Sandra Robles Pellitero
CSI Segorbe – Junio 2014
Fotografía: Chema Madoz
DETECCIÓN Y MANEJO DE LA ERC EN AP
OBJETIVO:
- Revisión del Documento de Consenso para la detección y manejo de la ERC del año 2014.
- Consenso ente distintas Sociedades Médicas Españolas: SEN, SEH-LEHLA, SEEN, SEMI, SEC, SED, SEMG, SEMERGEN, SEMFyC y SEQC.
Fotografías: Chema Madoz
OBJETIVO:
- Revisión del Documento de Consenso para la detección y manejo de la ERC del año 2014.
- Consenso ente distintas Sociedades Médicas Españolas: SEN, SEH-LEHLA, SEEN, SEMI, SEC, SED, SEMG, SEMERGEN, SEMFyC y SEQC.
Fotografías: Chema Madoz
JUSTIFICACIÓN:
- El 9.24% de la población adulta sufre algún grado de IRC.
- Es un problema de salud cada vez más prevalente.
- Supone un coste anual aproximado de 800 mill € de tratamiento, en las fases avanzadas.
- La terapia renal sustitutiva consume el 2.5% del presupuesto del SNS.
- Es importante realizar un diagnóstico precoz y un manejo adecuado de la enfermedad de forma multidisciplinar.
Fotografías: Chema Madoz
JUSTIFICACIÓN:
- El 9.24% de la población adulta sufre algún grado de IRC.
- Es un problema de salud cada vez más prevalente.
- Envejecimiento de la población.- Aumento de los factores de
riesgo: enf CV, DM, HTA…- Diagnóstico precoz.
Fotografías: Chema Madoz
JUSTIFICACIÓN:
- El 9.24% de la población adulta sufre algún grado de IRC.
- Es un problema de salud cada vez más prevalente.
- Supone un coste anual aproximado de 800 mill € de tratamiento, en las fases avanzadas.
- La terapia renal sustitutiva consume el 2.5% del presupuesto del SNS.
- Es importante realizar un diagnóstico precoz y un manejo adecuado de la enfermedad de forma multidisciplinar.
Fotografías: Chema Madoz
JUSTIFICACIÓN:
- El 9.24% de la población adulta sufre algún grado de IRC.
- Es un problema de salud cada vez más prevalente.
- Supone un coste anual aproximado de 800 mill € de tratamiento, en las fases avanzadas.
- La terapia renal sustitutiva consume el 2.5% del presupuesto del SNS.
- Es importante realizar un diagnóstico precoz y un manejo adecuado de la enfermedad de forma multidisciplinar.
Fotografías: Chema Madoz
GENERALIDADES
Fotografía: Chema Madoz
- Definición.- Detección precoz.- Estadiaje.- Derivación.- Prevención desde AP
DEFINICIÓN: Presencia, al menos tres meses, de: FGe < 60 ml/min/1.73m2
y/o Lesión renal.
Fotografía: Chema Madoz
DEFINICIÓN: Presencia, al menos tres meses, de: FGe < 60 ml/min/1.73m2
y/o Lesión renal.
Albuminuria. Alteración del sedimento (hematuria y/o leucocituria más de tres
meses, sin patología urinaria). Alteración ecográfica (patología obstructiva o anormalidad
estructural). Alteración en biopsia renal.
Fotografía: Chema Madoz
BÚSQUEDA DE ERC:FACTORES DE RIESGO
PERSONALES PATOLÓGICOS
Edad HTA
AF de IRC DM
Raza negra Enfermedad sistémica/autoinmune
Obesidad Infecciones urológicas (repetición)
Tabaquismo Litiasis renal
Dislipemia Obstrucción de vías bajas
Bajo nivel socioeconómico Proteinuria persistente
Uso continuado de AINES Anemia
Enfermedad cardiovascular
Fotografía: Chema Madoz
BÚSQUEDA DE ERC:CRIBADO
Fotografía: Chema Madoz
En población de riesgo (tabla anterior). Confirmación y presencia, al menos tres meses. Medición anual de:
FGe. Albuminuria.
BÚSQUEDA DE ERC:CRIBADO
Fotografía: Chema Madoz
En población de riesgo (tabla anterior). Confirmación y presencia, al menos tres meses.
Medición anual de: FGe medido mediante MDRD-4 o MDRD-IDMS (tiene en cuenta edad,
sexo, Cr y etnia). No se puede usar si:
19<IMC>35. Malnutrición. Amputado. Menor de 18 años. Hepatopatía. Embarazo. IRA.
Albuminuria.
ORINA 24 h
BÚSQUEDA DE ERC:CRIBADO
Fotografía: Chema Madoz
En población de riesgo (tabla anterior). Confirmación y presencia, al menos tres meses. Medición anual de:
FGe. Albuminuria.
Se mide el cociente Alb/Cr en la primera orina de la mañana. Requiere: 2 valores elevados en 3 muestras obtenidas en un período
de 3 a 6 meses. Relación con la progresión, pronóstico y mortalidad de la IRC. Es un marcador independiente de riesgo cardiovascular global.
ESTADIAJE:
Fotografía: Chema Madoz
Los colores hablan de riesgo de mortalidad, IRA y progresión de ERC desde bajo riesgo (verde) a muy alto riesgo (rojo).** Cambio respecto a estadiaje anterior: Grupo G3 se divide en a y b.
CONTROL Y PREVENCIÓN:
Fotografía: Chema Madoz
Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.
ECOGRAFÍA. PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD. VACUNACIÓN.
CONTROL Y PREVENCIÓN:
Fotografía: Chema Madoz
Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.
ECOGRAFÍA. IRC progresiva. Proteinuria. Hematuria y/o albuminuria/proteinuria. Síntomas obstructivos. > 15 años y poliquistosis renal. Pielonefritis de repetición. IRC grado 4 ó 5.
PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD. VACUNACIÓN
CONTROL Y PREVENCIÓN:
Fotografía: Chema Madoz
Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.
ECOGRAFÍA. PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.
FARMACOLÓGICA: Ajuste de dosis!! Cuidado con los fármacos que elevan el K. Evitar depleción brusca de volumen. Uso innecesario de AINES.
POR CONTRASTES IV: VACUNACIÓN.
www.revistanefrologia.com
CONTROL Y PREVENCIÓN:
Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.
ECOGRAFÍA. PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.
FARMACOLÓGICA: Ajuste de dosis!! Cuidado con los fármacos que elevan el K. Evitar depleción brusca de volumen. Uso innecesario de AINES.
POR CONTRASTES YODADOS:
Nefrología al día
CONTROL Y PREVENCIÓN:
Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.
ECOGRAFÍA. PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.
FARMACOLÓGICA: Ajuste de dosis!! Cuidado con los fármacos que elevan el K. Evitar depleción brusca de volumen. Uso innecesario de AINES.
POR CONTRASTES YODADOS:
Fármacos. Ajuste de fármacos en IR
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CONTROL Y PREVENCIÓN:
Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.
ECOGRAFÍA. PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.
FARMACOLÓGICA: Ajuste de dosis!! Cuidado con los fármacos que elevan el K. Evitar depleción brusca de volumen. Uso innecesario de AINES.
POR CONTRASTES YODADOS:
Tablas de fármacos por grupos
CONTROL Y PREVENCIÓN:
Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.
ECOGRAFÍA. PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.
FARMACOLÓGICA: Ajuste de dosis!! Cuidado con los fármacos que elevan el K. Evitar depleción brusca de volumen. Uso innecesario de AINES.
POR CONTRASTES YODADOS:
Tabla de antibióticos
CONTROL Y PREVENCIÓN:
Fotografía: Chema Madoz
Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.
ECOGRAFÍA. PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.
FARMACOLÓGICA: POR CONTRASTES IV:
Suspender diuréticos al menos 4-6 días antes de la inyección de cte. Retirar metformina tras el uso de cte. Asegurar adecuada hidratación tras exposición. Acetilcisteína?? En el Consenso no se contempla su uso. No hay suficiente
evidencia en los EC y metaanálisis publicados. Dada su baja toxicidad se puede plantear su uso a dosis de 600-1200mg/12 horas/3 días.
CONTROL Y PREVENCIÓN:
Fotografía: Chema Madoz
Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.
ECOGRAFÍA. PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD. VACUNACIÓN: A partir del estadío 3b (FGe 30-45).
Vacunación contra neumococo. Vacunación contra gripe. Vacunación para VHB.
ESTADIAJE Y DERIVACIÓN:
Fotografía: Chema Madoz
ESTADIAJE:
Fotografía: Chema Madoz
EVITAR PROGRESIÓN:Control de factores de riesgo.
Fotografía: Chema Madoz
- Hábitos.- HTA.- Hiperglucemia.- Dislipemia.- Hiperuricemia.- Anemia.- Metabolismo óseo y mineral.- Vacunación.
HÁBITOS: DIETA.
Cardiosaludable. Baja en sal si HTA. Si FGe < 30 ml/min/1.73m2 reducir el consumo de proteínas.
ALCOHOL. TABACO. OBESIDAD.
Fotografía: Chema Madoz
HÁBITOS: DIETA. ALCOHOL.
Un consumo moderado no interfiere en la progresión aunque… Alto contenido en azúcares, P, K, Na… Valorar comorbilidades.
TABACO. OBESIDAD.
Fotografía: Chema Madoz
HÁBITOS: DIETA. ALCOHOL. TABACO.
En la población general actúa como factor perjudicial ayudando en el deterioro de la función renal.
Dar consejo antitabaco. Ayuda con fármacos:
Terapia sustitutiva. Bupropion a dosis de 150 mg/24 horas. Vareniclina a dosis de 1 mg/24 horas – la mitad de lo habitual.
OBESIDAD.
Fotografía: Chema Madoz
HÁBITOS: DIETA. ALCOHOL. TABACO. OBESIDAD.
Se aconseja disminución de peso mediante dieta y ejercicio. Evitar uso de fármacos y productos de herboristería.
Fotografía: Chema Madoz
OBJETIVO CIFRAS DE PA: CAC < 30 mg/g: TA menor o igual a 140/90 mmHg. CAC > 30 mg/g: TA menor o igual a 130/80 mmHg. Primer escalón: IECA o ARA-II. Si se precisa combinación: añadir un diurético.
Fotografía: Chema Madoz
OBJETIVO CIFRAS DE PA: CAC < 30 mg/g: TA menor o igual a 140/90 mmHg. CAC > 30 mg/g: TA menor o igual a 130/80 mmHg. Primer escalón: IECA o ARA-II.
IECA reduce morbimortalidad cardiovascular en ptes DM (JAMA14).
IECA reduce la mortalidad CV y la mortalidad para todas las causas en ptes HTA.
Los IECAS son renoprotectores y más eficaces en ptes con DM.
Si se precisa combinación: añadir un diurético.
Fotografía: Chema Madoz
OBJETIVO CIFRAS DE PA: CAC < 30 mg/g: TA menor o igual a 140/90 mmHg. CAC > 30 mg/g: TA menor o igual a 130/80 mmHg. Primer escalón: IECA o ARA-II. Si se precisa combinación: añadir un diurético.
Furosemida y Torasemida no precisan ajuste en ningún estadío de IRC.
Evitar espirolactona, eplerenona y amiloride a partir del estadío 3
Fotografía: Chema Madoz
HIPERGLUCEMIA: Objetivo de la HbA1c:
DM reciente o en paciente joven: HbA1c < 7. DM evolucionada o con poca expectativa vital: individualizar
objetivo evitando hipoglucemias.
ANTIDIABÉTICOS ORALES. INSULINAS.
Fotografía: Chema Madoz
HIPERGLUCEMIA: Objetivo de la HbA1c. ANTIDIABÉTICOS ORALES:
De elección: METFORMINA. En ficha técnica no se recomienda su uso con FGe<60. En la realidad: control exhaustivo de glu y función renal con un FGe<45 y
no usar si FGe<30. IDPP-4.
Linagliptina (Trajenta®) no requiere ajuste de dosis. NO USAR:
Inhibidores de la alfa-glucosidasa (Glucobay®…). Sulfonilureas (Glimepirida, gliclacida. Amaryl®, Diamicron®, Daonil®…). Glitazonas. Análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 GLP-1 (Liraglutida.
Victoza®). INSULINAS.
Fotografía: Chema Madoz
HIPERGLUCEMIA: Objetivo de la HbA1c. ANTIDIABÉTICOS ORALES. INSULINAS:
No precisan ajuste con un FGe>50. Entre 10 y 50 hay que reducir un 75% de la dosis previa. Con un FGe<10 hay que reducir un 50% de la dosis previa. Se recomienda una pauta bolo-basal que tienen menos
posibilidad de hipoglucemias.
Fotografía: Chema Madoz
DISLIPEMIAS: Se considera al paciente con IRC como paciente de MUY
ALTO RIESGO CV – Objetivo LDL < 70. TRATAMIENTO:
Dieta y ejercicio. Estatinas. Fibratos. Ezetimibe.
Fotografía: Chema Madoz
DISLIPEMIAS: Se considera al paciente con IRC como paciente de MUY
ALTO RIESGO CV – Objetivo LDL < 70. TRATAMIENTO:
Dieta y ejercicio. Estatinas. Fibratos. Ezetimibe.
Fotografía: Chema Madoz
DISLIPEMIAS: Se considera al paciente con IRC como paciente de MUY
ALTO RIESGO CV – Objetivo LDL < 70. TRATAMIENTO:
Dieta y ejercicio. Estatinas.
No precisan ajuste de dosis. De elección: ATORVASTATINA, fluvastatina, pitavastatina. Inicio a dosis bajas, titulación progresiva y vigilancia de interacciones. Simva y atorva interaccionan más con otros fármacos que se
metabolizan por la vía CYP3A4Y (omeprazol, DXM, ciclofosfamida…). Fibratos. Ezetimibe.
Fotografía: Chema Madoz
DISLIPEMIAS: Se considera al paciente con IRC como paciente de MUY
ALTO RIESGO CV – Objetivo LDL < 70. TRATAMIENTO:
Dieta y ejercicio. Estatinas. Fibratos.
Gemfibrozilo 600 mg/día (Lopid®). Asociado a estatina tiene riesgo de provocar IRA por rabdomiolisis. Hay poca evidencia de beneficio CV con su uso. Gran potencial de efectos secundarios. Conclusión: mejor no utilizarlo.
Ezetimibe.
Fotografía: Chema Madoz
DISLIPEMIAS: Se considera al paciente con IRC como paciente de MUY
ALTO RIESGO CV – Objetivo LDL < 70. TRATAMIENTO:
Dieta y ejercicio. Estatinas. Fibratos. Ezetimibe.
Eficaz en uso combinado con simvastatina. No precisa ajuste de dosis.
Fotografía: Chema Madoz
HIPERURICEMIA: HIPERURICEMIA SINTOMÁTICA.
Con IRC leve/moderada: Febuxostat (Adenuric®). Más eficaz que alopurinol. Misma seguridad que alopurinol.
CRISIS DE GOTA.
Fotografía: Chema Madoz
HIPERURICEMIA: HIPERURICEMIA SINTOMÁTICA. CRISIS DE GOTA.
Colchicina a dosis habituales con FGe>50. Colchicina con ajuste de dosis en FGe entre 30-50. Corticoides a dosis de 20-30mg/día en pauta descendente en 7
días si el FGe<30.
Fotografía: Chema Madoz
ANEMIA: CAUSA PRINCIPAL: producción inadecuada de EPO
endógena. Anemia normocítica y normocrómica. Se ha de estudiar origen de la anemia descartando
ferropenia solicitando metabolismo férrico, hemograma, reticulocitos…
Valorar estudio de pérdidas digestivas o ginecológicas según anamnesis.
OBJETIVO: Hb 10-12 g/dl.
Fotografía: Chema Madoz
ANEMIA: CAUSA PRINCIPAL: producción inadecuada de EPO
endógena. Anemia normocítica y normocrómica. Se ha de estudiar origen de la anemia descartando
ferropenia solicitando metabolismo férrico, hemograma, reticulocitos…
Valorar estudio de pérdidas digestivas o ginecológicas según anamnesis.
OBJETIVO: Hb 10-12 g/dl.
Fotografía: Chema Madoz
ANEMIA: CAUSA PRINCIPAL: producción inadecuada de EPO
endógena. Anemia normocítica y normocrómica. Se ha de estudiar origen de la anemia descartando
ferropenia solicitando metabolismo férrico, hemograma, reticulocitos…
Valorar estudio de pérdidas digestivas o ginecológicas según anamnesis.
OBJETIVO: Hb 10-12 g/dl.
Fotografía: Chema Madoz
ANEMIA: CAUSA PRINCIPAL: producción inadecuada de EPO
endógena. Anemia normocítica y normocrómica. Se ha de estudiar origen de la anemia descartando
ferropenia solicitando metabolismo férrico, hemograma, reticulocitos…
Valorar estudio de pérdidas digestivas o ginecológicas según anamnesis.
OBJETIVO: Hb 10-12 g/dl.
Fotografía: Chema Madoz
METABOLISMO ÓSEO/MINERAL: BÚSQUEDA DE:
Hiperfosfatemia. Déficit de Vitamina D. Hiperparatiroidismo secundario.
SOLICITAR.
Fotografía: Chema Madoz
METABOLISMO ÓSEO/MINERAL: BÚSQUEDA DE: SOLICITAR:
PTH. 25-OH-VitD. Iones incluyendo Na, K y P. Si aparecen alteraciones del metabolismo óseo hay que derivar a
Nefrología.
Fotografía: Chema Madoz
¡GRACIAS!
BIBLIOGRAFÍA: Documento de consenso para la detección y manejo de la
enfermedad renal crónica. 2014. Revista Nefrología. Nefrología Digital. Revista de Nefrología.
www.nefrologiadigital.revistadenefrologia.com http://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-
cardiologia-hoy/jacc-journal-american-college-cardiology/2411-n-acetilcisteina-prevencion-nefropatia-contraste
http://www.revistanefrologia.com/modules.php?name=articulos&idarticulo=10514&idlangart=ES
http://www.medintensiva.org/es/prevencion-nefrotoxicidad-por-contraste-con/articulo/13058226/