DENGUE:Un reto en Centroamérica… un reto en el mundo
Dra. Magda SequeiraMedico Epidemiólogo Nicaragua
Severo problema de Salud Pública en el mundo, especialmentepaíses tropicales.
Más del 40% de la población mundial— riesgo de contraer el dengue.
Calculo OMS : 50 y 100 millones de infecciones c/año en el mundo.
Antes 1970, nueve países habían sufrido epidemias, ahora es endémica en más de 100 países. Distribución comparable a malaria
DENGUE
Extensamente distribuido dentro de los límites de las latitudes 40°N y 40°S y es altamente susceptible a temperaturas extremas y climas cálidos secos.
2.5 billones viven en áreas
Dengue en CentroaméricaHasta Octubre 2012
País Clínicos Confirmados Serotipos DG Muertes
Belice 1421 88 DEN 6 0
Guatemala 6753 736 DEN 1,2,3,4 28 14
Honduras 11046 4 DEN 1,2 1980 1
El Salvador 38730 11335 DEN 1,2,3 681 5
Nicaragua 17758 2888 DEN 1,3 23 1
Costa Rica 13206 2246 DEN 1,2,3 25 0
Panama 833 757 DEN 1,2,3 5 0
Total 89747 18054 2748 21
Fuente: Vigilancia Dengue OPS
Dengue en CentroaméricaHasta Octubre 2012
Impacto social y económico del
dengue hemorrágico
Atención médica, consultas y hospitalización
Pérdida de la productividad de la población afectada(laboral, escolar)
Incremento de la demanda de atención en caso de brotes(atención súbita, alta demanda de servicios)
Acciones intensivas de control de los brotes
Pérdida de ingresos por turismo como resultado de lamala publicidad
Pérdida de vidas humanas
Vigilancia epidemiológica y diagnóstico por laboratorio.-Vigilancia de febriles/vigilancia clínica, búsqueda activa paradetección temprana, vigilancia serológica y virológica, vigilanciaEntomológica.
Eliminación física de criaderos y con larvicidas.- Aplicaracciones preventivas en localidades de alta prioridad.
Control oportuno de brotes de dengue hemorrágico.- Conacciones intensivas y movilización social.
Diagnóstico y manejo de casos graves.- Capacitación a clínicos.
Colaboración Municipal / Gobiernos Locales, intersectoriales.-
Participación social.- Talleres comunitarios / formación debrigadistas de salud, comunicación efectiva.
Líneas de Acción
Dengue
Enfermedad febril aguda
Vector principal de transmisión
( Aedes aegypti)
Familia Flaviviridae, género flavivirus
Cuatros serotipos Dengue 1-4
40-50 nm de diámetro
ARN simple, sentido positivo, 11Kb
Los 4 tipos del virus del Dengue
Yo soy el tipo 1 Bonito pero peligroso tipo 2
El trepador, tipo 4
¡El más despiadado, tipo 3!
Cuando una persona se recupera de la infección adquiere inmunidad de por vida contra el serotipo en particular.
Sin embargo, la inmunidad cruzada a los otros serotipos es parcial y temporal.
Las infecciones posteriores causadas por otros serotipos aumentan el riesgo de padecer el dengue grave.
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Susceptibles
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Nuevos serotipos
Modulación de los brotes de dengue:
Depende de los susceptibles y el
serotipo
Ciclo de Vida del Aedes
Del 1er al 3er día permanece
como Huevo
Del 4to al 8vo día permanece como
Larva (4 Estadios)
Del 9no al 11vo día permanece en
estado de Pupa
Después del 11vo día emerge el Adulto
Huevo Pupa
Larva
Adulto
Sácala, sácala Betty, cogiste una arteria
Adulto ♀Vuelan solo lo necesario para resolver sus necesidades, que por lo general se cubren dentrode una casa.
Atacan con cautela endeterminadas zonas y tiene Actividad generalmente diurna.
Pueden interrumpir su ingesta, lo que motiva varios ataques para completarla.
La hembra puede vivir alrededor de 30 a 60 días y puede realizar de 10 a 20 ciclos gonadotróficos, poner cientos de huevos (250 a 300) y picar a decenas de personas.
Capacidad de ingesta de 2 a 2.5mg (más de 2 veces su peso).
Es portador y por lo tanto infectante, después de 8 a 12 días de haberse alimentado de una persona enferma y permanece infectante el resto de su vida.
Aspectos Clínicos
“el dengue es una sola enfermedad con presentaciones clínicas diferentes y a menudo con evolución clínica y resultados impredecibles”.
Los síntomas aparecen transcurridos entre 3 y 14 días tras la picadura infecciosa.
Los síntomas varían, desde una fiebre moderada hasta una fiebre alta incapacitante con cefaleas intensas, dolor retroobitario, dolor muscular y articular, y exantema.
Aspectos Clínicos El dengue grave es una complicación potencialmente mortal
porque cursa con
extravasación de plasma,
acumulación de líquidos,
dificultad respiratoria,
hemorragias graves o falla orgánica.
Los signos de alerta se presentan entre 3 y 7 días después de los primeros síntomas y se acompañan de un descenso de la temperatura corporal (menos de 38 °C) :
Dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, respiración acelerada, hemorragias de las encías, fatiga, inquietud y presencia de sangre en el vómito.
Las siguientes 24 a 48 horas de la etapa crítica pueden ser letales; hay que brindar atención médica para evitar otras complicaciones y disminuir el riesgo de muerte.
Fases febril, crítica y de recuperación del dengue. Problemas clínicos.
Fase febril Deshidratación; la fiebre alta puede asociarse atrastornos neurológicos, y convulsiones en los niñospequeños.
Fase crítica Choque por la extravasación de plasma; hemorragiasgraves, compromiso serio de órganos.
Fase de recuperación Hipervolemia (si la terapia intravenosa de fluidosha sido excesiva o se ha extendido en este período).
El diagnóstico temprano y una buena atención clínica a cargo de médicos y enfermeras con experiencia aumentan la supervivencia de los pacientes.
Clasificación OMS
Dengue sin signos deAlarma
Vive en áreas endémicasde dengue o viajó a ellas.
Fiebre y dos o más de lasSiguientes manifestaciones:• Náuseas,vómitosExantemaMialgias y artralgiasPetequias o testpositivo del torniquete
Leucopenia
Dengue con signos dealarma*
Dolor abdominal intenso y continuoVómito persistenteAcumulación de líquidosSangrado de mucosasLetargia; irritabilidadHepatomegalia mayor de 2cm
Laboratorio; Aumento del hematocrito junto con rápida caída de las plaquetas
Dengue grave
1) Escape importante de plasma que lleva a:• Choque (SCD)• Acumulación de fluidos en pulmón y disnea
2) Sangrado grave según evaluación del clinico
3) Daño orgánico graveHígado: AST o ALT mayor o igual a 1.000SNC; alteraciones sensitivas Corazón y otros órganos
Confirmado porlaboratorio: PCR, cultivo,serología
• Requiere observación estricta eintervención médica
sco: Síndrome choque de dengueAST: Aspartato aminotransferasaAL T: Alanina aminotransferasaSNC: Sistema nervioso central
Pasos para el tratamiento
Paso 1. Evaluación general
1.1 Historia clínica, que incluye síntomas y antecedentes familiaresy personales
1.2 Examen físico completo, que incluye examen neurológico
1.3 Investigación, que incluye pruebas de laboratorio de rutina yespecíficas para dengue
Paso Il. Diagnóstico, evaluación y clasificación de las fases de laenfermedad
Paso IIl. Tratamiento
III.l Notificación de la enfermedad
Il1.2 Decisiones del tratamiento. Según las manifestaciones clínicasy otras circunstancias, los pacientes pueden:• recibir tratamiento ambulatorio (grupo A),• ser remitidos para tratamiento hospitalario (grupo B), o• necesitar tratamiento de emergencia y remisión urgente (grupo C).
DIAGNOSTICO DEL DENGUE
Diagnóstico de Laboratorio clínico
Leucopenia y Neutropenia
Hematocrito elevado
Trombocitopenia
Transaminasas elevadas
Propositos del Diagnostico
Apoyar la vigilancia epidemiológica
Confirmar casos de dengue
Llevar a cabo estudios epidemiológicos
Factores que complican el Diagnostico
LABORATORIO
– Mal manejo de la muestra.
– Co circulacion de otros flavivirus
– Reactivos no comercialmente disponible
– Tiempo requerido para realizar el diagnostico
Detección de NS1
Aislamiento del virusDetección de ARN
Viremia
IgM primaria
IgM secundaria
IgG secundaria
IgG infeccion secundaria
Consideraciones
Viremia
Casos primarios: IgM se eleva antes que la IgG y a concentraciones altas
IgG se eleva a titulos bajos
Casos secundarios: IgM se elevadespues que la IgG, bajos títulos, puede fallar
IgG se eleva a titulos altos
Resultados de Laboratorio debeninterpretarse con cuidado
Diagnóstico del Dengue
Métodos serológicos
Detección de IgM
Detección de IgG o anticuerpos totales
Métodos virológicos
Aislamiento e Identificación viral
RT-PCR
Métodos serológicos
Puntos Importantes
Reacción cruzada: No se puede diferenciar serotipos
Diagnóstico por sueros pares para confirmar un caso
Interpretar con cuidado
Métodos Serológicos
ELISA de detección de IgM Primer método que se debe utilizar
Muestra a partir del 5to día
No es un diagnóstico definitivo
ELISA para detección IgG Infecciones primarias y secundarias
Encuestas de seroprevalencia
Pruebas rápidas
prueba rápida dengue IgG/IgM
Pruebas rapida antigeno NS1
NS1 es una glicoproteína
común a todos los serotipos del dengue y se la puede utilizar para detectar infecciones primarias o secundarias en las primeras etapas de la enfermedad.
Métodos VirológicosAislamiento e Identificación viral Muestras (Toma 1ro-5to dìa)
- Suero
- Sangre Total
- Tejido de Necropsia
Sistemas biològicos utilizados.
- Mosquitos.
- Células de mosquitos
- Cèlulas de mamìferos
- Ratones lactantes
Métodos VirológicosAislamiento Viral
Método consumidor de tiempo
Evitar contaminación bacteriológica de la muestra.
Virus viable
Métodos VirológicosRT_PCR
Muestras: Suero, sangre total, tejido de necropsia (Toma 1ro-5to dìa)
Método rápido, alta sensibilidad y específicidad.
No afectada por contaminación microbiológica
No necesita virus viable
No sustituye al Aislamiento viral
Métodos Virológicos
Permiten la identificación del serotipo circulante
Monitoreo de la circulación viral en tiempo y espacio
Pronostico de gravedad y extensión de Epidemias
Detección de ácidonucleico
La más sensible y específica• Es posible identificar el serotipo• Aparición temprana (preanticuerpo),con oportunidadde impactar en el manejo delpaciente
• Posibles falsos positivos debidoa la contaminación• Costoso• Requiere experiencia y el equipo de laboratorio es costoso• No es posible diferenciar entrela infección primaria y lasecundaria
Aislamiento en cultivo decélulas e identificaciónusandoinmunofluorescencia
• Específico• Es posible identificar el serotipousando anticuerpos específicos
Requiere experiencia einstalaciones para el cultivo de a célula y microscopía fluorescente• Toma más de 1 semana• No es posible diferenciar entrela infección primaria y la secundaria
Diagnóstico de infección agudade dengue
Detección de antígenosen muestras clínicas
Fácil de realizar• La oportunidad para eldiagnóstico temprano puedeimpactar en el tratamiento del paciente
No es tan sensible como elaislamiento del virus o la detección de ARN
Pruebas serológicas:Pruebas IgMSeroconversión: aumentode cuatro veces en lostítulos IgG por IH o ELISAentre las muestras de lafase aguda y la deconvalecencia
Útil para la confirmación dela infección aguda• El menos costoso• Fácil de realizar• Puede distinguir entre infecciónprimaria y secundaria
Puede pasar por alto los casos porque los niveles de IgM en algunas infecciones secundariaspueden estar bajos o no ser detectados• Necesidad de dos muestras• Retraso en la confirmación deldiagnóstico
Diagnóstico de infección agudade dengue
Detección de IgM
• Identificar casos probables dedengue• Fácil de realizar para ladetección de casos enlaboratorios centinela
Puede pasar por alto los casosporque los niveles de IgMpueden estar bajos en lasinfecciones secundarias
Aislamiento viral ydetección de ARN
Confirmar casos• Identificar serotipos
Solo pueden practicarse enlaboratorios de referencia• Necesita muestras de la fase aguda
Diagnóstico de Vigilancia e identificación deBrotes y efectividad de las intervenciones
Toma de Muestra. Procedimientos
Detección de IgM
Personas: Se le toma a paciente con sintomatología sospechosa de Dengue, según momento epidemiológico
Tipo de Muestra: Suero sanguíneo, tomado en condiciones de asepsia.
Toma de la muestra: Sangre venosa, sin anticoagulante y en tubos
limpios. Mantener el tubo a temperatura ambiente hasta que
se retraiga el coagulo Centrifugará de 1000 a 2000 rpm durante 10
minutos. Pasar el suero a otro tubo limpio, el cual se tapará
adecuadamente y se rotulará.
Detección de IgM
Momento de la Obtención de la muestra: 5o día de inicio de síntomas Conservación: Debe de conservarse de 4 a 8º C
hasta su envío al CNDR. NO CONGELAR Envío y Transporte: Enviar en las primeras 48 horas de obtenidas No pasar nunca de 7 días a 4º C. Rotular adecuadamente con el nombre y apellidos del
paciente y el código del laboratorio. Ficha epidemiológica con todos sus datos . Transportar en termos con refrigerantes.
RT-PCR, Aislamiento viral
Personas: Se le toma a paciente con sintomatología sospechosa de Dengue, según momento epidemiológico
Tipo de Muestra: Suero sanguíneo, tomado en condiciones de asepsia.
Toma de la muestra:
Sangre venosa, sin anticoagulante y en tubos al vacío.
Mantener el tubo a temperatura ambiente hasta que se retraiga el coagulo (aproximadamente 30 minutos)
RT-PCR, Aislamiento viral
Momento de la Obtención de la muestra: Preferiblemente en los 3 primeros días de sintomatología, no pasar del quinto día.
Conservación: Debe de conservarse de 4 a 8º C hasta su envío al CNDR. NO CONGELAR
Envío y Transporte: Enviar en las primeras 48 horas de obtenidas Rotular adecuadamente con el nombre y apellidos
del paciente y el código del laboratorio. Ficha epidemiológica con todos sus datos . Transportar en termos con refrigerantes.
Circulación de serotipos del Dengue 1999 - 2006
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
A1998 A1999 A2000 A2001 A2002 A2003 A2004 A2005 A2006 A2007 A2008 A2009
D1
D2
D3
D4
Métodos de Control
Métodos de Control1) Control Químico: Es aquel método que utiliza insecticidas
como medidas de control. (Aplicación de abate, rociado
perifocal con Swingfog, Motomochila, Generador LECO ).
2) Control Físico: Utiliza destrucción de criaderos con la
Piqueta (criaderos reales o potenciales), interpone barreras
mecánicas (tapas, mosquiteros), cepillado de depósitos
(destrucción mecánica de los huevos) y flameo. J. H. L.
3) Control Biológico: Es aquel en el cuál intervienen otros
organismos vivos o productos de los mismos (Bti), peces,
depredadores (Toxorinchetes), algunos organismos
patógenos.
4) Control Cultural: El que va dirigido a modificar las
costumbres de la población y propiciar cambios en los
aspectos sanitarios del pueblo. (COMBI/cambio de conducta)
Métodos de Control
5) Control Legal: El que se apoya en leyes, como medida
de presión para hacer cumplir y prevalecer las medidas de
prevención y control en la lucha contra la enfermedad y el
mosquito (aplicación del reglamento sanitario).
6) Control Natural: Es aquel que se realiza por cambios
en la naturaleza y que son ajenos a la mano del hombre.
Métodos de Control
7) Control Integral: Es la suma de todo lo anterior y la
aplicación conjunta de todos ellos dará como resultado el
control efectivo de la enfermedad y el vector.
Métodos de Control
Estratificación del Dengue
Permite establecer prioridades para el abordaje de laszonas de riesgo (localidades, manzanas enfermas).
Se hace considerando:
• Índices de Infestación (Manzana, Vivienda, Breteau, Depósito).
• Morbilidad (en caso de que exista)
• Factores del ambiente.
Agua: Disponibilidad
Regularidad en el suministro
Salideros / Red de distribución
Almacenamiento
Residuales Líquidos: DesbordamientoDrenajeSistema de Alcantarillado.
Estratificación
Residuales sólidos: Almacenamiento intra y
extradomiciliario
Recolección
Disposición final
Saneamiento Intradomiciliario
Jornadas Populares de Prevención
y Control del Dengue
¿Qué queremos con la Jornada Popular?
•Disminuir los riesgos de brotes de dengue
hemorrágico
•Incrementar la participación de la sociedad
•Integrar a los municipios
PRIMERA ENCUESTA ENTOMOLÓGICA
Índice de Vivienda: 72.3%
Índice de Breteau: 147.3%
Índice de Depósito: 26.6%
ENCUESTA ENTOMOLÓGICAPOS-INTERVENCIÓN
Índice de Vivienda: 16.6%
Índice de Breteau: 20.2%
Índice de Depósito: 1.6%
TERCERA ENCUESTAENCUESTA ENTOMOLÓGICA
Índice de Vivienda: 18.5%
Índice de Breteau: 21.6%
Índice de Depósito: 0.4%
Nuevo Modelo de Trabajo:
La Estrategia de Gestión Integrada (EGI) – Dengue
Orientado para la prevención y control del Dengue con la
participación del Grupo Técnico de Dengue Internacional (GT-
Dengue internacional) y expertos nacionales en epidemiología,
entomología, atención al paciente, laboratorio, comunicación
social y medio ambiente.
MuchasGracias!