CONGRESO ANUAL CAPITULO CHILENO AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS Viña del Mar 2016
Dr. Jorge Villegas C.
Desafíos emergentes en el tratamiento de grandes
quemados en Chile después del GES
¿Cómo llegamos al AUGE?
Principio: Derecho a la Salud
Ejercicio real del derecho
Realidad: Recursos Limitados
Listas de espera
Lista de espera en paciente crítico
Muerte
Priorizar
AUGE (GES) Garantía Explícita en Salud
Acceso: Derecho por Ley
Oportunidad: Tiempos máximos de espera
Protección financiera: De acuerdo a Sistema Previsional
Calidad: Prestador acreditado
Ley Nº 19.966 Régimen General de Garantías en Salud. 1 de Julio de 2005
¿Con que criterios priorizar?
Impacto sanitario
Años de Vida Perdida Precozmente. AVPP
• Muertes evitables
Años de Vida Perdidos por Discapacidad. AVPD
AVISA= AVPP + AVPD
Impacto Político
Capacidad de Resolución
Grandes Quemados. “A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia Intensiva la mortalidad se mantiene constante”.
Resultados. 2004
Letal Crítico Grave
91.1 75.4 25.7
No se justifica invertir CONCLUSIÓN
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes
comparados
2000-2004
2005
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad.
Porcentaje comparado
2000-2004
2005
2006-2007
Congreso Chileno de Salud Pública. 2007
Intervención Servicio de Quemados HUAP 2005.
Indicadores de Resultado
Resultados
•“Epidemiologia del paciente gran quemado adulto en Chile: experiencia del servicio de Quemados del Hospital de la
Asistencia Publica de Santiago”. Claudia Albornoz, Jorge Villegas; Verónica Peña, Sandra Whittle. Rev. Medica de Chile.
2013, 141: 181/.186
2007.Incorporación de Quemado Grave al GES
100
120
140
160
180
200
220
240
2006 2007 2008 2009 2010
Nº de Egresos por año
Sinceró la Demanda Efectiva.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados
Indice de complejidad
Total Egresos
Medicina
Cirugía
Traumatología
Quemados
GRD. Indice de Complejidad por Servicio. HUAP
Aumentó la severidad y complejidad de los pacientes.
El Indice de Complejidad en GRD alcanzó una media de 3 con máximo de 9.
La media de un Hospital Base es 1.5
Mejoría de la sobrevida de Grandes Quemados
adultos.2005
Incorporación al GES. 2007
Nuevo escenario
Tratamiento de la fase aguda
• Un Nuevo Estándar de calidad
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
CRN-HUAP INDISA
43% 50%
DL50 para SCQ (%) en cada centro
Dosis Letal 50 Nuevo estándar de calidad
Ahorro de años de vida precozmente perdidos (AVPP)
Ahorro 200 AVPP en un año
Albornoz. Villegas. Peña Primer Lugar “Outcome” Congreso American Burn Association. Chicago 2011
El “n”
HUAP (2005 - 2014) 1050
INDISA (2007 - 2016) 500
Total 1550
Servicio de Quemados HUAP.
CRN para grandes Quemados Unidad de Quemados. Cínica INDISA
Grandes Quemados
Impacto sanitario – Económico- Social. 2008
AVISA= AVPP + AVPD
Avisa
• 7.981 Total
• 4.297 en hombres
• 3.584 en mujeres
C. Albornoz. Epidemiología del Gran Quemado. Fuente: MINSAL
C. Albornoz. Epidemiología del Gran Quemado. Fuente: MINSAL
Egresos Hospitalarios por Quemaduras Chile, 2012
6.084
Mejoría de la sobrevida de Grandes Quemados
adultos.2005
Incorporación al GES. 2007
Nuevo escenario
• Sobreviven más pacientes,
• Mas extensos
• más graves,
• más complejos,
• de mayor edad
• Mayor espacio para complicaciones,
• Prolonga la estadía en UPC.
Mejoría de la
sobrevida
• 70% quemados por fuego,
• 25% Injuria Inhalatoria,
• 6% Electricidad de Alto Voltaje,
• 15 a 20% auto agredidos.
• 50% traslados de Regiones.
• 20 y 25% mayores de 65 años,
Quemados GES
200 a 250 pacientes anuales.
Nuevo escenario
Se prolongaron los días de VM y
complicaciones asociadas.
Aumentó el requerimiento de
Diálisis.
Se multiplicaron los episodios de
Sepsis.
Mayor requerimiento de insumos críticos:
Escasez relativa de camas críticas
Ampliar las capacidades del equipo tratante.
• Médicos Intensivistas
• Enfermeras de intensivo
• Kinesiólogos. Terapeutas respiratorios
• Terapeuta ocupacional
• Nutricionista
• Psicólogo
• Fonoaudiólogo
Mayor requerimiento de interconsultores
• Infectología
• Nefrología
• Radiología
• Fisiatría
• Cirugía de tórax
• Cirugía vascular
• Psiquiatría
• Traumatología
Escasez de camas críticas
Retraso en Traslados
Pacientes mas descompensados
Mas complicados
Mas graves
Mas complejos
Escasez de camas críticas
Circulo Vicioso
Aumentó la complejidad de los procedimientos
• Injertos expandidos.
• Colgajos.
• Homoinjerto.
• Heteroinjertos.
• Amputaciones mayores.
• Artrodesis.
• Manejo de abdomen abierto.
• Exposición ósea.
• Compromiso de globo ocular
Nuevo escenario
Secuelas Estético Funcionales
• Salvar la Vida.
• Reducir el deterioro de la calidad de Vida
Doble Desafío
Se requirió reparación inmediata de secuelas invalidantes:
Ectropion Microstomía,
Retracción cervical,
•axilar,
•codo,
•muñeca,
•dedos.
Tratar de Evitar la Némesis del Éxito.
La autocomplacencia
La misma Diosa que nos lleva a la victoria nos conduce a la derrota
No advertir que el escenario ha
cambiado,
mas de lo mismo ya no es suficiente
Nuevo escenario
.
Mayor sobrevida Mayor tiempo de hospitalización.
Mayor número de procedimientos
quirúrgicos
Mayor tiempo de VM
Mayor espacio para
complicaciones
Mayor selección de gérmenes resistentes
Mayor número de complicaciones
Mayor complejidad de
las complicaciones
Mayores requerimientos de apoyo diagnóstico
Escasez relativa de camas críticas.
Escasez de profesionales calificados
Pérdida de oportunidad de
atención
Mayor costo oportunidad
Mas y mas graves
complicaciones
Mas y mas graves secuelas
GES
• Puso en evidencia la Demanda efectiva.
• Superó la capacidad de atención
• Puso en evidencia la debilidad de la Red de Atención
• Seguimiento
• Rehabilitación
• Tratamiento de Secuelas
• Reintegro
Nuevo escenario
Desafíos • Sistematización y difusión del conocimiento
• Fortalecimiento de equipos tratantes
• Reconocimiento
• Capacitación
• Diversificación
• Mejoramiento de infraestructura y equipamiento
• Desarrollo de la Red de Atención
• Atención Inicial. Primeras 72 horas
• Nuevos centros para etapa aguda
• Banco de tejidos
• Seguimiento
• Rehabilitación
• Tratamiento de secuelas
• Reintegro
• No discriminación
Desafíos emergentes en el tratamiento de grandes quemados en Chile después del GES
Desafíos emergentes en el tratamiento de grandes quemados en Chile después del GES
Desafíos éticos
• Equipos tratantes •¿Cuándo no tratar?
•Límite del esfuerzo terapéutico
• Entorno familiar • Incertidumbre
•Tercera Edad
•Patología previa
•Posibilidad de secuelas
•Prevención
•Evitar dolor
•Evitar sufrimiento
•Dificultades para el reintegro
•“No aceptar el tratamiento”
•Eutanasia?
Aparece un nuevo escenario
Lo mismo ya no es suficiente
No basta una buena imitación.
Se requiere innovación.