ACV :
El Rol de las Imágenes en el Diagnóstico
Silvana F Ciardullo
Médica Especialista en Diagnóstico por Imágenes
INTRODUCCIÓN
Un accidente cerebrovascular (ACV o ACVA), ictus cerebral, apoplejía, derrame cerebral, golpe o ictus apoplético, ataque cerebrovascular o ataque cerebral es la pérdida de funciones cerebrales producto de interrupción del flujo sanguíneo al cerebro y que origina una serie de síntomas variables en función del área cerebral afectada
Es la primera causa de discapacidad y la tercera de muerte. Por esa razón, es fundamental reconocer sus primeros signos o manifestaciones para facilitar la rápida atención que permitirá la realización de un correcto y acertado diagnóstico que a su vez constituye el puntapié inicial del tratamiento.
OBJETIVOS
Solicitar el método de diagnóstico más adecuado para evaluar un paciente con déficit neurológico agudo.
Reconocer los signos de hemorragia aguda en TC y RM.
Identificar los signos tempranos de ACV en TC y RM.
TEMARIO
1. El problema clínico
2. Etiología y Fisiopatología
3. Métodos de Diagnóstico por Imagen:
a. RM Multimodal
b. TC
c. Selección del método
4. Conclusiones
5. Bibliografía
6. Autoevaluación
1. EL PROBLEMA CLÍNICO
2. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Territorios Vasculares
Arteria cerebral Media
Arteria Cerebral Anterior
Arteria Cerebral Posterior
Arteria Cerebelosa Póstero Inferior (PICA)
Arteria Cerebelosa Superior
Arteria Cerebelosa Antero Inferior
Radiology Assistant
2. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Fisiopatología
Disminución de la
perfusióncerebral
Isquemia INFARTO
MUERTEDe neuronas
Y células gliales
Pérdida de la función
Neuronal
2. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Ventana Terapéutica:
1 minuto = 2 000 000 de neuronas
2. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
RM - Gradiente de EcoTomografía Computada
2. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Hemorragia aguda
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
La RM Multimodal se basa en el uso combinado de distintas técnicas de RM:
Secuencias convencionales: T1; T2; FLAIR; GRE
Secuencias angiográficas
Imágenes de Difusión y Perfusión
Tomografía Computada (TC)
Sin contraste
Con contraste:
• AngioTC
• Perfusión
Zona de Penumbra
Región central: muerte celular rápida: IRREVERSIBLE
Zona periférica de penumbra: sin actividad eléctrica pero aún no han sufrido despolarización: REVERSIBLE
c
b
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
MTT
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
ACV HIPERAGUDO – menos de 6 hs
MTT
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
ACV AGUDO – más de 6 hs
Imágenes de difusión
La señal brillante en la secuencia de difusión traduce edema citotóxicodel tejido resultado de la isquemia.
Falla de la bomba de Na/K
Aumenta el contenido deAgua intracelular
Edema citotóxico
Señal Brillante
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Perfusión por RM
En perfusión se utilizan varios parámetros:
VSC (Volumen Sanguíneo Cerebral)
FSC (Flujo Sanguíneo Cerebral)
TTM o MTT: Tiempo Promedio de transito vascular
Es el tiempo entre el ingreso del flujo arterial (del contraste administrado por vía EV) y la salida del flujo venoso
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Detección de la lesión aguda
FLAIR DIFUSION
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
ACV Agudo
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
ACV Agudo
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
ACV Subagudo
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
ACV Subagudo
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
ACV Crónico
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Tomografía Computada (TC)
Tomografía Computada (TC)
SIGNOS TEMPRANOS:
Signo de la arteria hiperdensa.
Pérdida de la interfase SG/SB.
Pérdida del reborde insular festoneado.
Borramiento de surcos.
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Arteria Hiperdensa
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Hipodensidad de los ganglios basales
Pérdida de la interfase SG/SB Signo del Ribbon insular
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Signos precoces
Perfusión
MTT FSCr VSCr
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Best A C et al. Radiographics 2012; 32:1179-1196
Caso Clínico
FSC TTM
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Best A C et al. Radiographics 2012;32:1179-1196
Caso Clínico
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
ACV Subagudo
Efecto fogging
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Día 1 Día 8 Día 12
Best A C et al. Radiographics 2012;32:1179-1196
ACV Crónico
Secuela de ACV en una paciente añosa.
La lesión occipital derecha se caracteriza por la hipodensidad y la atrofia.
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Preguntas Clave
1. Hay hemorragia?
2. Existe oclusión vascular?
3. Qué parte de la lesión es el core?
4. Existe penumbra?
TC vs RM (GRE)
AngioTC vs AngioRM
DWI es superior a TC (VSC e imágenes crudas)
Perfusión TC y RM
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
RM: Contraindicaciones
Marcapasos
Cardiodesfibriladores
Implantes cocleares
Neuroestimuladores
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
ANGIOTC
Rápida
Menos sensible a los movimientos que la RM
No esta expuesta a los efectos de flujo que se ven en la ANGIORM
Permite ver el flujo lento o turbulento de las aneurismas
No tiene problemas de incompatibilidad (como la RM) en los pacientes intubados o con clips aneurismáticos.
Ayuda a diagnosticar la disección y los seudoaneurismas del cuello
Proporciona imágenes en distintos planos de la anatomía vascular
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Selección del método
TOMOGRAFÍA COMPUTADA RESONANCIA MAGNÉTICA
AngioTC AngioRM
Perfusión Perfusión
Difusión
Menor tiempo de adquisición Mayor tiempo de adquisición
Contraste No
Radiación No
3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
4. CONCLUSIONES
En un paciente con déficit neurológico agudo que ingresa al servicio de urgencias, deberán establecerse el diagnóstico etiológico y el tiempo de evolución de la patología, de constatarse un episodio isquémico.
En la evaluación de un paciente con ACV, tanto TC como RM aportan datos importantes para definir el tratamiento más adecuado.
La selección depende de la disponibilidad de los mismos y del estado general del paciente. Deberán tenerse en cuenta, además, las contraindicaciones de cada método.
5. BIBLIOGRAFÍA
Scott W Atlas “RM de Cabeza y Columna” Ed Marbán. Madrid, España. 2004.
Prof. Emérito Dr. Franciso A. Eleta, Prof. Titular José L. Sanromán. “Diagnóstico por Imágenes” Buenos Aires. 2008.
Moller TB, Reif E. “Pocket Atlas of Sectional Anatomy. Computed Tomography and Magnetic Resonance.” 3rd Edition. Thieme. 2007.
Anne G. Osborn, MD “Neuroradiología Diagnóstica” Mosby/Doyma Libros. Madrid, España. 1996.
Alan C. Best, MD et al. “Recognizing False Ischemic Penumbras in CT BrainPerfusion Studies” Radiographics 2012;32:1179-1196
6. AUTOEVALUACIÓN
1. Cuáles son las secuencias que permiten diagnosticar un AVC dentro de los primeros 60 minutos de iniciada ala isquemia?
2. Cómo se manifiesta una hemorragia aguda en TC y en RM?
3. Cómo podemos inferir con RM la zona de penumbra en una lesión isquémica temprana?