DIARREA AGUDADIARREA AGUDA
Dr. Eduardo Chávez CortésDr. Eduardo Chávez Cortés
1,8 millones de personas mueren cada año debido a enfermedades diarreicas
90% de esas personas son niños menores de cinco años, principalmente de países en desarrollo.
OMS 2004LEE Dr Jong-wook, Director General, Organización Mundial de la Salud.
Las medidas de higiene, entre ellas la educación sobre el tema y lainsistencia en el hábito de lavarse las manos, pueden reducir el númerode casos de diarrea en hasta un 45%.
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Eliminación de heces líquidas o semilíquidas en número de tres o más en 12 horas o bien una sola con moco, sangre o pus durante un máximo de dos semanas" OMS
". Clásicamente, se entiende por diarrea el pasaje de deposiciones con un contenido acuoso aumentado en relación a lo normal para ese individuo”generalmente esto coincide con que al ponerla en una vasija, ésta no es capaz de mantener su forma sino que sigue los contornos del recipiente.
DEFINICION
Normalmente al tracto digestivo entran diariamente alrededor de 10 litros de líquidos, de los cuales se reabsorbe el 98% y la mayor parte en el intestino delgado proximal. El agua no absorbida, junto a los remanentes de la alimentación que no fueron digeridos (principalmente fibra), determina la calidad de las heces que se eliminan, haciendo que sean duras, formadas, disgregadas, de mayor o menor volumen y variables de un día a otro, y de una persona a otra. Esta variabilidad es lo que hace difícil dar una definición única y fija de diarrea, ya que el hábito de cada persona permite que lo que es normal para unos, sea una situación francamente alterada para otros.
FISIOLOGIA
ETIOLOGIA
Virus Bacterias Parásitos
Mecanismo de transmisión: vía fecal-oral Ciclo ano- mano-boca
El aislamiento de un patógeno se consigue en el 50 a 84% de los episodios
En 10 a 20% de los episodios se identifica mas de un patógeno
Astrovirus Calicivirus Parvovirus Coronavirus
ETIOLOGIAVIRUS
Virus NorwalkAdenovirus (tipo 40-41)Rotavirus (más frecuentemente grupo A serotipos G1 y G3).
Escherichia coliECEP ECET (O157:H7)
ECEI ECEA
ECEH
Shiguella (sonnei y flexneri)
Salmonella sp
Campylobacter jejuni
Vibrio colera
ETIOLOGIABACTERIAS
Blastocystis hominis
ETIOLOGIAPARASITOS
Giardia Lamblia Cryptosporidium Entamoeba histolytica
3 - 8%Crytosporidium
G. LambliaE. Histolytica
Protozoos
12 - 34%5 - 40%5 - 20%8 - 30%Variable1 - 5%
E.coli enterotoxigénica
E. coli entero patógena
Campylobacter jejuniShiguella
Cholerae 01Salmonella no typhi
Bacterias
10 -70 %3 - 5%
Rota virusAdenovirus entéricosVirus
Rev. panamericana salud publica v 20, N1 Jul 2006
MECANISMOS PATOGÉNICOS
Bacterias
a.- Toxinas: a.-enterotoxinas (V.Cholerae, ECET) b.-citotoxinas (ECEI, ECEA)
b.-Factores de adherencia: Pili, glicoproteinas (ECEI, ECEH) c.- Factores de colonización
d.- Invasión de la mucosa (Shiguella, ECEI)
MECANISMOS PATOGÉNICOS
Virus
Lesión parcelar de la mucosareducción del área absortivaalteración de la integridad celulardeficiencia enzimatica
Proteína no estructural NSP4 Enterotoxina viralinducción de secreción
MECANISMOS PATOGÉNICOS
Parásitos
Adhesión a los enterocitos (trofozoitos de Giardia lamblia)
Citolisis Entamoeba histolytica en colon
Presse Med. 2007 Apr;36(4 Pt 2):687-93. Epub 2007 Feb 27.
Clasificación en función del agente involucrado
DIARREA DE TIPO SECRETORA
ColeraE. coli entérotoxigenica (ETEC)E. coli entéropatogena (EPEC)AeromonasVirus : rotavirus, virus NorwalkCryptosporidiose
DIARREA DE TIPO INVASIVA
ShigellasE. coli enteroinvasivo(EIEC)Salmonella no tíficasYersinia enterocoliticaEntamoeba histolytica
TIPOS DE DIARREA
ambientales
Agua inadecuada o con contaminación fecalfalta de facilidades sanitarias, mala higiene personal y doméstica,inadecuada preparación y almacenamiento de alimentos, ignorancia o patrones culturales adversostardía búsqueda de atención médica
FACTORES DE RIESGO
del huésped
Desnutricióndeficiencias inmunológicas,,ausencia de lactancia materna
Factores de la conducta
No lactancia materna exclusiva ( 6 meses de vida). Usar biberones. Conservar los alimentos a temperatura ambiente durante varias horas antes de su consumo. No lavarse las manos después de defecar o antes de tocar los alimentos. No desechar correctamente las heces. Deficiencias en la higiene.
Factores del huésped
Desnutrición. Inmunosupresión.
Variaciones climáticas
Diarreas virales ( durante el invierno ). Diarreas por bacterias ( en épocas de sequía ).
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DIARREA AGUDA
Col medica V 37, (4) 2006
Es esencial indagar sobre:
duración de la enfermedadcaracterísticas de las deposiciones: consistencia (líquida y disgregada), presencia de otros elementos (mucosidades, sangre, alimentos no digeridos)frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previaspresencia y frecuencia de vómitosfiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad o no de recibir alimentos y líquidostipo y volumen de los alimentos recibidosnormalidad o no de la diuresis
HISTORIA CLINICA
estado general del niño,su estado de concienciael grado de deshidratación
distensión abdominal marcada (medición de circunferencia abdominal)disminución de ruidos intestinalesedema, fiebre alta. Es importante pesar al niño, durante la diarrea. (peso previo) En todo caso, el peso al ingreso servirá para ser usado como registro de línea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad
EXAMEN FISICO
Rotavirus: Autolimitada, de comienzo brusco, con vómitos y luego fiebre (etapa que dura 1 a 2 días) y deposiciones líquidas, abundantes y frecuentes, generalmente ácidas y de color amarillo, que duran de 5 a 7 días y suelen terminar abruptamente.
Shigellosis o amebiasis: Síndrome disentérico(, más frecuente en el preescolar y escolar
Ca
Enfermedades virales. Rotavirus, V. Norwalk, Citomegalovirus,Herpesvirus.
Enfermedades bacterianas.(mediadas por toxina). Salmonella no Tifoidea, S. Aureus,C Perfringes. Listeria.
Enfermedades por protozoarios. Giardia Lambia.
Inducida por medicamentos. Antiácidos con magnesio, Antibióticos, Laxantes.
Síndrome del intestino irritable. Intolerancia dietética. Deficiencia de disacaridasa.
No Inflamatorias
Enfermedades bacterianas invasoras: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, V Cholera, C.Diffile.E. Coli enteropatógena.
Enfermedad bacteriana mediada por toxinas. E. Coli enterohemorrágica.
Enfermedad por protozoarios. Entamoeba Histolítica. Strongyloides Stercoralis.
Isquemia Intestinal e enfermedades inflamatorias
INFLAMATORIAS
COMPLICACIONES
TRASTORNO HIDROELECTROLITICO
TRASTORNO ACIDO BASE
ILEO
CRISIS CONVULSIVAS
INSUFICIENCIA RENAL
COMPLICACIONES
TRASTORNO HIDROELECTROLITICO
DESHIDRATACION
a.-aumento de perdidas de líquidos (deposiciones y vómitos)b.-disminución de ingestac.-aumento de perdidas insensibles
COMPLICACIONES
TRASTORNO HIDROELECTROLITICO
Alteraciones de electrolitos
Sodio: disminución (<130 mEq/L) hiponatremianormal isonatremiaelevado (>150mEq/l) hipernatremia
Potasio:depleción: mas acentuada en pacientes desnutridos
COMPLICACIONESTRASTORNO HIDROELECTROLITICO
Acidosis metabólica:a.- perdida de bases por liquido intestinalb.- mayor absorción de ion H+c.- aumento de producción de cuerpos cetónicosd.- aumento del metabolismo anaerobioe.- disminución de excreción de ion H+,por hipo perfusión renalf .- compensación parcial por hiperventilación
COMPLICACIONESIleo intestinal: hipokalemia
medicamentos: atropinicos
Crisis convulsiva:hipo o hipernatremianeurotoxina (Shigella)
Insuficiencia renal aguda: prerenal
Se retrae muy lentamente > 2 seg.
*Se retrae lentamente < 2 seg. Vuelve a lo normal rápidamente
Pliegue cutáneo
*Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo
*Paciente bebe con avidez, sediento
Paciente bebe normalmente Sed
Muy secas Secas Húmedas Mucosas orales
Ausentes Ausentes Presentes Lágrimas
Muy hundidos y secos Algo hundidos Normales Ojos
*Letárgico o inconsciente *Irritable Bien, alerta Condición general
100 ml/kg peso o más (10% o más del peso)
50 a 100 ml/kg peso ó 6 a 9% del peso
Menos de 50 ml/kg peso o menos de 5% del peso
Pérdida de agua corporal
Grave Moderada o clínica Leve o inaparente DEFINICIÓN
Evaluación del estado de hidratación de un paciente con diarrea
("Readings on Diarrhoea: A Students' manual". WHO-Geneva, 1992)
TRATAMIENTOObjetivos
Prevenir la deshidratación, shock y muerteUtilizar terapia de rehidratación (oral o endovenosa)
Disminuir el compromiso nutricional secundarioMantener la alimentación durante y después del episodio de diarrea,
Disminuir la demanda por hospitalización
Disminuir el riesgo de diarrea persistente o crónicaUso selectivo de antibióticos cuando ellos están indicados
CONDUCTA EN DIARREA AGUDA
sin deshidratación clínica: Tratamiento ambulatorioTRONo requiere hospitalización
con deshidratación moderada: Tratamiento en SU, sala de diarrea u hospitalización abreviadaTRO
con deshidratación severa:HospitalizaciónTerapia de rehidratación endovenosaExámenes: Hemograma y vhs Electrolitos plasmáticos Gases en sangre
Estudio de rotavirus (ELISA) Coproc. (sindr disenterico)
"Readings on Diarrhoea: A Students' manual". WHO-Geneva, 1992)
Plan A Mayor cantidad de líquido: menores de 1 año : 50 a 100 ml mayores de 1 año de edad: 100 a 200 ml después de cada evacuación líquida.Niños mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber. Mantener alimentación: continuar con lactancia materna y si el niño no es amamantado, dar la leche habitual. (Puede aportarse también yogur.)Alimentos de buena concentración calórico, higiénicos, no hiperosmolares, de buen sabor , baratos y culturalmente aceptables. Enseñar a reconocer los signos que indican que debe consultar nuevamente:
si el niño no mejora en 2 días, si tiene evacuaciones líquidas abundantes y frecuentes, si hay sangre en las deposiciones, vómitos a repetición, fiebre persistente, sed intensa o, si el niño come o bebe poco
Los líquidos a aportar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogur o soluciones de rehidratación oral con 30 a 60 mEq/l de sodio. Están contraindicadas las bebidas carbonatadas (gaseosas) y los jugos comerciales, por su elevado contenido de hidratos de carbono, baja concentración de electrolitos y alta osmolaridad. La forma de aportar los líquidos es con cucharita, con gotario, o a sorbos pequeños, y si el niño vomita, esperar 10 minutos para reiniciar la rehidratación.
Plan B (1)
Las fases de la terapia son:
Rehidratación: que permite corregir el déficit de agua y electrólitos, hasta la desaparición de los signos de deshidratación.
Mantenimiento: Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de rehidratación oral en lugar de líquidos caseros.
Plan B (2)
La rehidratación se basa en el uso de sales de rehidratación oral (SRO), compuestas de Sodio, Potasio, Cloruros, Citrato, Glucosa. Se han desarrollado diversas concentraciones de Sodio (90, 75, 60, 45 mEq/l) con osmolaridades cercanas a los 300 mOsm/Kg.
Las ventajas del uso de SRO sobre la terapia intravenosa son:
Ser de bajo costo, No requerir material estéril, No requerir personal altamente entrenado, Ser cómoda, y no traumática, para la madre y el niño, Permitir a la madre participar en el tratamiento, Permitir que el niño acepte la alimentación más precozmente.
Plan B (3)
Para tratar deshidratación clínica mediante SRO y lograr hidratación adecuada a las 4 horas, los pasos a seguir son:Administrar SRO por boca: 50 - 100 ml/kg en 4 horas.
Si no se conoce el peso, usar la edad e indicar SRO en 4 a 6 horas según el siguiente cuadro:
1200 - 2200
800 - 1200
600-800400-600200 -400SRO
(ml) En 4 a 6 horas
16 – 3011 – 168 -115 -8<5Peso (Kg)
5 a 14 años
2 a 4 años
12 a 23 m.
4 a 11 mMenos de 4 meses
Edad
1200 - 2200
800 - 1200
600-800400-600200 -400SRO
(ml) En 4 a 6 horas
16 – 3011 – 168 -115 -8<5Peso (Kg)
5 a 14 años
2 a 4 años
12 a 23 m.
4 a 11 mMenos de 4 meses
Edad
Plan B (3)
Si el niño pide más SRO, dar más.
Si el niño toma LM, ésta puede aportársele entre las administraciones de SRO Si el niño es menor de 4 meses y no recibe lactancia materna, se puede alternar SRO con agua pura, 2/3 y 1/3 , respectivamente o usar SRO con 60 mEq. /L de Na+.
Si el niño vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con más lentitud.
Si el niño presenta edema palpebral, pasar a Plan A.
Evaluación de la corrección de la deshidratación a las 4 horas:
si no hay deshidratación, pasar a plan A si todavía hay deshidratación clínica, repetir plan B, agregando alimentos si la deshidratación es grave, pasar a plan C
(Plan C.): (1)Prioridades en el manejo del niño con diarrea y deshidratación grave
¿Diarrea y deshidratación grave? de inmediato la siguiente pregunta:
¿Tiene signos de shock?
a)Si la respuesta es sí, debe actuarse con criterios de resucitación (A, B, C, D, etc.), en sala de reanimación o unidad de paciente crítico.Una vez que el paciente ha recuperado el equilibrio hemodinámico y vital, hay que preocuparse de recuperar el equilibrio hidroelectrolítico.
b)Si la respuesta es no, debe manejarse con rehidratación oral (plan B), pues no se trata de una deshidratación grave.
Por tanto, el orden en la puesta en práctica de las acciones es: resucitar, rehidratar y luego: alimentar, monitorear que no se vuelva a deshidratar, dar de alta cuando ese riesgo disminuya y finalmente controlar para que no se desnutra, reevaluando al paciente en caso de que se prolongue la diarrea o aparezcan signos de alguna complicación u otra enfermedad concomitante.
Plan C (2)Rehidratación intravenosa en diarrea y deshidratación:La Rehidratación IV está indicada ante el fracaso de la terapia de rehidratación oral (TRO) o a continuación de la reanimación inicial de un paciente en shock. Las razones del fracaso de la TRO son:diarrea de alto flujo (tasa fecal mayor de 15 ó 20 cc /k /hora) vómitos persistentes (más de 4 vómitos por hora durante la TRO bien hecha) deshidratación grave y shock rechazo o incapacidad de recibir SRO (sopor, compromiso de conciencia; éstos que habitualmente implican shock) preparación o administración incorrecta de SRO (por ejemplo, diluir las sales en solución glucosada en lugar de agua o no suministrarla en forma fraccionada) distensión abdominal importante e íleo presencia de abdomen agudo quirúrgico (invaginación, apendicitis, etc.) uso en deshidratación no causada por diarrea. Una dosis inicial adecuada de rehidratación intravenosa es de 25 cc /kg /hora hasta obtener desaparición de los signos de deshidratación, lo que habitualmente ocurre en 2 a 4 horas. Una vez lograda esta meta, se inicia transición a terapia de mantenimiento, aportando alimentos e iniciando TRO.
Medicamentos
ESTAN CONTRAINDICADOS:LOS ANTIEMETICOS, ANTIDIARREICOS, ANTIESPASMODICOS Y ADSORBENTES
PREVENCIÓN
Promoción de alimentación adecuada: LM exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, y parcial hasta los 2 años de edad;Uso de agua limpia: abundante y protegida de contaminación; Higiene personal y doméstica adecuada: lavado de manos con jabón y uso de letrinas; Eliminación adecuada de las heces, especialmente de los pañales con deposiciones, y por último, en algunos países: Inmunización contra el sarampión.
Colombia medica vol 38 N1, supl 1. Cali, marzo 2007