DR. DANIEL MARTÍNEZ BUSTAMANTEDR. DANIEL MARTÍNEZ BUSTAMANTE
NEUROCIRUJANONEUROCIRUJANO
Derivación ventriculoperitonealy
derivación ventriculoatrial
Hidrocefalia
• Etimologías griegas "hidro" significa agua y "céfalo" que significa cabeza
• Prevalencia: 1 – 1.5%• Incidencia de hidrocefalia congénita: 0.9 – 1.8/1000 nacidos vivos
Clasificación de la hidrocefalia• FUNCIONAL:• No comunicante:
proximal a las granulaciones aracnoideas
• Comunicante: obstrucción a nivel de las granulaciones aracnoideas
• ANATÓMICA• Supratentorial• Infratentorial (4to
ventrículo atrapado)• Supra - infratentorial
Etiologías
• Congénita
A. malformación de Chiari II y/o mielomeningocele B. malformación de Chiari I
C. agenesia del foramen de Monro, rara, al igual que la agenesia de los puntos de absorción del LCR (Síndrome de Meckel y síndrome de Vactrel). D. estenosis primaria del acueducto (70%)E. gliosis secundaria del acueducto: a causa de una infección intrauterina o de una hemorragia de la matriz germinal.F. malformación de Dandy-Walker (atresia de los agujeros de Luschka y Magendie): 90% produce hidrocefalia, causa de hidrocefalia es de 2 -4%.G. poco frecuente: trastornos congénitos ligados al cromosoma X (sindrome de Bickers-Adams)
Etiología• Adquirida A. infecciosa (es la causa más frecuente de hidrocefalia
comunicante) 1. meningitis originan el 7% de las hidrocefalias del lactante
2. cisticercosisB. poshemorrágica (segunda causa más frecuente de hidrocefalia comunicante)
1. HSA.2. hemorragia intraventricular
C. secundaria a lesiones ocupantes 1. no neoplásicas: p. ej., malformaciones vasculares
2. neoplásicas: la mayoría provoca hidrocefalia obstructiva p. ej., los meduloblastoma
D. posquirúrgica: 20% de los pacientes pediátricos presenta hidrocefalia permanente (que requiere una derivación) después de extirparles un tumor de la fosa posterior
E. neurosarcoidosis.
F. asociada a tumores medulares.
Fisiopatología• Defecto de la reabsorción del LCR o, con menor
frecuencia, a una superproducción de LCR (como ocurre en presencia de algunos papilomas de los plexos coroideos)
Signos y síntomas• Niños
– Aumento del perímetro cefálico– Fontanelas tensas, abombadas, no pulsátiles– Irritabilidad, N/V– Ingurgitación de venas craneales– Signo de Macewen (olla de barro quebrada)– Parálisis VI par craneal– Signo de Parinaud– Hiperreflexia– Respiración irregular / Apnea– Diastasis de suturas craneales
• Adultos– Bóveda craneal rígida– Cráneo hipertensivo:
• Papiledema• N/V• Cefalea
– Alteraciones en la marcha– Signo / Síndrome de Parinaud– Alteraciones psiquiátricas– Disminución de la agudeza visual
Criterios radiológicos 1. Astas temporales (AT) es > 2 mm de ancho y la
cisura de Silvio, la cisura interhemisférica y los surcos cerebrales no son identificables.
2. “Balonamiento" de las astas frontales y de los ventrículos laterales (figura del "Ratón Mickey") y del tercer ventrículo.3. Hipodensidad periventricular en la TC o señal periventricular hiperintensa en el T2 de la RM, lo cual es indicativo de absorción transependimaria.
4.Cociente AF/DI< 40% normal40%-50% valor límite> 50% indica hidrocefalia
• 5.Índice de Evans: proporción entre las AF y el diámetro biparietal máximo > 30%.
• 6. La RM sagital puede mostrar un aumento de la curvatura superior del cuerpo calloso.
Tipos de derivaciones• Ventriculoperitonea
l• Ventriculoatrial• Ventriculopleural• Lumboperitoneal• Ventriculoureteral• Cisto – subduro
peritoneal• Torkildsen (cisterno –
ventricular)
Tipos de válvulas• Válvula tipo Pudenz• Con o sin mecanismo anti sifon• Mecanismo de válvula – reservorio unidireccional
Válvula contorneada (de tambor) estándar
– Diseño de membrana de válvula en una sola dirección
– Puntos radioopacos: ° Presión Baja °° Presión media °°° Presión alta
Válvula programable Strata (Medtronic)
• Programación externa con magnetos• Hasta 5 niveles de rendimiento• Revisión después de RM
Válvula Heyer - Schulte• Válvula de bajo perfil• Diseño de membrana de válvula en una
sola dirección • Protección contra agujas (se puede
inyectar soluciones en el reservorio)
Válvula Hakim• Mecanismo dual de baleros en una sola
dirección• Antecamara para puncionar
Válvula Holter• Mecanismo de válvula de resorte dual de
una sola dirección• Usualmente en combinación con un
reservorio Salmon - Rickham
Derivación ventriculoperitoneal
Derivación ventriculoperitoneal
• Preparación preoperatoria– Análisis de LCR– Proteínas < 200 mg/dl– Tipo y presión de válvula– Mediciones en CT/RM
• Derecha - izquierda
Técnica quirúrgica
• Anestesia general balanceada• Evitar hipotermia en niños• Profilaxis?? Vancomicina (10mg/kg de peso) al
canalizar en quirófano1. Tricotomía
2. PosiciónI. Decubito supino con bulto subescapular (der – izq)
cabeza rotada (der-izq) sobre dona de tela
3. Marcaje de abordajeI. Punto de FrazierII. Punto de KocherIII. Abdominal
3. Lavado quirúrgicoI. 10 minutos Isodine 10 %
4. Vestir paciente y campo quirúrgico5. Incisión abdominal bisturí # 20
cuadrante abdominal superior derecho 4-5 cm long.
6. Disección por planos segundo bisturí + hemostasia
7. Identificar fascia muscular posterior, pinzas hemostáticas y abrir con tijeras de Metzembaum
8. Identificar peritoneo, pinzas hemostáticas y abrir con tijeras Metzembaum
9. Jareta Vycril 2 – 0
10. NO usar el mismo instrumental en ambos abordajes
11. Incisión semicircular bisturi # 20, posibilidad de extenderse
12. Disección por planos segundo bisturí RESPETANDO PERIOSTIO
13. Referir colgajo miocutaneo con Seda 1-0 o separador automático
14. Trepano de acuerdo a tamaño de tambor o microtrépano
16.Tunelizar subcutáneo con Pornoy adulto o pediátrico (histerometro)I. De abdominal a
cranealII. Medial a la tetillaIII. Relevo a nivel
infraclavicularIV. Paso de Seda libre 1-
0
17. Se abre válvula de empaque estéril18. Cambio de guantes y retiro de exceso de
partículas de talco con gasa húmeda19. Armado de válvula20.Tunelización de cateter peritoneal21. Cauterización de duramadre en cruz22.Apertura con bisturí # 15
23.Punción ventricular con aguja de Cone
24. Colocación de catéter ventricular (prom: 8cm desde punto parietal y 5 cm desde frontal)
25.Unión con catéter peritoneal I. Sujetar uniones con seda 2-0
26.Toma de muestra para Citoquimico, Gram y Cultivo, otros…
27.Observar funcionamiento adecuado de la derivación
28.Fijar tambor a periostio con Seda 4-0 o Prolene 4-0
29.Introducir catéter peritoneal de 30 – 60 cm
30.Cierre de jareta
31.Cierre en planos de músculo, tejido celular subcutáneo Vicryl 2-0
32.Cierre de piel Nylon 3-033.Cierre de músculo, galea y tejido
celular subcutáneo Vicryl 2-034.Cierre de piel Nylon 3-0
Derivación ventriculoatrial
Derivación ventriculoatrial
• Indicaciones:– Hidrocefalia comunicante y no comunicante– Antecedentes de peritonitis– Múltiples intervenciones quirúrgicas
abdominales– Capacidad de absorción peritoneal insuficiente
(infantes)
Contraindicaciones
• Absolutas– Bacteremia – Datos de infección en LCR– Infección en área quirúrgica– Insuficiencia cardiaca congestiva– Hipertensión pulmonar
• Relativas:– Trombosis yugular o subclavia– Anatomía venosa anormal
Las venas investigadas se presentan con afluencias independientes en 40,5% de nuestra casuística.
Drainage of Facial, Lingual and Superior Thyroid Veins in Humans Int. J. Morphol., 24(4):685-688, 2006.
Derivación ventriculoatrial
• Preparación preoperatoria– Analisis de LCR– Proteinas < 200 mg/dl– Tipo y presión de válvula– Mediciones en CT/RM
• Derecha – izquierda
– Fluroscopia
Técnica quirúrgica
• Anestesia general balanceada• Evitar hipotermia en niños• Profilaxis?? Vancomicina (10mg/kg de peso) al
canalizar en quirófano• Llenar con solución salina los cateteres evitando
burbujas
1. Tricotomía2. Posición
I. Decubito supino con bulto subescapular (der – izq) cabeza rotada (der-izq) sobre dona de tela
3. Marcaje de abordajeI. Punto de FrazierII. Punto de KocherIII. Marcaje cervical
Marcaje cervical• Una línea de 2 cm a un través de dedo por
debajo y paralelo del ángulo de la mandíbula con su centro en el borde interno (anterior) del esternocleidomastoideo (borde externo en niños[posterior]
3. Lavado quirúrgicoI. 10 minutos Isodine 10 %
4. Vestir paciente y campo quirúrgico
5. Exposición de la vena facial común
I. Incisión en el sitio de marcaje
II. Disección roma en dirección a las fibras del platisma
III. Se identifica la vena y se diseca 1 cm de su longitud
IV. Se colocan 2 riendas de ligadura (Seda 2-0)
V. Se realiza ligadura en su porción cefálica
6. Colocación de trépano craneal
I. Incisión semicircular bisturi # 20, posibilidad de extenderse
II. Disección por planos segundo bisturí RESPETANDO PERIOSTIO
III. Referir colgajo miocutaneo con Seda 1-0 o separador automático
IV. Trepano de acuerdo a tamaño de tambor o microtrépano
V. Colocar gasa o cotonoide húmedo sobre duramadre
7. Armado de válvula y tunelización
I. Tunelizar subcutáneo con Pornoy pediátrico (histerometro)
I. De craneal a cervicalII. Valorar colocación de relevo a nivel
retroauricular III. Paso de Seda libre 1-0IV. Tunelización de catéter atrial de
cervical a cranealV. Armado de válvula
8. Colocación de catéter atrial
I. Venotomía a vena facial y paso por vena yugular
II. Catéter lleno de solución isotónica heparinizada y ligado en su extremo proximal prevenir reflujo de sangre
III. Fluroscopia (unión de la vena cava superior y aurícula derecha)
IV. V vertebra torácica
5. Se monitoriza por trazo EKG
VI. Se liga extremo caudal para inmovilizar catéter y vena
VII. Se recorta extremo proximal
9. Colocación de catéter ventricular
I. Cauterización de duramadre en cruzII. Apertura con bisturi # 15 (panzita)III. Punción ventricular con aguja de CohnIV. Introducción de cateter ventricular 8 cm Frazier
– 5 cm KocherV. Unión a reservorio con ligadura Seda 2-0
observar funcionamiento adecuado de la derivación
VI. Fijar tambor a periostio con Seda 4-0 o Prolene 4-0
VII. Cierre de músculo, galea y tejido celular subcutaneo Vicryl 2-0
VIII.Cierre de piel Nylon 3-0
Cuidado postoperatorio
• Rxs AP y Lateral de tórax en los primeros 2 días postoperatorios
• TAC de cerebro en la 1era semana• Monitoreo EKG 24 horas (arritmias)
Complicaciones
• Infecciones ( 2% – 13%)• Disfunción
– Proximal o distal
• Daño a órgano abdominal (0.4%)• Efusiones subdurales o hematomas
intracerebrales (<5%)
Pronóstico
• 95% de sobrevida en paciente con hidrocefalia no tumoral
• 65% intelectualmente normales• 75% de los paciente por lo menos 1
revisión valvular en seguimiento por 15 años
Gracias…