DEPRESIÓN y ACV
Francisco de Sande DíazPablo Calderón LópezServicio de Psiquiatría
Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz
Objetivos
• Repasar los últimos datos en la literatura sobre depresión y ACV, incluyendo su tratamiento y la relación causa-efecto entre ambas
Índice• Introducción
• Antidepresivos y Depresión postACV– Meta-análisis
• Depresión como factor de riesgo ACV– Framingham
• Efectos de AD en FE postACV
• Cuestiones a debate
Depresión Post-ACV
Prevalencia de TDM PostACV
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Hospital Comunidad
DepresiónNo Depresión
Hackett et alt Stroke. 2005;36:1330-1340
Etiología DepresiónPost-ACV
Localización
No clara relación
Atrofia subcortical precedente (vulnerabilidad)
Historia personal o familiar de T. afectivos
Pérdida de la propia autoimagen
Discapacidades físicas, motoras o cognitivas
Más frecuente si afasia (reacción emocional vs localización) Falta de soporte familiar y social
Depleción de NorA o 5HT en regiones frontales o gg basales
Mujeres>hombres
Controvertida relación en cuanto a la edad
Episodio Depresivo Mayor DSM-IV.
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser estado de ánimo depresivo o pérdida de interés o de la capacidad para experimentar placer.
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p.ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p.ej., llanto).
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada días
3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p.ej., un cambio de más del 5% del peso corporal en 1 mes) o pérdida del apetito casi cada días.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.5. Agitación o enlentecimiento
psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpaexcesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada días (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día.
9. Pensamientos recurrentes de muerte(no solo de temor a la muerte), ideación suicida sin un plan específico o una tentativa de suicidio o plan específico para suicidarse.
SintomatologíaBastante Específicos Otros
• Dolor muscular/ osteoarticular
• Trastornos del sueño• Ansiedad Generalizada• Pobre colaboración en
tratamiento• Al menos 2 semanas
• Indiferencia• Baja autoestima• Comer,vestirse o la
rehabilitacion dolorosas• Tristeza• Anorexia• Insomnio/hipersomnia
diurna• Lentitud en reaccionar• Sentimientos de
culpabilidad-ideaciónsuicidaCarota et alt. Neurology 2005;64
Diagnóstico Diferencial
DemenciaDemencia PostPost--ACVACVMINIMental 30%
PseudodemenciaPseudodemenciaDepresivaDepresiva
•Retraimiento•Incapacidad para realizaracciones dirigidas•Ausencia de espontaneidadverbal y motora
SSííndromendrome FrontalFrontal
Momento de Aparición
alta 3 meses 12 meses 24 meses36 meses
%0
10
20
30
40
50
60
%
Astrom Stroke 1993;24;976-982
Influencia de TD sobre evolución ACV
• La depresión post ACV está asociada con el grado de incapacidad
• La depresión está asociada con pobre funcionamiento y reduce la efectividad de la rehabilitación
• Se asocia con mayor mortalidad a 5 años• Ambos envueltos en la evolución hacia
deterioro cognitivo• Correlación entre el grado de depresión y la
reducción en las actividades vida diaria (Parikh.Arc Neur 1990)
• No estudios sobre aumentar el riesgo para otro ACV
Bogouslawsky. Stroke,2003
Hacket. Stroke,2005
Treatments Effects of Antidepressants in Patients with Post-stroke
Depression: A Meta-Analysis
Yan Chan, Jeff J Guo, Siyan Zhan, Nick C Patel. Ann Pharmacother 2006;40;2115-22
Objetivo
• Estudio sistemático del efecto de los antidepresivos en pacientes con Depresión post-ACV, según los datos de estudios recientes
Material y Métodosinclusión exclusión
• Doble ciego-placebo comparando cualquier antidepresivo frente a placebo
• Diagnóstico de ACV (clínico, RMN, TAC)
• Diagnóstico de TD (DSM-IV,Escalas)
• Estudios con grupos de pacientes mezclados (ACV sin TD,…) a menos que los datos de pacientes con TD fuesen presentados a parte.
• Sin restricciones por edad, sexo, tipo de antidepresivo y duración del estudio.
Rev.Man 4.2.7(Cochrane Collaboration)Nivel α de 0,05Efecto del tratamiento (antidepresivo)
Criterios diagnósticos
• Escala de depresiónde Hamilton
• MADRS • DSM IV• Escala de Depresión
de Beck• Escala de Depresión
de Zung
• RMN• TAC• CRITERIOS
CLÍNICOS
DEPRESIÓN ACV
Material y Métodos
231 Abstracts Inglés 43 Abstracts Chino
14 no randomizados57 más relevantes
8 sin controles
17 EnsayosRandomizados Control
1 ADP para prevenir
10 comparaban ADPentre sí1 pac .mezclados
4 ADP+hierbas vs ADP
6 ADP usadospara prevenir
10 estudios 6 estudios
Material y Métodos
16 estudios
1320 pacientes
12 ISRS 2 ADT 3 Otros AD
Duración: 4-26 semanas. (11,6 ± 6,4)
6 estudios………………………………4 puntos5 estudios………………………...........3 puntos5 estudios………………………………1ó2 puntos
ClasificaciClasificacióón n JadedJaded
Resultados
Efectos del tratamiento en sEfectos del tratamiento en sííntomas depresivosntomas depresivos
Significativamente menores puntuaciones en las escalas de depresión en los grupos de tratamiento
comparada con placebo
A mayor tiempo de tratamiento, mayor grado de mejoría de DP
Efectos del tratamiento sobre la afectaciEfectos del tratamiento sobre la afectacióón neuroln neurolóógicagica
3 SNSS (Scandinavian NeurologicalStroke Scale)
Mejoría no significativa para el grupo de tratamiento
3 CSS (Chinese Stroke Scale) Mejoría significativa para el grupo de tratamiento
Resultados
Efecto del tratamiento en las actividades de la vida diaria (AVDEfecto del tratamiento en las actividades de la vida diaria (AVD))
2 FMI (FunctionalIndependence Measure)
Mejoría no significativa para el grupo de tratamiento
3 BI (Barthel Index Score) Mejoría significativa para el grupo de tratamiento
Discusión
• ADP mejoran los síntomas de DP• A mayor duración de tratamiento mayor
mejoría• La mejoría es más significativa en los
estudios mayores y con mejor diseño• No hay clara eficacia en términos de
remisión de síntomas de depresión• No hay suficiente evidencia sobre el efecto
positivo de ADP en AVD o recuperación de la afectación neurológica
Limitaciones
• Criterios de inclusión estrictos (RCP)• Pool de pacientes puede no ser representativo
de la vida real• El amplio rango de AD utilizados• No haberse medido los efectos secundarios
de los ADP
Tratamientos y Ensayos
– Fluoxetina (8)– Citalopram (1)– Trazodona (1)– Sertralina (1)– Reboxetina (1)– Paroxetina (2)– Nortriptilina (2)– Aniracetam (1)
Depresión como factor de riesgo para ACV
Hipótesis marcadores de riesgo en pacientes deprimidos para sufrir
ACV
Incremento de los niveles de fibrinógenoActivación plaquetariaActivación catecolaminasProteína C-ReactivaEnfermedad de pequeño vaso en lóbulos fronto-subcortical como generadora TDPobre adherencia a tratamientos (medicación, dieta, ejercicio)Bajo nivel de actividad físicaFumadores
Estudios prospectivos han mostrado asociación entre depresión y mayor incidencia de HTA, Enfermedad coronaria y mortalidad cardiovascular
Depressive Symptoms and Riskof Stroke: The Framingham Study
Kimberly J. Salaycik, MA; Margaret Kelly-Hayes, EdD, RN; Alexa Beiser, PhD;Anh-Hoa Nguyen, MA; Stephen M. Brady, PhD; CarlosS. Kase, MD; Philip A. Wolf, MDStroke 2007;38;16-21
Material y Métodos• n=4120 (Framingham Heart Study)
– 918 x=80 (90-92)– 3202 x=59 (96-98)
• Edad: 29-100 años• Seguimiento: 8 años
Sin antecedentes de ACV
Definición de caso
DepresiDepresióónn>16 puntos Center of Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D)
O Tomar AD
StrokeStrokeDéficit neurológico focal de inicio repentino o rápido
Mayor de 24 horas de duración 90% Prueba ImagenVerificados 2 Neurólogos
AITAITDéficit neurológico focal
Menor de 24 horas de duración
Análisis Estadístico• Asocian el riego de ACV/AIT con
incremento de 10 puntos en CES-D• Modelo de regresión • Ajustan el análisis por
• Dos grupos <65años y >65 años
-Edad -DM -Enfermedad cardiovascular-Sexo -FA -ser fumador-TA -hipertrofia ventricular izquierda en ECG
Resultados228 eventos cerebrovasculares
84 AIT 102 hombres114 ACV 126 mujeres
439 pacientes CES-D>16
22 hemorrágicos122 isquémicos
Resultados<65
Resultados >65
Resultados <65
Resultados >65
Discusión• Riesgo para ACV/AIT incrementado x4
en <65 TD, incluso después de ajustar por factores de riesgo cardiovascular
• No aumentado en >65 con TD
• La inclusión de pacientes que toman AD, incluso si los síntomas depresivos estaban por debajo del corte no alteró significativamente el riesgo de ACV/AIT
Limitaciones
– Falta de inclusión de diversos grupos étnicos
– Documentación psiquiátrica de depresión u otros trastornos de ánimo
Effect of antidepressant therapy onexecutive function after stroke
NarushimaNarushima et alt. et alt. BrBr J J PsyPsy 2007;190,2602007;190,260--6565
Hipótesis
• El tratamiento antidepresivo mejorará la función ejecutiva después del ACV, independientemente de la depresión
Función Ejecutiva• Habilidades mentales que permitan al
individuo responder apropiadamente a situaciones complejas y no familiares y soportar las capacidades cognitivas, emocionales y sociales.
• Empeora en la mayoría de ACV (Lesser,1996)
• Esto puede retrasar la rehabilitación y el regreso a niveles premórbidos
Material y MétodosDepresión
Hamilton Rating Scale (17 item)
Examen NeurológicoNational Institute of Health Stroke Scale
Funciones EjecutivasControlled Oral Word Association (COWA). Iniciación y velocidad psicomototrizWCST-Perseverative Errors, WAIS-R. Conceptualización y resolución de problemas
WAIS-R Arithmetic and Digit Span. Atención y memoria de trabajo
Función CognitivaMini-Mental State Examination
Neuroimagen (TAC, RMN)
Material y Métodosinclusión exclusión
• ACV en los 6 meses precedentes
• Enfermedad médica que amenazara la vida del paciente
• Déficit severo de comprensión
• Historia de traumatismo craneal u otra enf. cerebral
Dos grupos (placebo y fluoxetina (no en hemorragia intracerebral) o Nortriptilina (no con anormalidades cardíacas)
12 semanasSuspensión del tratamiento
11 NOR 19 FXT
2ª evaluación
Resultados
Análisis de regresión lineal
Análisis de regresión lineal
Discusión• 12 semanas de tratamiento
antidepresivo, empezando 6 meses después del ACV, ejerce un efecto positivo en la función ejecutiva , 21 meses después del tratamiento.
• El efecto sobre la función cognitiva fue independiente de la mejoría en la depresión, del tipo de antidepresivo y fue tardío.
Limitaciones• Pacientes
– Nivel de Educación medio o alto– Clase I-III, blancos, casados
• Algunos recibieron AD en la fase naturalística• Se perdieron evaluaciones de seguimiento
como era esperable al tratar ancianos• Algunos fueron re-asignados a placebo/otro
AD por razones médicas• No valoración neurológica previa a
randomización
Mecanismos
Circuitos Fronto cortical-SubcorticalLos circuitos prefrontal-dorsolateral, orbitofrontal, y cingulado anterior
envueltos funciones ejecutivas y afectivasPueden ser modulados por la actividad de núcleos monoaminérgicos,
sitios de acción de AD
NeurogénesisLa administración crónica de AD aumenta el desarrollode neuronas inmaduras y promueve la supervivencia
y la función de neuronas adultas aumentandoel BDNF y su receptor trkB (Saarelainen,2003)
Cuestiones a debate ¿Estamos valorando la importancia de
clínica depresiva como factor de riesgo para ACV?
¿Puede el tratamiento AD reducir la incidencia de ACV?
¿Pueden los antidepresivos mejorar los déficit neurológicos post ACV?
¿Mejoran los AD las funciones ejecutivas tras ACV?
¿Estamos diagnosticando las depresiones post ACV?
¿Estamos tratando las depresiones post ACV?
¿Debemos tratar todos los ACV con AD?
Actuación
Detección del cuadro depresivo:Escalas (Hamilton,…)Criterios DSM-IV
SI DEPRESIÓN
INICIAR TTO FARMACOLÓGICO:
-Fluoxetina (20 mg/día)
-Citalopram (20 mg/día)
DERIVACIÓN A ESM
Al inicioEn sucesivas revisiones
NO DEPRESIÓN
Actuación
DepresiDepresióónn <65<65
Atención Factores de riesgo ACVPrevención Primaria