7/30/2019 Diagnstico de ICD para dejar
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INFECCION POR CLOSTRIDIUMDIFFICILE: EPIDEMIOLOGA , DIAGNSTICOYTRATAMIENTO
Liliana Fernndez Canigia,[email protected]
Carrera de Especial ista- San L uis agos to 2013
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]7/30/2019 Diagnstico de ICD para dejar
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CLOSTRIDIUMDIFFICILE
Bacilo gram-positivoesporulado
Habitat
Suelo
AvesAnimales (portador y
enfermedad): Caballos
Conejos
Guinea pig
Cerdos neonatos
Hamsters
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ICD MANIFESTACIONES
Colitis pseudomembranosa (95%de los casos)
Diarrea asociada a ATB (15 a25%)
Colonizacin asintomtica
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Colonizacin asintomtica
3 - 4% adultos 15-75% neonatos
> 20% internados
DACD- COLONIZACIN
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TASADEADQUISICINDEC. DIFFICILEENFUNCINDELTIEMPODEPERMANENCIAENELHOSPITAL
0
10
20
30
40
50
60
< 1 1-2 2-3 3-4 > 4
Tiempo de estada en el hospital (semanas)%d
epacientescolo
nizadoscon
C.
diffici
le
Johnson and
Gerding, CID1998; 26
DACD Epidemiologa
Principal causa de diarrea de origen infecciosointrahospitalaria (prevalencia 10 a 17%, incid. 40-56/100.000)
Incremento de diarrea de origen extrahospitalario
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ICD-FACTORESDERIESGO
Edad avanzada Enfermedad de base severa Procedimientos gastrointestinales Permanencia en UCI Internacin prolongada Medicacin antiulcerosaAntibiticos previos Terapias mltiples con antibiticos Signos y sntomas: fiebre y leucocitosis (solo en la
mitad de los pacientes)
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ATB de amplioespectro
Alteracin de la microfloraintestinal
Resistencia a la infeccin
Antineoplsicos
Sobrecrecimiento yproliferacin de C. diff ici le
Toxignico
No toxignico
Otros
Colonizacin conC. diff ici le
Exgeno
Endgeno
Portadorasintomtico
Colitisfulminante
CPMDiarrea
IgA/IgG
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ICD: CARACTERSTICASDELOSPACIENTES
Edad promedio: 72,9 aos
La mayora de los pacientes internados tenan unaenfermedad severa o terminal
Media de das hospitalizacin: 25 (4 a 45 das) 75% con Tox positiva: reciente hospitalizacin o
institucin dentro de los dos meses previos a ladiarrea.
93,7% con historia de exposicin a ATB Media de agentes antimicrobianos: 4,2 (1-9)
L. Fernndez Canigia, et al. RAM 2005
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ICD- CARACTERSTICASDELOSPACIENTES
Antimicrobianos: 87% beta-lactmicos (inhibidores, cefalosporinas y
carbapenemes)
60% quinolonas
33 % aminoglucsidos y fluconazol 20% macrlidos
86% tratados con metronidazol
14% sufrieron recada o reinfeccin
L. Fernndez Canigia, et al. RAM 2005
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CITOTOXINASDECLOSTRIDIUM
DIFFICILE
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AUMENTODELAINCIDENCIAEN DACD-COMUNIDAD
Philadelphia- 2004-2005 (CDC) 7,6 casos/100.000habitantes (30% s/atb)
Connecticut 2006- 6,9/100.000 habitantes (25% s/atb niFR trradicionales). Aumento mortalidad
UK- 22/100.000 habit, 30% s/atb previo
Caracterstica en comn: Mayor gravedad, pacientes sinFR tradicionales (no reciben antibiticos previso,embarazadas, jovenes)
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ICD TOXINAS
Principales toxinas:
Tox A (enterotoxignica)
Tox B (citotoxignica)
Slo son patgenas lascepas tox ignicas
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Clostr id ium dif f ic i le t iene dos toxin as que son internal izadas para
actuar: TcdA y TcdB
TcdA y TcdB: son toxinas glicosil-transferasas tipo A/B que ADP-glicosilan
protenas llamadas Rho-GTPasas y las inactivan.
La inactivacin de Rho-GTPasas implica mltiples alteraciones en el
metabolismo celular. Una de las ms importantes es la despolimerizacin
de los filamentos de actina y la disrupcin del citoesqueleto, lo que lleva
a la muerte celular.
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ICD TOXINAS
Principales toxinas:
Tcd A (enterotoxica): Produce quimiotaxis; inducela produccin de citoquinas con hipersecrecin de
fluido; produce necrosis hemorrgica.
Tcd B (citotxica): Induce la despolimerizacin dela actina con la prdida del citoesqueleto celular.
Destru cc in de ent eroc ito s ms
respuesta inf lamator ia: col i t is
pseudomembranosa.
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ICD TOXINAS
Tox A - / Tox B +Ribotipo 017, toxinotipo VIII-
Resistentes a Clindamicina y eritromicina (erm (B))8 cluster descriptos en el 8 pases
Prevalencia: 0,2% EEUU, 3% Inglaterra12,5% Japn, 31% Polonia24,1% Argentina (2002)
Kato et al, 1999; Renate J. van den Berg, et al. JCM, 2007; Goorhuis B,Legaria MC et al, Clin Microbiol Infect , 2009; van den Berg RJ, 2004
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ICD TOXINAS
Tox A - / Tox B +
Toxina B: Sustitucin de bases. Igualmentecitotxica y ligeramente enterotxica. Produce ICD
Delecin pequea del extremo 3del gen de laToxina A de 1,8 kb
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Toxina Binaria CDT
ICD TOXINAS
Componente enzimtico y Componente receptor
8 a 10% de las cepas tcd A y tcd B diferentes o ausentes
ADP ribosiltransferasa
patognesis desconocida (mayor virulencia?(Barbut et al, Infect Control and epidemiol, 2007)
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UNANUEVACEPADEC.
DIFFICILEMSVIRULENTA!!!
Nueva cepa epidmica: Ribotipo 027
Toxinotipo III
North American PFGE tipo 1 (NAP1/027)
REA group: BI (restriction-endonuclease analysis)
Contiene toxina binaria (CDT)
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UNANUEVACEPADEC. DIFFICILEMSVIRULENTA
Deleciones en un regulador negativo de Tox A y ToxB (tcdC)
Mayor produccin de Tox A y Tox B (16 y 23 vecesmayor que otros ribotipos)
Patrn de sensibilidad caracterstico: Resistente a quinolonas (CIM > 32ug/ml) Sensibilidad a clindamicina (CIM= 4 a 6ug/ml)
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CLOSTRIDIUMDIFFICILE
Antibiticos- lactmicos CIM (g/ml) % R % I % SRango CIM50 CIM90 ModoAMP 0,06 - 4 0,5 2 0,5 13 23 64
AMS 0,06 - 4 0,5 2 1 0 0 100
AMC 0,06 - 4 0,5 1 1 0 0 100
PIP 4 - >64 32 >64 32 15 13 72
PTAZ 0,5 - >64 16 64 32 10 15 75
CRO 1 - >128 16 64 16 21 17 62IMI 0,06 - 16 4 8 4 2 12 86
Subcomisin Bacterias Anaerobias, SADEBAC, 2006
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CLOSTRIDIUMDIFFICILE
Subcomisin Bacterias Anaerobias, SADEBAC 2006
Antibiticosno -
lactmicos
CIM (g/ml)
% R % I % SRango CIM50 CIM90 Modo
VAN 0,125 - 2 0,5 1 0,5 0 0 100
TEI 0,03 - 2 0,125 0,125 0,125 0 0 100
MET 0,125 - 2 0,5 1 1 0 0 100
CLI 0,25 - >64 64 >64 >64 58 11 31
MOX 0,25 - 16 4 16 16 52 13 35
AZT 0,25 - >64 32 >64 >64 56 10 35
TIG 0,016 - 0,03 0,016
0,03 0,016 0 0 100
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DIAGNO
STICODIF
ERENCIAL
DEICD
Diarreas simples asociadas a ATBu otros medicamentos.
Diarreas crnicas y agudasdebidas a otros patgenos
entricos Colitis isqumica.
Sndromes inflamatoriosidiopticos del intestino.
Sepsis intrabdominal.
ICD
Aislamientode contacto
Control deinfecciones
Camb io de los FR
Deteccin de to xinas
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TRATAMIENTO I
Mejora del cuadro clnico
Prevencin de la propagacin de CD
Antibiticos utilizados: Metronidazol o Vancomicina
(oral)Alto porcentaje de recurrencias (5 a 20%) con tto
adecuado-
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TRATAMIENTO II
Revisin Cochrane 2006: Vancomicina,Metronidazol, ac. Fusidico, bacitracina,teicoplanina: No hay antibitico superior-
Teicoplanina mostr algunos resultados significativoscon respecto a vanco y una tendencia hacia el beneficiocon respecto a Metronidazol.
Parecera tener superioridad con respecto a lavancomicina para cura microbiologica
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TRATAMIENTO III
2007- Estudio randomizado, prospectivo dobleciego (Zar FA, CID 2007) Vancomicina similar a metronidazol en ICD moderadas.
Vancomicina superior a metronidazol en ICD graves
Transplante de materia fecal
Nuevos antimicrobianos
TODOS DIAGN STICOS PARA
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TODOSDIAGN STICOSPARAPrueba TAT Sensibilidad Ventajas Desventajas
Endoscopa 2 h 51% Diag de CPS Baja sensibilidad
Cultivo CDToxignico 72 h a 4das 89 a 100%Epidemiologa-Gold standard Lento- Laborioso
Citotoxicidad 48 h 67% - 95% Detecta ABGold standard
Falsos positivos ynegativos. Noestandarizado
EIA Tox A 2 h 80-95% Fcil No det. Tox A-B+
EIA ToxA+B(placa)
2 h 70 a 95% Detecta A-B+ Detecta bajosniveles de toxina?
Inmunocromatografa Tox AB(membrana)
< 1 h 58 a 95% Simple yrpido
Baja sensibilidad? segn el kit
GDH-EIA 2 h 69 a 100% Simple y rp. Baja especificidad
Real time PCR 72-96h/2h?
>90 % tcd A, B oTcdC
No disponible enArg
Adaptado de Sunenshine R and McDonald C (CDC), Cleveland Clinic Jornal of Medicine, 73, 2006
Peterson LR and Robicsek A. 2009- Eastwood, et al JCM 2009, OHoro, et al, Mayo Clinic Proced.2012
DETECCIN DE CITOTOXINA EN CULTIVO
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DETECCINDECITOTOXINAENCULTIVOCELULARCONNEUTRALIZACIN (CTA)
Mtodo de referencia Sensibilidad 60 a 70 %
Especificidad 99 %
Desventajas Inactivacin de toxinas
Distinta sensibilidad de laslneas celulares
tiempo equipo y personal
especializado.
ATBsM.F
Conservacin:
4 C -72 hs
-70 C >72hs
Filtracin o ultracentrifugacin
Extracto + antitoxina ExtractoCultivo
celular
48 a 72 h incubacin
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Cultivo toxignico de C. d iff ici le(CT)
Ventajas Sensibilidad (89 a 100%)
Especificidad (90-95%)
Anlisis epidemiolgico
Desventajas No diferencia cepas
toxignicas y no toxignicas
Tiempo: hasta 4 das
Shocketanlico
Etanol
30 minT. Amb. Bru + sangre
ACCF
Conservar < 2 hs o en
medio de transporte
M.F
Deteccin de toxina por efectocitoptico u otro mtodo
anaerobiosis24-48hs
TODOS DIAGN STICOS PARA
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TODOSDIAGN STICOSPARAPrueba TAT Sensibilidad Ventajas Desventajas
Endoscopa 2 h 51% Diag de CPS Baja sensibilidad
Cultivo CDToxignico 72 h a 4das 89 a 100%Epidemiologa-Gold standard Lento- Laborioso
Citotoxicidad 48 h 67% - 95% Detecta ABGold standard
Falsos positivos ynegativos. Noestandarizado
EIA Tox A 2 h 80-95% Fcil No det. Tox A-B+
EIA ToxA+B(placa)
2 h 70 a 95% Detecta A-B+ Detecta bajosniveles de toxina?
Inmunocromatografa Tox AB(membrana)
< 1 h 58 a 95% Simple yrpido
Baja sensibilidad? segn el kit
GDH-EIA 2 h 69 a 100% Simple y rp. Baja especificidad
Real time PCR 72-96h/2h?
>90 % tcd A, B oTcdC
No disponible enArg
Adaptado de Sunenshine R and McDonald C (CDC), Cleveland Clinic Jornal of Medicine, 73, 2006
Peterson LR and Robicsek A. 2009- Eastwood, et al JCM 2009, OHoro, et al, Mayo Clinic Proced.2012
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FACTORESQUEPRODUCEN VARIABILIDADENLOSMTODOSDIAGNSTICOSDE ICD
Rpida degradacin de la toxinadurante el transporte yalmacenamiento (protelisis yefecto del pH)
Secuestro natural de las
toxinas (protenas) porpolmeros en el intestino, puedeinterferir con el reconocimientodel anticuerpo en los EIA
Variacin antignica de lastoxinas que afecta la
sensibilidad de los ensayosbasados en anticuerpos. Altogrado de diversidad gentica.
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BAJASENSIBILIDADDELOSMTODOSDEEIA SOBREMATERIAFECAL
Comparison of real time PCR for detection of the tcdC gene with four toxin
inmunoassays and culture in diagnosis of C. difficile infection. Sloan et al. JCM,
2008
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BAJASENSIBILIDADDELOSMTODOSDE EIASOBREMATERIAFECAL- VSCTA
Eastwood, K, et al. J. Clinical Microbiol. 2009. p3211-3217
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BAJASENSIBILIDADDELOSMTODOSDE EIASOBREMATERIAFECAL- VSCT
Eastwood, K, et al. J. Clinical Microbiol. 2009. p3211-3217
Ensayo S % E% LR+ LR-
Ridascreen tox A/B 60 95,6 13,3 0,42
Remel ProSpecT 81,6 93,3 12,2 0,2
Vidas CD Tox A/B 80 97,3 29,6 0,21
Remel Xpect 68,8 99,4 114 0,31
Techlab Tox A/B Quick Check 74,4 98,9 67 0,26
Techlab Cdif Check-60 87,6 94,3 15,5 0,13
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GDH: ENZIMADELAMEMBRANACELULARDEC.DIFFICILE:ALTASENSIBILIDAD
Shetty N, et al. 2011. The role of glutamato dehidrogenasa for the detection of Clostridium difficile infaecal samples: meta-analysis. J Hosp. Infection.
LR+ 8,7 LR- 0,12;
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SENSIBILIDADDELADETECCIONDEGDH-META-ANALISIS
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ESPECIFICIDADDELADETECCIONDEGDH-META-ANALISIS
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ALGORITMOENDOSPASOSCON GDH(ANTIGENOCOMNDEC. difficile) Y PCR
Deteccin e GDH- EIA + TOX A/B(428)
No se detect C.difficile ICDnegativo (398)Ambos test
positivos (16):POSITIVO
Resultado
discordanteGDH+/Tox (27)
PCR: 13 negativas y 14 POSITIVAS CULTIVO TOX: 13 negativas (9 no toxigenicos)12 POSITIVAS2 no creci
SI(-)SI
+Si?
Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the
Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society
of America (IDSA) Calvo N et al Enferm Infecc Microbiol Clin 2012.
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Johnson and Gerding, CID 1998
RECOMENDACIONESDEL COLEGIO AMERICANODE GASTROENTEROLOGA - 1998
El diagnstico de DACD debera sospecharse en elpaciente con diarrea que ha recibido ATB dentro de los 2meses previos y/o cuya diarrea comenz 72 hs despusde la hospitalizacin.
Cuando se sospecha DACD, una sola muestra de hecesno formes debera enviarse al laboratorio para detectar lapresencia de C. difficile o sus toxinas.
Si los resultados de estos mtodos fueran negativos ypersiste la diarrea: una o dos muestras adicionalespueden enviarse para ser procesadas con los mismos odiferentes mtodos.
RECOMENDACIONES DE LA SHEA-IDSA- 2010
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RECOMENDACIONES DE LA SHEA-IDSA- 2010PARA DIAGNSTICO DE C. diff ic i le
BuscarC. difficile o sus toxinas slo en heces diarricas(no formadas), con excepcin de leo producido por CD.
(BII) No es clnicamente til investigar muestras de materia
fecal de pacientes asintomticos, incluyendo la prueba decura. No se recomienda con excepcin de estudiosepidemiolgicos (BIII)
El cultivo de CD en materia fecal es el mtodo mssensible y es esencial para estudios epidemiolgicos (A-II)
Aunque el cultivo no es clnicamente prctico debido a queel TAT es prolongado, la S y E del cultivo de materia fecalseguido de la identificacin de aislamientos toxignicos(Cultivo Toxignico), realizado por un laboratorio
experimentado provee un gold standard frente al cul sepueden comparar mtodos con utilidad clnica (B-III)
Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the
Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society
of America (IDSA)
RECOMENDACIONES DE LA SHEA-IDSA- 2010
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RECOMENDACIONES DE LA SHEA IDSA 2010PARA DIAGNSTICO DE C. diff ic i le
Los enzimo-inmuno ensayos (EIA) que detectan toxina A y toxina Bde C. difficile son rpidos pero es menos sensible que el ensayo de
citotoxicidad y es una alternativa suboptima para el diagnstico. (B-II). La deteccin de las toxinas en MF es lo ms importante
clnicamente, pero tiene muy baja sensibilidad. Una estrategiapotencial es la utilizacin de un algoritmo diagnstico en dos etapas.Utilizando la deteccin de GDH como inicial screening.Recomendacin provisoria hasta que alla mas datos sobre lasensibilidad del mtodo (GDH EIA) (B-II)
Polymerase chain reaction(PCR) parece ser un mtodo rpido,sensible y especfico sensitive, podra ser una alternativa queresuelva el problema. Se necesitan mas datos sobre su utilidad para
ser recomendado como mtodo de rutina.(B-II) Repetir la prueba durante el mismo episodio de diarrea tiene valor
limitado y no se recomienda (B-II).
Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the
Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society
of America (IDSA)
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MET
ODOS
MOLECULARES
EVALUACIN DE METODOS MOLECULARES
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EVALUACINDEMETODOSMOLECULARESPARAELDIAGNOSTICODEICD
OHoro, J. Mayo Clinic Proceedings, 2012- meta-anlisis y Revisin Sistemtica
GS: Ensayo de citotox ic idad
Pool :
S: 92% (95% IC 91%-94%)
E: 94% (95% IC 94%-95%)
LR+: 15,4- LR-: 0,08
GS: Cu lt iv o tox ignico
Pool :
S: 87% (95% IC 84%-90%)
E: 97% (95% IC 97%-98%)
LR+: 29,24- LR-: 0,13
EVALUACIN DE METODOS MOLECULARES - VARIACIN DE VPP
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EVALUACINDEMETODOSMOLECULARES VARIACINDE VPPCONLAPREVALENCIA
OHoro, J. Mayo Clinic Proceedings, 2012- meta-anlisis y Revisin Sistemtica
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MTODOSMOLECULARES: PCR Los cebadores estn dirigidos a los genes tcdB
y tcdC- Pueden ser necesario PCR multiplex. Hay pocos kit en el mercado. Se prefiere
RTPCR (BD GeneOhm, LightCycler, CepheidXpert)
Tiene buena Sensibilidad y Especificidad
Cuestionamientos sobre si detectan genes tcdBque no son expresados (baja especificidad). Seresuelve teniendo en cuenta la sospecha clnicay heces diarricas.
Est controvertido el uso de algoritmos en trespasos. Aumenta el costo y el TAT (GDH-seguido
por EIA y luego PCR para GDH+/EIA-) Mtodo LAMP (loop-mediated amplification
(LAMP) Amplificacin isotrmica-
Tenover FC, Jo Baron, J Mol Diag 2011
DIAGNSTICO ICD CONCLUSIONES
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DIAGNSTICO ICD: CONCLUSIONES
El diagnstico de toxina sobre MF por EIA es elms accesible pero tiene baja sensibilidad-
Permite descartar ICD en poblaciones con bajaprevalencia
El algoritmo en dos etapas o equipos condeteccin de GDH y toxinas : aumentan la
sensibilidad
Mtodos basados en PCR: sensibilidad yespecificiad similares a GDH?- No hay equipos
comerciales actualmente en el pas. Puede ser laherramienta de diagnstico en un futuro cercano
El cultivo toxignico una alternativa cuando no secuenta con deteccin de antgeno, aunque es
laborioso y TAT largos- Epidemiologa