Enfoque Enfoque
del del
paciente paciente
con diarreacon diarrea
Enfoque Enfoque
del del
paciente paciente
con diarreacon diarrea
Servicio de Gastroenterología y Hepatología - Hospital Provincial CentenarioServicio de Gastroenterología y Hepatología - Hospital Provincial Centenario
17 de febrero de 201117 de febrero de 2011
DefiniciónDefinición DefiniciónDefinición
Aumento del volumen, fluidez o frecuenciade las deposiciones
C o n c e p t o s g e n e r a l e sC o n c e p t o s g e n e r a l e s
Heces con peso ≥200 grs/díaDato objetivoDato objetivoDato objetivoDato objetivo
EstudiosEstudiosepidemiológicosepidemiológicos
EstudiosEstudiosepidemiológicosepidemiológicos
consistencia (heces blandas o líquidas)y ≥3 deposiciones/día
AgudaAguda
PersistentePersistente
CrónicaCrónica
AcuosaAcuosa
InflamatoriaInflamatoriaFuncionalFuncional
OrgánicaOrgánicaAltaAlta
BajaBaja
OsmóticaOsmótica
SecretoraSecretora
ExudativaExudativa
MotoraMotora
Clasificación según tiempo de evoluciónClasificación según tiempo de evolución
AGUDAAGUDA
PERSISTENTEPERSISTENTE
CRÓNICACRÓNICA
< 14 días< 14 días
> 14 días> 14 días
> 30 días> 30 días
C o n c e p t o s g e n e r a l e sC o n c e p t o s g e n e r a l e s
Diarrea agudaDiarrea aguda
EtiologíaEtiología
•BacteriasBacterias
•VirusVirus
•ParásitosParásitos
InfecciosaInfecciosa No infecciosaNo infecciosa
•DrogasDrogas•Colitis isquémicaColitis isquémica•Enteritis actínicaEnteritis actínica•Impactación fecalImpactación fecal•AlergiaAlergia•SIISII•Intoxicación porIntoxicación por metales pesadosmetales pesados
•Absceso rectosigmoideoAbsceso rectosigmoideo•Sepsis Sepsis •ApendicitisApendicitis•DiverticulitisDiverticulitis•AnexitisAnexitis•PeritonitisPeritonitis•Obstrucción colónicaObstrucción colónica
Causa más frecuenteCausa más frecuente
2º causa de morbilidad 2º causa de morbilidad y mortalidady mortalidad
a nivel mundiala nivel mundial
Salmonella, Campylobacter, Shigella,ECEH, ECEI, Yersinia, ameba, Plesiomonas, aeromonas, C. difficile
Clasificación según características macroscópicasClasificación según características macroscópicas
AcuosaAcuosa(no inflamatoria)(no inflamatoria)
DisenteríaDisentería(inflamatoria)(inflamatoria)
• Líquida Líquida sinsin sangre sangre• Gran volumen (h/1 lt/día)Gran volumen (h/1 lt/día)
• Con Con sangre, pus o mocosangre, pus o moco• Fiebre >38.5ºCFiebre >38.5ºC• Frecuentes y poco volumenFrecuentes y poco volumen• Smas rectales, dolor abdominalSmas rectales, dolor abdominal
V. cholerae, ECET,Estafilococo, clostridium,
rotavirus, Norovirus, Giardia, Cryptosporidium
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
GeneralidadesGeneralidades
• Muy frecuenteMuy frecuente
• 90% autolimitadas90% autolimitadas
• Cuadros levesCuadros leves
• Niños y ancianos Niños y ancianos Mayor morbi-mortalidad Mayor morbi-mortalidad
• No suele ser necesario realizar pruebas diagnósticas No suele ser necesario realizar pruebas diagnósticas
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
Guidelines on acute infectious diarrhea in adultsGuidelines on acute infectious diarrhea in adultsAm J Gastroenterol 1997;92:1962-75Am J Gastroenterol 1997;92:1962-75
BACTERIASBACTERIAS
• Vibrio cholerae (O1, O139)Vibrio cholerae (O1, O139)• V. parahaemolyticusV. parahaemolyticus• Escherichia coliEscherichia coli• PlesiomonasPlesiomonas• AeromonasAeromonas• Bacteroides fragilisBacteroides fragilis• Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni• C. coliC. coli• C. upsaliensisC. upsaliensis• Salmonella no-typhiSalmonella no-typhi• Clostridium difficileClostridium difficile• Yersinia enterocolíticaYersinia enterocolítica• Y. pseudotuberculosisY. pseudotuberculosis• ShigellaShigella
VIRUSVIRUS
• RotavirusRotavirus• NorovirusNorovirus• AdenovirusAdenovirus• AstrovirusAstrovirus• CMVCMV• CoronavirusCoronavirus
PARÁSITOSPARÁSITOS
• Giardia intestinalisGiardia intestinalis• Cryptosporidium hominisCryptosporidium hominis• Isospora belliIsospora belli• Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica• Blastocystis hominisBlastocystis hominis• Cyclospora cayetanensisCyclospora cayetanensis• MicrosporidiumMicrosporidium
ProtozoosProtozoos
HelmintosHelmintos• Strongyloides stercoralisStrongyloides stercoralis• Schistosoma Schistosoma • CapillariaCapillaria
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
•Principal causaPrincipal causaen países en países
en desarrolloen desarrollo
•Pico estacionalPico estacionalen veranoen verano
•Principal causaPrincipal causaen países en países
en desarrolloen desarrollo
•Pico estacionalPico estacionalen veranoen verano
•Principal causaPrincipal causaen paísesen países
desarrolladosdesarrollados
•Pico en inviernoPico en invierno
WGO Practice GuidelinesWGO Practice GuidelinesAcute diarrhea 2008Acute diarrhea 2008
Diarrea nosocomial
• Primera o segunda causa de enfermedad nosocomial
• Hospitales, hogares de ancianos, psiquiátricos y UTI
• 30-50% pacientes internados en UTI
• Multifactorial
• Primera o segunda causa de enfermedad nosocomial
• Hospitales, hogares de ancianos, psiquiátricos y UTI
• 30-50% pacientes internados en UTI
• Multifactorial
Diarrea agudaDiarrea aguda
Diarrea nosocomial
CausasCausas
• Diarrea infecciosaDiarrea infecciosa (C. difficile)
• MedicamentosMedicamentos
• Alimentación por SNGAlimentación por SNG
• Impactación fecalImpactación fecal
• Tratamiento oncológicoTratamiento oncológico (5-fluorouracilo, radiación)
35%
- Contaminación bacteriana de la fórmula- Dumping (soluciones hipertónicas)- Lactosa en pacientes con intolerancia- Elixires con sorbitol- Fórmulas de bajo contenido de Na- Hipoalbuminemia o malnutrición
Diarrea agudaDiarrea aguda
•AINES•Antineoplásicos
•AMG•Colestiramina
•Orlistat
•Lactulosa•Laxantes
•Leche de Mg
DiarreaDiarreaosmóticaosmótica
•Laxantes•ATB
•AINES•Digitales
DiarreaDiarreasecretorasecretora
•Metoclopramida•Eritromicina
•T4•Colchicina
DiarreaDiarreamotoramotora
•ATB•Antineoplásicos
•Inmunosupresores
ColitisColitispseudomembranosapseudomembranosa
•AINESColitisColitismicroscópicamicroscópica
DiarreaDiarreaexudativaexudativa
EsteatorreaEsteatorrea
Diarrea inducida por drogras
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
Algoritmo diagnóstico y de manejo
1) Evaluación clínica, duración y severidad
2) Evaluar aspectos epidemiológicos
3) Examen físico
4) Metodología de estudio
5) Tratar la deshidratación (oral si es posible)
6) Tratamiento antibiótico y/o sintomático
7) Notificar posibles brotes
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
Evaluación clínica, duración y severidadEvaluación clínica, duración y severidad
Duración de síntomas
Tipo de diarrea (acuosa, disentería) y frecuencia
Síntomas disentéricos (fiebre, tenesmo, pujo)
Síntomas asociados (vómitos, dolor abdominal, mialgias)
Deshidratación severa (sed, ortostatismo, oliguria, letargia)
Infantes, ancianos, inmunosuprimidos
Diarrea aguda severaDiarrea aguda severa
• Depleción de volumen
• Fiebre o sangre
• 6 o más deposiciones/día
• Enfermedad que dure más de 48 hs
• Dolor abdominal significativo en mayores de 50 años
• Mayores de 70 años o inmunocomprometidos
Diarrea agudaDiarrea aguda
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
Algoritmo diagnóstico y de manejo
1) Evaluación clínica, duración y severidad
2) Evaluar aspectos epidemiológicos
3) Examen físico
4) Metodología de estudio
5) Tratar la deshidratación (oral si es posible)
6) Tratamiento antibiótico y/o sintomático
7) Notificar posibles brotes
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
Diarrea del viajero
Ther Adv Gastroenterol 2009;357-375Ther Adv Gastroenterol 2009;357-375
AgudaAguda
PersistentePersistente
InfecciónInfección
Infección persistenteInfección persistente
Proceso postinfecciosoProceso postinfeccioso
Enf. crónica no relacionadaEnf. crónica no relacionada
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
Algoritmo diagnóstico y de manejo
1) Evaluación clínica, duración y severidad
2) Evaluar aspectos epidemiológicos
3) Examen físico
4) Metodología de estudio
5) Tratar la deshidratación (oral si es posible)
6) Tratamiento antibiótico y/o sintomático
7) Notificar posibles brotes
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
Examen físicoExamen físico
““Signos” de deshidrataciónSignos” de deshidratación
Signos de otro origen etiológicoSignos de otro origen etiológico
•FC >90FC >90•Hipotensión posturalHipotensión postural•Hipotensión supinaHipotensión supina•Sin pulso palpableSin pulso palpable
•Lengua secaLengua seca•Ojos hundidosOjos hundidos•Signo del pliegueSigno del pliegue•Sensorio alteradoSensorio alterado
•Dolor abdominalDolor abdominal•PeritonismoPeritonismo
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
Algoritmo diagnóstico y de manejo
1) Evaluación clínica, duración y severidad
2) Evaluar aspectos epidemiológicos
3) Examen físico
4) Metodología de estudio
5) Tratar la deshidratación (oral si es posible)
6) Tratamiento antibiótico y/o sintomático
7) Notificar posibles brotes
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
Metodología de estudioMetodología de estudio
Coprocultivo, PMF, SOMF, LMF, lactoferrina en MFCoprocultivo, PMF, SOMF, LMF, lactoferrina en MF
En quiénes se deberían solicitarEn quiénes se deberían solicitar
El El coprocultivocoprocultivo tiene bajo rédito diagnóstico tiene bajo rédito diagnóstico Solicitar Solicitar PMFPMF no es costo efectivo en diarrea aguda no es costo efectivo en diarrea aguda
Retraso del resultadoRetraso del resultado Poca influencia en la toma de decisionesPoca influencia en la toma de decisiones
Aislamiento de patógenos entéricos en cultivos de materia fecalAislamiento de patógenos entéricos en cultivos de materia fecalEstados Unidos 1980-1999Estados Unidos 1980-1999
EstudioNº
de cultivos
Aislamiento, % de cultivos
% positivos Salmonella, Shigella,Campylobacter jejuni
E.C.E.H.
Koplan Koplan et al.et al. Lancet 1980Lancet 1980
Guerrant Guerrant et al.et al.Bull NY Acad Med 1987Bull NY Acad Med 1987
Siegel Siegel et al.et al.JAMA 1990JAMA 1990
Choi Choi et al.et al.J Clin Microbiol 1996J Clin Microbiol 1996
Slutsker Slutsker et al.et al.Ann intern Med 1997Ann intern Med 1997
Van Gilder Van Gilder et alet alFoodNet 1999FoodNet 1999
2468 2.4 2.4 2.4 -
2020 1.5 1.5 1.5 -
1964 1964 2 2 0.6; 1.1; 2.3 -1423 3 3 - -2668 21 21 - -
(Parásitos)(C. difficile)
1800 2.9 2.9 - -
30463 5.6 5.6 1.8; 1.1; 2.3 0.4
233212 3.2 3.2 0.9; 0.6; 1.4 0.3217886 2.1 2.1 -(Parásitos)
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
• Muchos de los gérmenes que dan cultivos (+) producenMuchos de los gérmenes que dan cultivos (+) producen
disentería (diarrea inflamatoria)disentería (diarrea inflamatoria)
• Se pueden analizar Se pueden analizar marcadores de inflamaciónmarcadores de inflamación en MF en MF
JAMA 2001JAMA 2001Am J Med 1996Am J Med 1996
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
Leucocitos en materia fecalLeucocitos en materia fecal (LMF)(LMF)
Leucocitos en materia fecalLeucocitos en materia fecal (LMF)(LMF) Lactoferrina en MFLactoferrina en MFLactoferrina en MFLactoferrina en MF
• Directo de MF con microscopio• Leucocitos polimorfonucleares• En fresco• Bioquímico con experiencia• S: 70% E: 50%
• Inmunoensayo• Marcador de polimorfonucleares• Más sensible • Más cara
• Cuando son (+) avalan el tto empírico con ATBCuando son (+) avalan el tto empírico con ATB
• Si son (-) descartan la necesidad de coprocultivoSi son (-) descartan la necesidad de coprocultivo
JAMA 2001JAMA 2001Am J Med 1996Am J Med 1996
• La SOMF tiene el mismo significado clínico que los LMF La SOMF tiene el mismo significado clínico que los LMF pero con falsos positivospero con falsos positivos
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
Calprotectina en MFCalprotectina en MFCalprotectina en MFCalprotectina en MF
Am J Med 2008;1099-1106Am J Med 2008;1099-1106
• Proteína citosólica de los neutrófilos• ELISA• Método cuantitativo
Diagnóstico microbiológico y pruebas en MF en ptes con diarrea agudaDiagnóstico microbiológico y pruebas en MF en ptes con diarrea aguda
Ptes con CC negativo 196Ptes con CC negativo 196Ptes con CC positivo 195Ptes con CC positivo 195
Calprotectina en MF (+)Calprotectina en MF (+)(>15 mg/L)(>15 mg/L) Lactoferrina en MF (+)Lactoferrina en MF (+) SOMF (+)SOMF (+)
n %n % n %n % n %n %
2525161161
12.812.882.682.6
9191152152
46.446.477.977.9
30307474
15.315.337.937.9
Especificidad 87 54 85 Especificidad 87 54 85
ConclusiónConclusión: : La calprotectina fecal podría utilizarseLa calprotectina fecal podría utilizarse
como test de screening rápido para detectar diarreas infecciosascomo test de screening rápido para detectar diarreas infecciosas
y decidir la realización de un CC y tto ATB empírico y decidir la realización de un CC y tto ATB empírico
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
¿A qué paciente se debería solicitar estudio de MF ?¿A qué paciente se debería solicitar estudio de MF ?
• Diarrea disentéricaDiarrea disentérica
• Compromiso sistémicoCompromiso sistémico
• Deshidratación severaDeshidratación severa
• Si no mejora en 4-7 díasSi no mejora en 4-7 días
• Uso reciente de ATBUso reciente de ATB
• Paciente inmunosuprimidoPaciente inmunosuprimido
• Brotes epidémicosBrotes epidémicos
• Toxiinfección alimentariaToxiinfección alimentaria
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
¿A qué paciente se debería solicitar estudio de MF ?¿A qué paciente se debería solicitar estudio de MF ?
La ECEH produce La ECEH produce diarrea sanguinolentadiarrea sanguinolenta con con lactoferrinalactoferrina negativa o valores bajosnegativa o valores bajos
Existen tests comerciales para rotavirus y virus NorwalkExisten tests comerciales para rotavirus y virus Norwalk aunque no son necesarios para el manejo individualaunque no son necesarios para el manejo individual
En casos de diarrea persistente o recurrente con marcadoresEn casos de diarrea persistente o recurrente con marcadores inflamatorios (+) sospechar EIIinflamatorios (+) sospechar EII
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
¿Cuándo solicitar una videocolonoscopía?¿Cuándo solicitar una videocolonoscopía?
• Colitis isquémicaColitis isquémica
• Diarrea persistente o recurrente Diarrea persistente o recurrente
(con marcadores inflamatorios + y sospecha de EII)(con marcadores inflamatorios + y sospecha de EII)
• InmunodeprimidosInmunodeprimidos
(sospecha de CMV, etc.)(sospecha de CMV, etc.)
• Búsqueda de pseudomembranasBúsqueda de pseudomembranas
• DA severa con moco y sangreDA severa con moco y sangre
Clin Infect Dis 1999;29:356-360 Endoscopy 1995;27:645-653Clin Infect Dis 1999;29:356-360 Endoscopy 1995;27:645-653
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
Algoritmo diagnóstico y de manejo
1) Evaluación clínica, duración y severidad
2) Evaluar aspectos epidemiológicos
3) Examen físico
4) Metodología de estudio
5) Tratar la deshidratación (oral si es posible)
6) Tratamiento antibiótico y/o sintomático
7) Notificar posibles brotes
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
Tratar la deshidrataciónTratar la deshidratación
Cuadros levesCuadros levesCuadros severosCuadros severos
(hipotensión postural, oliguria)
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
AlimentaciónAlimentación
Comenzar con sólidos 4 hs después de comenzar la rehidratación oral o EV
Porciones pequeñas y frecuentes (6 comidas/día)
Comidas ricas en micronutrientes y energía
Aumentar ingesta de calorías según tolerancia
Evitar jugos de frutas envasados, grasas, picantes, lactosa
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
Algoritmo diagnóstico y de manejo
1) Evaluación clínica, duración y severidad
2) Evaluar aspectos epidemiológicos
3) Examen físico
4) Metodología de estudio
5) Tratar la deshidratación (oral si es posible)
6) Tratamiento antibiótico y/o sintomático
7) Notificar posibles brotes
Sospechar Giardia
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
Tratamiento antibióticoTratamiento antibiótico
resistencia
efectos adversos
suprainfecciones
inducción de toxina shiga
costo
Diarrea del viajeromoderada/severa
DA con fiebre >38ºCmoderada o severa
Diarrea persistente>10-14 días
Con o sin disentería,con o sin LMF o GR
Sin muestraSin muestra MuestraMuestra
MuestraMuestra
EMPIRICOEMPIRICO
Ancianos / Inmunosuprimidos / Sepsis / Ptes con prótesis
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
Tratamiento antibióticoTratamiento antibiótico
QUINOLONASQUINOLONAS
TMSTMS
DA de la comunidadDA de la comunidad
GiardiaGiardia
Hasta tenerHasta tenertoxina paratoxina paraC. difficileC. difficile
Diarrea persistenteDiarrea persistente
Diarrea nosocomialDiarrea nosocomial
MetronidazolMetronidazol
MetronidazolMetronidazol
Diarrea del viajeroDiarrea del viajero
QuinolonasQuinolonas AzitromicinaAzitromicina RifaximinaRifaximina
ProbióticosProbióticosSólo son útilesSólo son útiles
en diarrea por Rotavirusen diarrea por Rotavirusen niñosen niños
1º1º
2º2º
Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa
Criterios de internaciónCriterios de internación
•Rectorragia importanteRectorragia importante
•Dolor abdominal intenso intratableDolor abdominal intenso intratable
•Enfermedad subyacente graveEnfermedad subyacente grave
•Edad avanzadaEdad avanzada
•Vómitos refractarios que impidan rehidratación oralVómitos refractarios que impidan rehidratación oral
•Falta de resolución del cuadro en 7 díasFalta de resolución del cuadro en 7 días
Cultivo o test para:Cultivo o test para: Salmonella, Shigella, Salmonella, Shigella,
CampylobacterCampylobacter
Cultivo para EC O157:H7 + toxina
Toxina A y B para C. difficileToxina A y B para C. difficile
Severidad y duración HC y ex. físico Tratar la deshidratación
Diarrea de la comunidadDiarrea de la comunidado del viajeroo del viajero
• Diarrea disentéricaDiarrea disentérica• Compromiso sistémicoCompromiso sistémico• Deshidratación severa Deshidratación severa • Si no mejora en 4-7 díasSi no mejora en 4-7 días
• >6 deposiciones/día>6 deposiciones/día• >70 años>70 años
• InmunocomprometidosInmunocomprometidos• Dolor abd. severo en >50 añosDolor abd. severo en >50 años
• Uso reciente de ATB, QMTUso reciente de ATB, QMT
o internación recienteo internación reciente
• Brotes epidémicosBrotes epidémicos• Toxiinfección alimentariaToxiinfección alimentaria
LMFLMFoo
LactoferrinaLactoferrina
QuinolonaQuinolona
Evitar agentesEvitar agentesantimotilidadantimotilidad
QuinolonaQuinolona
Evitar agentesEvitar agentesantimotilidadantimotilidad
IDSA Guidelines – CID 2001IDSA Guidelines – CID 2001
Toxina A y B para C. difficileToxina A y B para C. difficile
Severidad y duración HC y ex. físico Tratar la deshidratación
Suspender ATBSuspender ATB(si se puede)(si se puede)
MetronidazolMetronidazol(si empeora o(si empeora o
persiste)persiste)
•Brote nosocomialBrote nosocomial•Mayores de 65 añosMayores de 65 años
•Enf. comórbidasEnf. comórbidas•NeutropeniaNeutropenia
•HIV/SIDAHIV/SIDA•Infec. entérica sistémicaInfec. entérica sistémica
Cultivo o test para:Cultivo o test para: Salmonella, Shigella, Salmonella, Shigella,
CampylobacterCampylobacter
Cultivo para EC Cultivo para EC O157:H7 + toxinaO157:H7 + toxina
Diarrea nosocomialDiarrea nosocomial(después de 3 días de internación)(después de 3 días de internación)
IDSA Guidelines – CID 2001IDSA Guidelines – CID 2001
Severidad y duración HC y ex. físico Tratar la deshidratación
Tratar segúnTratar según resultadosresultados
Diarrea persistenteDiarrea persistente(>7-14 días)(>7-14 días)
LMFLMFLactoferrinaLactoferrina
PMF seriado p/PMF seriado p/protozoosprotozoos
(Giardia, Cyclospora,(Giardia, Cyclospora,Cryptosporidium,Cryptosporidium,
Isospora)Isospora)
Si es HIV (+) agregar:
MicrosporidiosMicrosporidiosMACMACCMVCMV
StrongyloidesStrongyloides
IDSA Guidelines – CID 2001IDSA Guidelines – CID 2001
DROGADROGA INDICACIÓNINDICACIÓN E. ADVERSOSE. ADVERSOS POSOLOGÍAPOSOLOGÍA
LoperamidaLoperamida Diarrea aguda Diarrea aguda acuosaacuosa, sin fiebre, sin fiebre
Sin efectos en SNCSin efectos en SNC
ConstipaciónConstipación
4 mg y luego 2 mg 4 mg y luego 2 mg después de c/ deposición después de c/ deposición
no formada. Máx: 8 no formada. Máx: 8 mg/día menos de 2 díasmg/día menos de 2 días
Difenoxilato yDifenoxilato y
AtropinaAtropina(Lomotil)(Lomotil)
IgualIgual
Efectos opiáceos Efectos opiáceos centrales con altas centrales con altas
dosis. EA de dosis. EA de atropinaatropina
4 mg 4 veces/día, 4 mg 4 veces/día,
menos de 2 díasmenos de 2 días
Tintura de Tintura de opioopio
IgualIgual
A veces en HIV A veces en HIV cuando falla la cuando falla la
loperamidaloperamida
0.5-1 ml VO c/ 4-6 hs 0.5-1 ml VO c/ 4-6 hs menos de 2 díasmenos de 2 días
SubsalicilatoSubsalicilato
de bismutode bismuto
Cualquier diarrea Cualquier diarrea Menos efectiva que Menos efectiva que
loperamidaloperamida
No combinar con No combinar con ATB y no dar en HIVATB y no dar en HIV
30 ml o 2 comp c/ 30´ por 30 ml o 2 comp c/ 30´ por 8 dosis. Puede repetirse 8 dosis. Puede repetirse
el día 2.el día 2.
OctreotideOctreotide
Diarrea en SIDA sin Diarrea en SIDA sin respuesta a otros respuesta a otros
ttos, patógenos (-) o ttos, patógenos (-) o microsporidiosmicrosporidios
100-500 100-500 μμg SC c/ 8 hsg SC c/ 8 hs
Bien, bien.¿Y cómo dice
que va con esa diarrea crónica?
TAC con enteroclisis
+Guías diagnósticasGuías diagnósticas
Maximizar el diagnóstico positivo Maximizar el diagnóstico positivo minimizando el minimizando el númeronúmero e e invasividadinvasividad de los estudios de los estudios
¿ Diarrea orgánica o funcional?¿ Diarrea orgánica o funcional?
¿ Malabsorción o diarrea colónica/inflamatoria?¿ Malabsorción o diarrea colónica/inflamatoria?
Recolectar MF de 24 hsRecolectar MF de 24 hs
Heces con peso ≥200 grs/díaHeces con peso ≥200 grs/día
C o n c e p t o s g e n e r a l e sC o n c e p t o s g e n e r a l e s
Clasificación de DC según características de la MFClasificación de DC según características de la MF
AcuosaAcuosa
EsteatorreaEsteatorrea
InflamatoriaInflamatoria
Laine L. Gastroenterol 2004;127:287-293Laine L. Gastroenterol 2004;127:287-293
Guías diagnósticasGuías diagnósticas
• Características de la MFCaracterísticas de la MF
• La diarrea es nocturna ?La diarrea es nocturna ?
• Antecedentes fliares Antecedentes fliares
• Antecedentes de anemiaAntecedentes de anemia
• Alterna constipación/diarrea ?Alterna constipación/diarrea ?
• Enfermedades sistémicasEnfermedades sistémicas
• Se asocia con alimentos, stress, Se asocia con alimentos, stress, cirugíacirugía
InterrogatorioInterrogatorioInterrogatorioInterrogatorio Examen físicoExamen físicoExamen físicoExamen físico
• Estado nutricional ?Estado nutricional ?
• Neuropatía autonómica, Neuropatía autonómica, colagenopatías, enf.colagenopatías, enf. vascular, etc.vascular, etc.
• Mucosa rectalMucosa rectal
• Función esfinterianaFunción esfinteriana
• Masas abdominalesMasas abdominales• Enfermedad pancreáticaEnfermedad pancreática• Alcohol o drogasAlcohol o drogas• Viajes recientesViajes recientes
70% diagnóstico70% diagnóstico
AntigAntigüüedadedad
ContinuidadContinuidad
SensaciónSensación
FrecuenciaFrecuencia
DolorDolor
DistensiónDistensión
Pérdida de pesoPérdida de peso
Larga data, cíclica Corta evolución
Alternante Continua
Insatisfecha Pujos, tenesmo
Diurna,posprandial
Diurna/NOCTURNAIndependiente de la dieta
Peri-evacuatorio Sin relación con lasevacuaciones
Casi siempre Variable
Rara, moderada Suele ser importante
Clasificación según organicidadClasificación según organicidad
FuncionalFuncional OrgánicaOrgánica
C o n c e p t o s g e n e r a l e sC o n c e p t o s g e n e r a l e s
FuncionalFuncional OrgánicaOrgánica
DeshidrataciónDeshidratación
LaboratorioLaboratorio
VolumenVolumen
MucorreaMucorrea
SangreSangre
No Frecuente
Normal Anormal
< 200 gr.
Frecuente Raro
Nunca Posible
Características fecalesCaracterísticas fecales
> 200 gr.
Clasificación según organicidadClasificación según organicidad
Clasificación según localizaciónClasificación según localización
AltaAlta BajaBaja
Dolor Leve, periumbilicalLeve, periumbilical Cólico, periférico, sacroCólico, periférico, sacro
Pujo/tenesmo NoNo PresentePresente
Nº deposiciones PocasPocas MúltiplesMúltiples
Volumen AbundanteAbundante EscasoEscaso
Color AmarillentasAmarillentas Marrones, verdosasMarrones, verdosas
Consistencia PastosasPastosas Acuosas, blandasAcuosas, blandas
Esteatorrea SíSí NoNo
Mucorrea NoNo SíSí
Sangre AusenteAusente FrecuenteFrecuente
C o n c e p t o s g e n e r a l e sC o n c e p t o s g e n e r a l e s
Serología para VIHSerología para VIH
Evaluación inicialEvaluación inicial
L A B O R A T O R I O D E S A N G R EL A B O R A T O R I O D E S A N G R E
• HemogramaHemograma• UremiaUremia• IonogramaIonograma• HepatogramaHepatograma• CalcioCalcio• Proteínas totalesProteínas totales• AlbúminaAlbúmina• LípidosLípidos• FerritinaFerritina• VESVES
Laboratorio del hierroLaboratorio del hierroVitamina B12 -FolatoVitamina B12 -Folato
Ac enfermedad celíacaAc enfermedad celíaca
EMA IgA - tTG Ig AEMA IgA - tTG Ig A
TSHTSH
¡¡ Ojo con¡¡ Ojo conel déficit el déficit selectivo selectivo de IgA !!de IgA !!
Evaluación inicialEvaluación inicial
E S T U D I O D E M A T E R I A F E C A LE S T U D I O D E M A T E R I A F E C A L
<200 grs/día<200 grs/día >200 grs/día>200 grs/día
GrasaGrasa SangreSangre pHpH IonogramaIonograma ElastasaElastasa Cl Cl αα11-AT-AT
LaxantesLaxantes Mg+Mg+
CoprocultivoCoprocultivo
PMF seriadoPMF seriado
Aunque es pocoAunque es pocofrecuente en ptes frecuente en ptes
inmunocompetentesinmunocompetentesen países en países
desarrolladosdesarrollados
Evaluación inicialEvaluación inicial
E S T U D I O D E M A T E R I A F E C A LE S T U D I O D E M A T E R I A F E C A LG R A S AG R A S A
• Métodos cualitativosMétodos cualitativos Sudán III Sudán III
• Métodos semicuantitativosMétodos semicuantitativos Esteatocrito Esteatocrito
• Métodos cuantitativosMétodos cuantitativos Van de Kamer Van de Kamer
1. Homogeinado de MF2. Centrifugación (3 fases: lipídica, agua, sólida)
Evaluación inicialEvaluación inicial
E S T U D I O D E M A T E R I A F E C A LE S T U D I O D E M A T E R I A F E C A LG R A S AG R A S A
Sugai et al. J Clin Gastro 1994Sugai et al. J Clin Gastro 1994
Evaluación inicialEvaluación inicial
SINDROME DE MALABSORCIÓNSINDROME DE MALABSORCIÓN
Todas aquellas patologías en las cuales se alteran los procesos Todas aquellas patologías en las cuales se alteran los procesos
de digestión o transformación de nutrientes (de digestión o transformación de nutrientes (MALADIGESTIONMALADIGESTION))
o de captación y transporte mucoso (o de captación y transporte mucoso (MALABSORCIONMALABSORCION))
WGO Practice Guidelines: Malabsorción 2008WGO Practice Guidelines: Malabsorción 2008
Evaluación inicialEvaluación inicial
SINDROME DE MALABSORCIÓNSINDROME DE MALABSORCIÓN
•EsteatorreaEsteatorrea•Pérdida de pesoPérdida de peso
•Síndrome anémicoSíndrome anémico•Distensión abdominalDistensión abdominal
•EdemasEdemas•Neuropatía periféricaNeuropatía periférica
•Acrodermatitis, hiperqueratosisAcrodermatitis, hiperqueratosis•GlositisGlositis
WGO Practice Guidelines: Malabsorción 2008WGO Practice Guidelines: Malabsorción 2008
•Ceguera nocturnaCeguera nocturna•Signo de ChvostekSigno de Chvostek
•Dolores óseosDolores óseos•Fracturas patológicasFracturas patológicas•Signos de sangrado Signos de sangrado
(peteguias, equimosis)(peteguias, equimosis)
Evaluación inicialEvaluación inicial
MALADIGESTIONMALADIGESTION MALABSORCIONMALABSORCION
ESTEATORREAESTEATORREA
LUZ intestinalLUZ intestinal PARED intestinalPARED intestinal
DIARREA CRONICA
Insuficiencia pancreática exócrinaInsuficiencia pancreática exócrina
Sobrecrecimiento bacterianoSobrecrecimiento bacteriano
Insuficiencia pancreáticaInsuficiencia pancreáticaexócrinaexócrina
Se debe destruir Se debe destruir más del 90%más del 90% del tejido acinar para que aparezcan del tejido acinar para que aparezcan síntomas de malabsorciónsíntomas de malabsorción
Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica Fibrosis quísticaFibrosis quística Cáncer de páncreasCáncer de páncreas
Estudios por imágenesEstudios por imágenes
EcografíaEcografíaEco-endoscopíaEco-endoscopía
TACTACCP-RMCP-RMCPERCPER
Estudios funcionalesEstudios funcionales
Elastasa fecalElastasa fecalQuimiotripsina fecalQuimiotripsina fecal
Test de secretinaTest de secretinaTest NBTP/PABATest NBTP/PABA
Test de PancreolaurilTest de Pancreolauril
Insuficiencia pancreáticaInsuficiencia pancreáticaexócrinaexócrina
ERCP ERCP
Sensibilidad 70 % Especificidad 94%
Colangio-pancreato RMColangio-pancreato RM
Sensibilidad 91 % Especificidad 92%
ECOECO
Sensibilidad 50-60 %
TACTAC Sensibilidad 74-90 %
Eco-endoscopíaEco-endoscopía Sensibilidad 84 % Especificidad 97%
Gold standardGold standard
Insuficiencia pancreáticaInsuficiencia pancreáticaexócrinaexócrina
Test de SecretinaTest de Secretina Sensibilidad 90% Especificidad 92%
Sensibilidad 63, 100 y 100% (insuf. pancreática leve, moderada, severa) Especificidad 93 %
Test de pancreolaurilTest de pancreolauril Sensibilidad 85% (insuficiencia pancreática severa)
Test de NBTP / PABATest de NBTP / PABA (Bentiromide)(Bentiromide)
Sensibilidad 64-83 % Especificidad 81-93%
La La ELASTASA FECAL ELASTASA FECAL (por Elisa)(por Elisa) es el método de elección es el método de elecciónante una diarrea de probable origen pancreáticoante una diarrea de probable origen pancreático
Quimotripsina fecalQuimotripsina fecal Sensibilidad 49- 85% Especificidad 90 %
SobrecrecimientoSobrecrecimiento bacterianobacteriano
Marcus et. al. Marcus et. al. J Gastroenterol Hepatol 2004;19(8): 904-9J Gastroenterol Hepatol 2004;19(8): 904-9
Small bowel overgrowth is a common cause of chronic diarrhea Estudio prospectivo en 87 pacientes
SobrecrecimientoSobrecrecimiento bacterianobacteriano
Pimentel. AJG 2000Pimentel. AJG 2000Van Citters. Curr Gastroenterol Rep 2005Van Citters. Curr Gastroenterol Rep 2005
• Hipotiroidismo Hipotiroidismo
• Neuropatía diabéticaNeuropatía diabética
• Pseudoobstrucción intestinalPseudoobstrucción intestinal
• Enfermedad celíaca Enfermedad celíaca
• EsclerodermiaEsclerodermia
• Enteropatía actínicaEnteropatía actínica
• Resección intestinalResección intestinal
• Cirugía gástrica:Cirugía gástrica:
B II + vagotomía 50%B II + vagotomía 50%
Vagotomía + piloroplastia 5%Vagotomía + piloroplastia 5%
EtiologíaEtiología
Trastorno motorTrastorno motor
• Intestino irritable 70-84%???Intestino irritable 70-84%???
CirugíasCirugíasAnomalías anatómicasAnomalías anatómicas OtrosOtros
• Aclorhidria en Aclorhidria en
ancianosancianos
• IBPIBP
World J Gastroenterol 2010; 2978-2990World J Gastroenterol 2010; 2978-2990
• Divertículos Divertículos • FístulasFístulas
SobrecrecimientoSobrecrecimiento bacterianobacteriano
El El CULTIVO DEL ASPIRADO INTESTINALCULTIVO DEL ASPIRADO INTESTINAL es el gold standard es el gold standardpara el diagnóstico (>10para el diagnóstico (>1066 organismos/ml) organismos/ml)
Método poco estandarizado y un resultado positivo puedeMétodo poco estandarizado y un resultado positivo puedeno reflejar SCB con significado clínicono reflejar SCB con significado clínico
TEST DEL AIRE ESPIRADOTEST DEL AIRE ESPIRADO
SobrecrecimientoSobrecrecimiento bacterianobacteriano
Glucosa:Glucosa: Sensibilidad Sensibilidad 62-93 %62-93 % Especificidad Especificidad 78- 100%78- 100%
Lactulosa:Lactulosa: Sensibilidad Sensibilidad 17- 68 %17- 68 % Especificidad Especificidad 44-100 %44-100 %
TEST DEL AIRE ESPIRADOTEST DEL AIRE ESPIRADO
Algunas bacterias fermentan los hidratos de carbono en hidrógenoAlgunas bacterias fermentan los hidratos de carbono en hidrógeno
((3-25% 3-25% no tienen bacteriasno tienen bacterias productoras de hidrógeno productoras de hidrógeno))
Variaciones según tránsito orocecalVariaciones según tránsito orocecal
Un resultado (+) avala el diagnóstico, si es (-) no lo descartaUn resultado (+) avala el diagnóstico, si es (-) no lo descarta
¿PRUEBA TERAPÉUTICA CON ATB?¿PRUEBA TERAPÉUTICA CON ATB?
Malabsorción de sales biliaresMalabsorción de sales biliares
AcuosaAcuosa EsteatorreaEsteatorreaSales libres en la luzSales libres en la luz(diarrea secretora (diarrea secretora
colerética)colerética)
↓ ↓ circulación E-Hcirculación E-H↓ ↓ quilomicronesquilomicrones
Maldigestión de grasasMaldigestión de grasas
• Post-colecistectomíaPost-colecistectomía• Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn
• Enteritis actínicaEnteritis actínica• Resección intestinalResección intestinal
• SIISII• HIV- SIDAHIV- SIDA
• Disfunción ileal idiopáticaDisfunción ileal idiopática• Ileítis autoinmuneIleítis autoinmune
Malabsorción de sales biliaresMalabsorción de sales biliares
7575Se- HCAT (Taurocolato- SelenioSe- HCAT (Taurocolato- Selenio7575))
Sensibilidad 80% Especificidad 98%
Pruebas Pruebas terapéuticas terapéuticas
7 7 - hidroxi 4-colesterol 3-uno sérico- hidroxi 4-colesterol 3-uno sérico
Sensibilidad 80% Especificidad 85% (VPP 74 % VPN 98 %)
ColestiraminaColestiramina TCMTCM
MALABSORCION MUCOSAMALABSORCION MUCOSA
Enteropatías Enteropatías difusas proximalesdifusas proximales
Enteropatías Enteropatías segmentarias distalessegmentarias distales
• Linfoma• Enfermedad de Crohn• IPSID• Enteritis actínica• Isquemia mesentérica• TBC• Yeyunoileítis ulcerativa
• Enfermedad celíacaEnfermedad celíaca • Giardiasis• Enf. de Whipple• Enteritis HIV-SIDA • Enteritis eosinofílica• Amiloidosis
• Hipo-globulinemia • A--lipoproteinemia • Mastocitosis• Parásitos, micosis• Atrofia parcial en SCB
Evaluación secundariaEvaluación secundaria
MALABSORCION MUCOSAMALABSORCION MUCOSA
AnticuerposAnticuerposEMA, aTG, IgA totalEMA, aTG, IgA total
Cl Cl αα11-AT-AT
BIOPSIA DEBIOPSIA DEDUODENO / ILEONDUODENO / ILEON
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
TID / enteroclisisTID / enteroclisisT A CT A CLAPAROTOMIALAPAROTOMIA
??????
Evaluación secundariaEvaluación secundaria
Evaluación secundariaEvaluación secundaria
• Sin sedación
• Corta duración
• Fácil preparación
• Bajo riesgo de perforación
• Fácil aceptación
• Con sedación
• Mayor duración
• Preparación molesta
• Riesgo de perforación
• Patología de CD y/o íleon
Endoscopía digestiva bajaEndoscopía digestiva baja
SigmoideoscopíaSigmoideoscopía ColonoscopíaColonoscopía
¿< 45 años?
The prevalence, anatomic distribution and diagnosis of colonic causes of chronic diarrhea. GIE 2000The prevalence, anatomic distribution and diagnosis of colonic causes of chronic diarrhea. GIE 2000
¿> 45 años?
Evaluación secundariaEvaluación secundaria
DIARREA CRDIARREA CROONICA DE ORIGEN COLNICA DE ORIGEN COLOONICO NICO CON ENDOSCOPIA NORMALCON ENDOSCOPIA NORMAL
Colitis microscópica
Colitis linfocítica
Colitis colágena
BIOPSIABIOPSIA BIOPSIABIOPSIA
““DIARREA DIFICIL”DIARREA DIFICIL”““DIARREA DIFICIL”DIARREA DIFICIL”
GAP osmótico= GAP osmótico= {290 – (Na+K) x 2}{290 – (Na+K) x 2}Osmolaridad de MFOsmolaridad de MF
Volumen < 1 L/díaVolumen < 1 L/día
GAP osmótico >125 mosml/kgGAP osmótico >125 mosml/kg
(sustancias no electrolitos)(sustancias no electrolitos)
Ph fecal bajoPh fecal bajo
Volumen > 1 L/díaVolumen > 1 L/día
GAP osmótico <50 mosml/kgGAP osmótico <50 mosml/kg
(electrolitos no absorbidos)(electrolitos no absorbidos)
Ph fecal >6Ph fecal >6
OSMOTICAOSMOTICA SECRETORASECRETORAPruebaPruebade ayuno 48 hsde ayuno 48 hs
(internado)(internado)CedeCede No cedeNo cede
Evaluación secundariaEvaluación secundaria
Déficit de disacaridasasDéficit de disacaridasas
• E.celíacaE.celíaca• Post-enteritisPost-enteritis• SCBSCB• AINEAINE
Sensibilidad 17-68 %Sensibilidad 17-68 %Especificidad 70 % Especificidad 70 %
Déficit de lactasaDéficit de lactasaCongénitaCongénita AdquiridaAdquirida
Test del aire espirado (lactosa)Test del aire espirado (lactosa)
Disacaridasas en biopsiasDisacaridasas en biopsias
Prueba terapéuticaPrueba terapéutica(lácteos deslactosados)(lácteos deslactosados)
DIARREA FACTICIADIARREA FACTICIAAbuso de laxantesAbuso de laxantesAgregado de orinaAgregado de orina
o agua a la MFo agua a la MF
• Múltiples evaluaciones con resultados negativosMúltiples evaluaciones con resultados negativos• Desórdenes alimentariosDesórdenes alimentarios
• Otros desórdenes metabólicos y/o clínicos Otros desórdenes metabólicos y/o clínicos
(hipocratismo digital, hiperpigmentación cutánea, litiasis renal, osteomalacia)(hipocratismo digital, hiperpigmentación cutánea, litiasis renal, osteomalacia)
Espectrofotometría o cromatografíaEspectrofotometría o cromatografía
OrinaOrina MFMF
• AntraquinonasAntraquinonas• BisacodiloBisacodilo• FenoftaleínaFenoftaleína
• MgMg++++
• FosfatoFosfato
SecretoraSecretoraOsmóticaOsmótica
DilucionalDilucional
Evaluación secundariaEvaluación secundaria
““DIARREA DIFICIL”DIARREA DIFICIL”““DIARREA DIFICIL”DIARREA DIFICIL”
Evaluación secundariaEvaluación secundaria
VIPVIP Vipoma
GastrinaGastrina Zollinger Ellison
GlucagónGlucagón Glucagonoma
En sangreEn sangre
Hipopotasemia Hipopotasemia (excluyendo diuréticos/laxantes)(excluyendo diuréticos/laxantes)
““DIARREA DIFICIL”DIARREA DIFICIL”““DIARREA DIFICIL”DIARREA DIFICIL”
Evaluación secundariaEvaluación secundaria
↑ ↑ KK++ Diuréticos / laxantes
5-HIAA / histamina5-HIAA / histamina Tumor carcinoide
Ac. vainillilmandélico Ac. vainillilmandélico Feocromocitoma
En orinaEn orina
Análisis básicoshemograma, lab. hepático, Ca, B12,folato, TSH, serología p/ celiaquía
Historia sugestiva de diarrea orgánicaAnálisis básicos anormales
Smas sugestivos de diarrea funcional<45 años + análisis básicos normales
Historia o hallazgos sugestivos
de malabsorción
SII
Historia o hallazgossugestivos de
enf. colónica o íleon distal
Intestino delgado Biopsia D2
TID / Enteroclisis
PáncreasElastasa o
quimiotripsina fecalTest pancreolauril
EnteropatíaRevisar histología
Enteroscopía
Sobrec. bacterianoTest aire espiradoAspirado y cultivo
yeyunal
Estudios estructurales del
páncreas(CPER, CP-RMI,
TAC)
Se excluye enf. delíleon??
TID / Enteroclisis99mTc-HMPAO
75Se-HCAT
Hormonasintestinales
(gastrina, VIP,5-HIAA urinario)
VCC (>45años)RSG (<45 años)
Diarrea difícilLaxantes??
Smas persistentes estudios (-)
Diarrea ↑ volumen
InternaciónMF: peso, OSM
y anión GAPLaxantes
ConclusionesConclusiones
Endoscopía = Biopsia
Prevalencia de las enfermedades
Categorizar la materia fecal
• Sensibilidad y especificidad • Costo-beneficio
¡Muchas gracias por su atención!