Dr. VICTOR SOTO CACERES
Médico especialista en medicina interna y
epidemiología
Magister en Salud Comunitaria
Doctor en Medicina
DISEÑOS DESCRIPTIVOS Y
EXPERIMENTALES
Diseños de Investigación
Epidemiológica (Rothman) Estudios Experimentales
Ensayos Clínicos
Ensayos de Campo
Ensayos Comunitarios de Intervención
Estudios No Experimentales
Estudios de Cohorte
Estudios de Casos y Controles
Estudios Transversales
Mortalidad Proporcional
Ecológicos
ANALÍTICO
COHORTES
DESCRIPTIVO
ESTUDIOS DE
INTERVENCIÓN
CASOS Y
CONTROLES
ESTUDIO DE
CASOS
ECOLÓGICO
TRANSVERSAL
ENSAYOS CLINICOS
CONTROLADOS
CUASI
EXPERIMENTAL
OBSERVACIONAL
DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN
EXPERIMENTAL
Dr. Mg. Víctor Soto Cáceres
JERARQUIAS DE LA EVIDENCIA
Revisión sistemática / Meta-análisis de ensayos clínicos.
Ensayos clínicos aleatorios y controlados
Revisión sistemática / Meta-análisis de estudios
de cohortes.
Estudios de Cohortes
Estudios de casos y controles
Series de casos
Reporte de casos
Opinión experta
Distribución de la enfermedad, determinando la población
afectada, localización geográfica, y su frecuencia de
acuerdo a tiempo.
tiempo, lugar y persona Cuándo?, Dónde? y Quién?
Genera pistas para formular hipótesis
Propósito
Muy frecuentemente el propósito del investigador es describir situaciones y eventos.
Esto es, decir cómo es y se manifiesta determinado fenómeno? .
Los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades importantes de personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis
Distribución de una enfermedad en relación con
variables como Lugar, Tiempo y Persona
Persona: Sexo, Edad, Raza, Estado Civil,
Desocupación, Educación, NSE, etc
Lugar: País, Estado, Rural-Urbano, Distancia
Tiempo: Variación Estacional o Anual o
quinquenal
Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un diagnóstico similar.
En estos estudios frecuentemente se describe una característica de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hipótesis. Muchas veces documentan la presencia de nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven para mantener una vigilancia epidemiológica.
Estos estudios aunque son muy útiles para formular hipótesis, no sirven para evaluar o testar la presencia de una asociación estadística. La presencia de una asociación puede ser un hecho fortuito.
La gran limitación de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control.
Conocidos también como Cross-Sectional o Prevalencia.
Exposición y Evento se evalúan en un mismo periodo de tiempo Un año o un mes
Examen preocupacional
Ingreso a la Universidad
Retiro laboral
Información sobre la frecuencia o características
de un evento o enfermedad en un momento
específico de tiempo (foto)
Existencia simultanea de la enfermedad y los
factores que pueden provocarla.
El grupo total puede ser separado por un atributo
en subgrupos en los que se investiga la
prevalencia específica
La magnitud de las diferencias observadas
permitiría estimar la magnitud de las diferencias
Estudios de prevalencia responden a
preguntas tales como:
¿Qué tan frecuente es la hipertensión en
población adulta?
¿Qué porcentaje de pacientes manifiesta
disconformidad con la atención recibida?
¿Cuál es la frecuencia de bebedores
problema de acuerdo a su sexo y el nivel
socioeconómico?
Número de enfermos con diabetes en un
tiempo dado.
Número de integrantes por familia en el Cono
urbano Bs As.
Promedio de edad de individuos usuarios o no
de servicios de salud según sexo.
Nivel de satisfacción de los pacientes según
tipo de médico de cabecera.
Usos
Salud Pública (Encuesta de Salud)
Medicina Laboral (Prevalencia de
Enfermedades)
Brotes de Enfermedad (Epidemiología de
Campo)
Estudios Transversales
Utilidad de los Estudios de Prevalencia
La descripción de un fenómeno de salud
La identificación de la frecuencia
poblacional de un problema de salud.
La generación de hipótesis de trabajo
(explicatorias).
Estudios Transversales
Ventajas
Limitaciones / desventajas
•Fáciles de ejecutar.
•Poco costosos.
•Se pueden estudiar varias
enfermedades y/o factores de
riesgo a la vez.
•Caracterizan la distribución de la
enfermedad respecto a diferentes
variables.
•Precisan poco tiempo para su
ejecución.
•Útiles en la planificación y
Administración Sanitaria .
•Por sí mismos no permiten
establecer la causalidad.
•No son útiles en enfermedades
raras ni de corta duración.
•Posibilidad de sesgos de
información y selección.
Propósito La utilidad y el propósito principal de los estudios
correlaciónales son saber cómo se puede comportar un concepto o variable conociendo el comportamiento de otra u otras variables relacionadas.
Medir el grado de relación que exista entre dos o más conceptos o variables (en un contexto en particular).
En ocasiones sólo se analiza la relación entre dos variables; pero frecuentemente se ubican en el estudio relaciones entre tres variables,.
La Unidad de Análisis NO son los individuos, sino las poblaciones o grupos de individuos.
Es rápido.
Bajo costo.
La información está disponible.
DESVENTAJAS
No puede determinar si existe asociación entre
una exposición y una enfermedad a nivel
individual .
Incapacidad para controlar variables
potencialmente confusoras
ESTUDIOS ECOLÓGICOS
Comportamiento de la mortalidad por cáncer gástrico y enfermedad hipertensiva en
diferentes periodos y regiones del mundo. El consumo de sal puede constituir un agente
etiológico involucrado en ambas enfermedades. Así, utilizando la mortalidad por
enfermedad cerebrovascular como un indicador de mortalidad por hipertensión arterial,
se estudio la relación con la mortalidad por cáncer gástrico.
Limitación Imposibilidad de relacionar exposición con
enfermedad en un grupo particular de individuos (Ej: Estudio de PAP y mortalidad por Cancer)
Imposibilidad de controlar potenciales confundidores (Ej consumo de sal y cancer de esófago)
No siempre la relación es lineal (naturaleza de la asociación)
Pongamos que la renta per cápita en España sea superior a la renta per cápita en Ecuador. Dar por supuesto que cualquier español elegido al azar tendrá una renta mayor que cualquier ecuatoriano elegido al azar es un ejemplo de falacia ecológica, ya que la renta per cápita es un promedio y con ese sólo dato no sabemos cual es la distribución de la renta entre los individuos en cada país.
Para entenderlo mejor: Un caso extremo sería que un solo individuo español tuviera de renta 1.000.000 euros y el resto de los españoles 1 euro cada uno, mientras que todos los ecuatorianos tienen de renta 2 euros. Cualquiera de los ecuatorianos tiene una renta superior a todos los españoles excepto a uno, en cambio la renta per cápita española sería más alta. Consecuentemente, conociendo la media - que es una característica del grupo - no podemos inferir características de los individuos.
Otro ejemplo es suponer que la presencia de una enfermedad en determinada población es prueba de que un individuo de esa población porta tal enfermedad.
Es elegir o realizar una acción y después observar sus consecuencias.
Es un estudio en el que se manipula intencionalmente una o más variables independientes (supuestas causas) para analizar las consecuencias sobre variables dependientes (supuestos efectos) en una situación de control para el investigador.
El investigador es un agente activo.
El experimento controlado constituye el ideal
de la ciencia.
Son estudios en los que el investigador
manipula la variable predictora (la
intervención, variable independiente) y
observa el efecto sobre un desenlace.
Manipulación: El experimentador interviene y modifica,
manipula la V.I.(tratamiento o placebo)
Se manipula deliberadamente la variable independiente en cantidades o grados para analizar sus consecuencias sobre la variable dependiente
Control El experimentador introduce uno o más
controles (grupo testigo)
Al grupo control no se le administra el estímulo.
Los grupos deben ser comparables entre sí (equiparables, semejantes).
Aleatorización (randomization) Se asignan los sujetos a un grupo de control o
experimento al azar.
Es el método para lograr la equivalencia inicial (validez interna).
Nos asegura probabilísticamente que dos o más grupos son equivalentes entre sí.
Concepto Ensayo Clínico
Toda evaluación experimental en seres humanos
Factor exposición:
- medicamentos
- material sanitario
- procedimientos quirúrgicos
- asistencia médica
- radioterapia
- dietas, hábitos, cuidados, tipo hospitalización...
Ponen a prueba hipótesis.
Proveen evidencia científica sólida.
Impactan sobre la práctica médica.
Consagran un nuevo estándar.
Generan más preguntas.
Impulsan el progreso médico.
P. Politi www.cancerteam.com.ar
Factor +
causal
Factor -
causal Efecto
Efecto
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Grupo de estudio
experimental
Grupo testigo
control
Medición
Variable independiente
Medición
Variable dependiente
Aplicación
Variable independiente
Investigaciones
Experimentales
No clásicos
Grupo experimental
y de medición
DESPUES
Cuatros grupos de
Solomón:
2 mediciones después
y 2 mediciones
antes y después.
Cuasi – experimentales
no hay grupo control
no hay asignación al azar.
Fase I
Farmacología
humana
II
Exploratoria
III
Comprobatoria
o Terapéutica
IV
Efectividad
Farmacovigilancia
Sujetos
20
Voluntarios
sanos
100-200
Enfermos muy
seleccionados
250-1000
Enfermos
>1000
Heterogéneos
Finalidad Farmacocinética
Tolerancia
Dosis crecientes
Dosis-respuesta
Dosis respuesta
óptima
Dosis establecida
Farmacodinamia Eficacia 3
meses
Eficacia
Efectividad
Variables
intermedias
Variables
clínicas
Seguridad Reacciones
adversas menos
frecuentes
Tipo Cruzados Paralelos Comparativos Tratamientos
crónicos
FASES DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS
Es un estudio experimental que puede durar desde días a años
Estudio controlado: En el diseño de investigación están definidas las variables y los mecanismos de control de dichas variables, para evitar los sesgos y las variables de confusión.
Prospectivo: Su desarrollo ocurre a lo largo de un periodo de tiempo definido por el protocolo de investigación.
Aleatorio: Los casos son distribuidos al azar en el grupo control o en el grupo experimental.
Enmascaramiento: ◦ Se llama ciego cuando los casos asignados a cada uno de los
grupos desconocen a qué grupo pertenecen. No es imprescindible y no siempre es posible (tratamientos como cirugía o radioterapia).
◦ Doble ciego es cuando los clínicos que y a los pacientes en el estudio también desconocen ese dato.
Principio de causalidad: El ensayo clínico es el único que puede establecer la causa o demostrar el efecto de un tratamiento.
Tamaño muestral suficiente: Para que los resultados observados no sean validos. Seleccionada de una población donde se quiere extrapolar los resultados del estudio.
TIPOS DE
ENMASCARAMIENTO
SIMPLE DOBLE TRIPLE
SUJETO
OBSERVADOR ————
ANALISTA DE DATOS ———— ————
= “Ciego” respecto al grupo de asignación del sujeto
———— = Puede conocer el grupo de asignación del sujeto
Tienen inconvenientes...
1. PROMOTOR INDUSTRIA FARMACÉUTICA Fines: Registro y dar conocer sus fármacos
2. EFICACIA vs EFECTIVIDAD Validez externa. Grupos reducidos, homogéneos, controlados
3. EFECTOS SECUNDARIOS: No se detectan <1/10.000
4. NO SUBGRUPOS POBLACION: NIÑOS: 40% fármacos no están aprobados 67% reciben medicamentos no aprobados ANCIANOS
5. NO PREDICEN EFECTO INDIVIDUAL Sólo aportan la mejor evidencia disponible del efecto medio de una intervención, pero no el resultado en un paciente concreto
Ensayo CLASS*
Celecoxib 800 mg/d
Diclofenac 150
Ibuprofeno 2400
en OA y/o AR
N= 7968
USA, 90s: Reporte selectivo: “solo los primeros 6 meses, que lucen
bien”. Celecoxib, Pfizer.*
*Silverstein. JAMA. 2000;284:1247
“No creerles nada”?.
No prescribir nada de lo que no se esté
convencido luego de apropiado análisis
crítico.
“En Dios confiamos.
Todos los demás, muestren los datos”
P. Politi
También llamados ensayos en la comunidad, la intervención se realiza en grupos poblacionales semejantes.
Permite poner a prueba medidas preventivas (vacunación), educativas, estrategias de prevención.
43
Reclutas del Ejército
1436
Excluidos
124
Asignación
Aleatorizada
1312
Control
Placebo
Si
37
No
608
Tratamiento
Vacuna
Si
32
No
635
Resultado Final del la
Enfermedad
Ensayo de Campo
Vacuna contra
Leishmaniasis
Cutánea Americana
Ensayos Clínicos
Ventajas
Limitaciones
•Es el método más poderoso
para probar hipótesis
causa-efecto
•Mayor control en el diseño.
•Menos posibilidad de
sesgos debido a la selección
aleatoria de los grupos.
•Repetibles y comparables
con otras experiencias.
•Útil para valorar la
eficacia de intervenciones
(preventivas o terapéuticas)
•Coste elevado.
•Limitaciones de tipo
ético y responsabilidad
en la manipulación de
la exposición.
•Efecto hawthorne: el
solo hecho de participar
en un estudio hace que
las personas
modifiquen
comportamientos.
Son parecidos a los experimentos verdaderos, se manipula una variable independiente para ver su efecto ( un tratamiento) pero los sujetos no son asignados al azar a los grupos de estudio, ya estaban formados antes de la intervención.
Puede carecer de grupo de control
Un diseño experimental que trabaja con humanos e incluso animales siempre tiene dificultades éticas.
Es obligatorio el consentimiento informado de las personas que formarán parte del estudio, sea grupo experimental o testigo.
Conviene plantearse algunas preguntas:
¿Es inocuo el tratamiento en experimentación?
¿Es ético usar placebos o tratamiento simulado en estos pacientes?
¿Si fuera tu madre o hijo, aceptarías que formara parte de un experimento?