Pun B T , Ely E W Chest 2007;132:624-636
Total Hipoactivo Mixto Hiperactivo
> 65 años (n=155)
< 65 años (n=459)
Edad y Subtipo de Delirio Durante la Admisión a la UTI
Por
cent
aje
de P
acie
ntes
Pandharipande et al. Anesthesiology 2006; 104:21–6
Factores de RiesgoAPACHE II
Pro
bab
ilid
ad
de
D
elir
io
APACHE II
P =0.004
10 15 20 25 30
0.
45
0.
50
0.5
5
0.
60
0.
65
0.
70
LORAZEPAM
Pandharipande et al. Anesthesiology 2006; 104:21–6
Factores de Riesgo
Lorazepam Dosis (mg)
P=0,003
Pro
bab
ilid
ad
de
Del
irio
FisiopatologíaFisiopatología
Delirio Delirio
EN UN PACIENTE CRITICO :
“Un Cambio Agudo del Estado Mental
Debe Considerarse Delirio.
Hasta Demostrar lo Contrario”
Disfunción
CerebralAguda
DELIRIODELIRIO
NORMAL - SUB-DELIRIUM - DELIRIUM - STUPOR - COMA
DOPAMINAActivación
GABA
SEROTONINA
CITOCINAGLUTAMATO
Activación
CORTISOL
DELIRIODELIRIO
Actividad COLINERGICA
BenzodicepinaAlcoholFalla Hepática
AlcoholFármacosCirugíaEnf. Médicas
FisiopatologíaFisiopatología
Dis-balance en la Dis-balance en la NeurotransmisiónNeurotransmisión
DOPAMINADOPAMINA
ACETILCOLINA
GABA
DELIRIO DELIRIO
FUNCION COGNITIVA
CONDUCTA HUMOR
TratamientoTratamientoDel Del
DelirioDelirio
TRATAMIENTO
“NO HAY ENSAYOS RANDOMIZADOS QUE
PRESCRIBAN EL MEJOR TRATAMIENTO NI
PROTOCOLOS STANDARIZADOS”
Seeling M et al. : “Monitoring Delirium in the UCI”. Int Care Med Annual Update 2009 Ed. Vincent JL. 915-931
TRATAMIENTOINTERVENCIONES NO FARMACOLOGICAS
INTERVENCIONES FARMACOLOGICAS
SINTOMATICAS
ESPECIFICAS
ETIOLOGIASO
FACTORES DE RIESGO
INTERVENCIONESFARMAOLOGICAS
Agentes Neurolépticos
HALOPERIDOLHALOPERIDOL (Recomendación de Grado C)
Antagonista dopaminérgico: Bloquea los receptores D2
Control de los síntomas
Efecto sedante variable
Sin depresión Respiratoria
DOSIS de Inicio: 0,5 A 10 mg* C/ 20´
DOSIS de Mantenimiento: *4 a 6 hs
VIGILAR EL ECG ( Recomendación de Grado B)
Jacobi J, et al. Crit Care Med 2002 Mar;30(3):726.
INTERVENCIONESFARMAOLOGICAS
Agentes Neurolépticos
CLORPROMACINACLORPROMACINA
EFECTO ANTICOLINERGICO POTENTE:
Hipotensión arterial
Sedante
Sin depresión Respiratoria
DOSIS de Inicio: 25 mg iv
DOSIS de Mantenimiento: 25 – 50 mg/d
VIGILAR EL ECG: Arritmia Ventricular Grave
Jacobi J, et al. Crit Care Med 2002 Mar;30(3):726.
INTERVENCIONESFARMAOLOGICAS
Nuevos Agentes Neurolépticos
Antipsicóticos 2da. Generación
Clozapina: 12,5mg c/12hsOlanzapina: 2,5 a 5mg/díaRisperidona: 0,5mg c/ 12hs
Demostraron la misma eficacia que dosis baja de HaloperidolCon menores efectos adversos Desventaja = su uso exclusivo por vía oral
Bloqueo ReceptoresBloqueo Receptores
Dopaminérgicos D1 D2
Serotoninérgicos S2
Histaminérgicos H
Adrenérgicos α
Seeling M et al. : “Monitoring Delirium in the UCI”. Int Care Med Annual Update 2009 Ed. Vincent JL. 915-931
CONCLUSIONES Elevada Prevalencia en la UTIElevada Prevalencia en la UTI
Sub-diagnosticado Sub-diagnosticado
Factor de Riesgo Independiente de Mortalidad en la UTIFactor de Riesgo Independiente de Mortalidad en la UTI
Realizar Monitoreo para un Diagnostico PrecozRealizar Monitoreo para un Diagnostico Precoz
Identificar los Factores de Riesgo/Población de Riesgo:Identificar los Factores de Riesgo/Población de Riesgo:
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS
Escores/Escalas AÑO AUTOR/ES
CTD 1996 Hart et al.
Abbreviated CTD 1997 Hart et al.
NEECHAM 1999 Csokasy
CAM-ICU 2001 Ely et al.
NEECHAM ICDSC 2001 Bergeron et al.
DDS 2005 Otter et al.
ESCALAS PARA SCREENING ESCALAS PARA SCREENING DE DELIRIODE DELIRIO
Revisión de 239 Artículos Originales:
Sensibilidad 94% (CI : 91 - 97%)
Especificidad 89% (CI: 84 - 94%)
Devlin JW, et al. Delirium assessment in the critically ill. Intensive Care Med 2007; 33: 929-40.
CAM-ICU 2001 Ely et al.
Confusion Assement Method (CAM-ICU)
Criterios Descripción
1.1. Cambio Agudo del Estado MentalCambio Agudo del Estado Mentaló Evolución Fluctuanteó Evolución Fluctuante
2. Falta de Atención
3. Pensamiento Desorganizado 4. Nivel de Conciencia Alterado
DELIRIODELIRIO
+
ó
Riker RR et al. Crit Care Med 1999, 27:1325-1329
DELIRIODELIRIO
Ely EW et al. Crit Care Med 2004;32:106-Ely EW et al. Crit Care Med 2004;32:106-112112
912 Profesionales Encuestados912 Profesionales Encuestados
Verstraete L et al. Tijdschr Gerontol Geriatr 2008; Verstraete L et al. Tijdschr Gerontol Geriatr 2008; 39:26-3439:26-34
2256 Enfermeras y 982 Médicos Encuestados2256 Enfermeras y 982 Médicos Encuestados
16% UTILIZA UNA ESCALA16% UTILIZA UNA ESCALA
¿¿Utilizan alguna Escala de Screening Utilizan alguna Escala de Screening ??
4% UTILIZA UNA ESCALA4% UTILIZA UNA ESCALA