Displasia de cadera de 3º grado en paciente geriátricoAlejandro Mellado Barrientosalejors@veterinaria.uchile.cl

AntecedentesIngresa Bruno a consulta a la clínica de la Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias de la Universidad de Chile, un macho canino, raza San Bernardo, de 11 años y gran masa corporal (el peso no pudo ser determinado, pero se estimó alrededor de los 80 kgs)(Imagen 1). Vive en el patio de una casa, llevando un estilo de vida con baja actividad física desde hace años. El paciente tiene diagnóstico de dermatitis atópica a ácaros del polvo, condición controlada mediante tratamiento.El motivo de consulta es una dificultad en el desplazamiento e inclinación de la cabeza que viene evidenciándose desde Marzo del presente año. La propietario dice que la cojera se presenta en frio, especialmente tras pasar muchas horas en la misma posición, y que ella le parecía que el paciente presentaba rigidez de la cadera relativamente marcada, ya que le costaba mucho pararse.

Imagen 1: Paciente Bruno.

Examen clínicoAl examen clínico se consideró un paciente en rangos fisiológicos y características externas (pelaje y condición corporal) adecuadas para su edad y raza.Durante la inspección se detectó entropion bilateral y signos de parálisis facial derecha.Al momento de la toma de temperatura se detectó una masa perineal subcutánea, peduncular y móvil.Se solicitó al dueño hacer caminar al paciente, evidenciándose un acortamiento en los pasos y una alteración en los aplomos de los miembros posteriores, teniendo una base muy cerrada (Imagen 2), incluso llegando a entrecruzar los miembros; también presentaba bamboleo de los miembros y arrastramiento de los cojinetes.

Imagen 2: Captura de la grabación del examen en movimiento. Se puede ver la base cerrada del tren posterior.

El examen ortopédico determinó bursitis bicipital del miembro anterior izquierdo, dolor a la flexión-hiperextensión de ambos miembros izquierdos, dolor a la extensión coxofemoral de ambos miembros posteriores y dolor a la palpación lumbosacra (L7-S1). Por otra parte, se determinó hipotrofia de la musculatura de los miembros posteriores, especialmente del miembro izquierdo y fue positivo a la prueba de Ortelani-Barlow.Posterior a la examinación, el paciente evidenció un marcado desdoblamiento de las fases del proceso de incorporación, demostrando un grado importante de debilidad muscular y dolor coxofemoral, pues no logró levantarse y cayó. Tras esto quedó en reposo. Con estos datos se consideró como prediagnósticos: Displasia de cadera e inestabilidad lumbosacra.

Exámenes complementariosa) Test de fluoresceína: se aplicó un papelillo estéril de fluoresceína mojado con

suero fisiológico, determinando ausencia de úlceras corneales en ambos ojos.b) Citología de masa perineal: se tomó una muestra para citología por punción de la

masa perineal. Esta muestra fue teñida por el método Diff-quick® y exáminadas al microscopio, viéndose células compatibles con un tumor de células hepatoides (Imagen 3). Tras esto fue enviado al patólogo para la confirmación, pero los resultados aún no están disponibles.

c) Radiografía de articulación coxofemoral: Se tomó una radiografía ventro-dorsal con los miembros en extensión y paralelos (Imagen 4). La placa mostraba osteofitos en las superficies articulares, especialmente la izquierda (Imagen 5), y con cierto grado de alteración en el ángulo de Norberg (Imagen 6). Además se presentaba un ligero aplanamiento de la cabeza femoral izquierda y derecha, y osteocondrosis en la articulación derecha (Imagen 7).

Imagen 3: Célula gigante multinucleada encontrada en la muestra tomada del tumor perineal, vista con tinción Diff-Quick®.

Imagen 4: Enfoque de la zona pélvica de “Bruno” en radiografía ventrodorsal con los miembros estirados y paralelos. El intersticio de ambas articulaciones es visiblemente mayor al de una cadera sana y se ve pérdida en la profundidad de ambas articulaciones.

Imagen 5: Acercamiento a la articulación coxofemoral izquierda con osteofitos, ligero aplanamiento y pérdida de la profundidad.

Imagen 6: Misma radiografía con el cálculo de los grados de Norberg. Indicando la presencia de subluxación.

Imagen 7: Acercamiento a la articulación derecha. Se ve una clara incongruencia entre la cabeza femoral y el borde acetabular y se puede ver osteoartrosis.

TerapiaLa opción terapéutica tomada fue recetar Carprofeno 2,2 mg/kg BID, por 10 días, en conjunto con Oxtrin 2 comprimidos SID. De esta manera se pretende inhibir la inflamación, aliviar dolor, favorecer la regeneración del cartílago articular y, a través de esto, mejorar la movilidad articular. Además se recetó Tramadol, indicándole a la propietario de sólo dar en caso de crisis de dolor del paciente, explicándole que esto corresponde a cuando le cueste mucho incorporarse o muestre renuencia al esfuerzo físico, o en días en que las condiciones climáticas hagan suponer de que el paciente sentirá mucho dolor articular, es decir días muy fríos.Para la masa perineal se solicitó la biopsia excisional, posterior a un chequeo de funcionalidad hepática y renal a modo de evaluar la factibilidad de la realización de un procedimiento bajo anestesia general.

EvoluciónBruno vuelve 2 semanas después para control y toma de muestra de sangre para perfil bioquímico y hemograma para evaluar la excisión de la masa tumoral perineal. Según lo informado por la dueña presentaba mucho menos dolor articular y mayor desplazamiento. Incluso había podido subir a la camioneta sólo con la ayuda de una escalinata rústicamente fabricada por ella. Lo mismo pudo ser corroborado en la consulta, demostrando menor dificultad en la incorporación desde un decúbito esternal y mayor interés por pasear previo al ingreso a la consulta misma.

DiagnósticoBasándose en el examen clínico y las alteraciones evidenciadas en la radiografía, se dió como diagnóstico displasia de cadera en su 3º grado. La condición presentó respuesta al tratamiento con Carprofeno y Oxtrin, lo que se consideró otra evidencia diagnóstica.

DiscusiónLa displasia de cadera es una enfemedad multifactorial considerada del desarrollo, normalmente de presentación temprana. Afecta a diversos animales entre los que se encuentran perro, lobo, gato, equino y, también, al hombre. Afecta todas las razas caninas y sin una diferenciación por sexo, evidenciándose mayor prevalencia en razas de mayor estatura y volumen corporal (Mendoza, 1988). Según la OFA (Fundación ortopédica para animales, de su sigla en inglés), el San Bernardo tiene un índice de displasia de 46,7%, ubicándose en 6º lugar de las razas con mayor displasia. La raza que tiene mayor presentación corresponde al Bulldog, y la raza con menor es el Greyhound, con un 0% (OFA, 2010). En la tesis presentada por Letelier (1986) se cita varios autores, teniendo como prevalencias muy altas para la raza San Bernardo, llegando hasta 82% en el estudio de Henricson et al. (1966; citado por Letelier, 1986). La enfermedad se considera del desarrollo porque el cachorro nace con su articulación coxofemoral sana y se genera una discordancia entre el crecimiento óseo y el de la musculatura pélvica a medida que el cachorro crece, dando lugar a un “juego” de la articulación coxofemoral y llevando a alteraciones posteriores en la misma (Arias, s.f.). También se dice que la posición de abducción de los miembros posteriores que adoptan los cachorros al momento de mamar tiene incidencia con la deformación, y posterior remodelación, de la articulación que adquiere características patológicas (Mendoza, 1988). En general es de presentación bilateral, evidenciándose un 89% en esta situación y sólo un 3,3% y 7,7%, en presentación únicamente derecha e izquierda, respectivamente (Henricson et al., 1966; citado por Letelier, 1986). El principal factor implicado es la genética, teniendo un índice de heredabilidad moderada (Riser, 1975 citado por Mendoza, 1988), que oscila entre 0.2 y 0.5, aunque la mayoría de los autores habla de 0.25 (Mendoza, 1988). Otro factor que se describe en la literatura (Letelier, 1986) es la deficiencia de ácido ascórbico durante el desarrollo. Esto debido a la necesidad de la presencia de ascorbato para la hidrólisis de prolina a hidroxiprolina, y la posterior formación de colágeno. Al haber deficiencia, se describe producción de colágeno de mala calidad y poca resistencia, que llevará a laxitud en la articulación y separación de la cabeza femoral del acetabulo con la posterior inflamación y subluxación de esta. Considerando que el principal factor en la génesis de la enfermedad es la genética, es que se ha generado gran interés por parte de criadores para erradicar la enfermedad. Su diagnóstico puede realizarse precozmente a los 6 ó 7 meses de edad, evaluando congruencia y adaptación de las superficies articulares(Arias, s.f.). Sin embargo, algunos autores afirman que para dar un diagnóstico certero en animales de raza gigante, se debe esperar hasta los 3 años de edad. Tomando en consideración estos datos, lo más probable es que Bruno haya presentado signología antes de la fecha indicada por los dueños, pero esta pasó inadvertida posiblemente por los hábitos de vida sedentarios del paciente. Como se dijo, es una enfermedad de presentación temprana, llegando a considerarse “de presentación adulta” cuando aparece al año de edad. Sin embargo, Bruno la presentó a una edad geriátrica. Esto hace pensar que debe haber existido alguna situación que llevara a la articulación a debilitarse y, a partir de esto, se generó la patología. Una posibilidad planteada por el Dr. J. Mendoza, es que las condiciones climáticas y de ejercicio del paciente durante el año 2009, puedan haber acelerado un proceso que venía desarrollándose lentamente, proceso que aún no había desarrollado signología de importancia clínica previamente.Clínicamente la enfermedad presenta dolor y claudicación en uno o ambos miembros posteriores, especialmente en días previos a los cambios de clima. Otro signo asociado es el desdoblamiento en varias etapas del proceso de incorporación (Mendoza, 1988). Se presenta el signo de “salto de conejo”, en que la marcha la realizan desplazando ambos miembros simultaneamente, como dando pequeños brincos. Además se puede detectar dolor y crepitación a la extensión del miembro.

El diagnóstico se realiza mediante la radiografía ventrodorsal con el paciente anestesiado para lograr una relajación de músculos y ligamentos, junto con la extensión de los miembros, posicionamiento en paralelo y adecuación de las rótulas (Arias, s.f.). Según el estudio realizado por Mendoza et al. (2006), no existe una diferencia estadísticamente significativa entre realizar la radiografía bajo anestesia o sin anestesiar. La única diferencia de importancia es la necesidad de personal capacitado en la sujeción y posicionamiento del paciente, y contar con el equipo adecuado para proteger de la radiación al personal de sujeción. Por otra parte, el Dr. J. Mendoza (comunicación interpersonal) estipula que en pacientes de edad avanzada es fundamental realizar la toma lateral de la cadera para poder descartar un proceso de inestabilidad lumbosacra, puesto que estas patologías son sinérgicas entre sí y, si no se toma esa vista, no se puede dar como diagnóstico definitivo una o la otra. Al estudio radiográfico se puede ver subluxación de las articulaciones, cambios patológicos, remodelación de las superficies articulares, osteofitos, osteoartritis u osteoartrosis en procesos más avanzados. Se ha postulado diferentes métodos de evaluación pelvicométricos de la imagen radiográfica tales como: método de Phieler I, método de Phieler II, modificación por Loeffler y Volckart, método de Norberg – Olson, y método Baeza. Estos métodos evaluan de diferentes maneras la congruencia de la articulación. El método utilizado en la actualidad es el de Norberg – Olson, el que consiste en la cuantificación del ángulo formado por una linea que une ambos puntos medios de las cabezas femorales y la linea tangencial al borde dorso craneal del acetábulo desde este mismo punto. El ángulo craneo medial es el de interés, debiendo ser mayor a 105º para considerarse normal la articulación. Esto contribuye con la clasificación del grado de displasia de cadera, pues evalúa la subluxación. La clasificación puede variar según qué criterio se usa, este puede ser según Mueller y Saar, o clasificación de Schnelle, por ejemplo. Esta última corresponde a 4 grados (Mendoza, 1988):

Grado I: Poco ajuste de cabeza femoral y desviación del espacio articular, presentando hasta un 40% de sub luxación.

Grado II: Pérdida de profundidad de acetábulo, cambio en la forma de cabeza femoral y pérdida variable del cuello femoral, con hasta un 75% de sub luxación

Grado III: Pérdida de profundidad acetabular, bilabiación, ángulos acetábulares en punta, aplanamiento de la cabeza femoral, pérdida variable del cuello femoral y signos radiográficos de osteoartrosis.

Grado IV: Luxación de articulación coxo femoral.

En el caso de Bruno no se realizó el procedimiento bajo anestesia. Esto, si bien no es necesario como se estipuló previamente, llevó a un gran estrés para el paciente y dificultó notablemente el procedimiento por el gran esfuerzo que requirió posicionar y mantener estable al animal. Por otra parte, no se tomó la vista lateral de la cadera, por lo cual el estudio radiográfico fue incompleto y el diagnóstico no puede considerarse como definitivo. Se requiere de la vista lateral para evaluar la presencia o ausencia de inestabilidad lumbosacra y determinar, de esta forma, el diagnóstico definitivo.El tratamiento de la enfermedad considera como principal meta mejorar la calidad de vida del paciente, puesto que no es una enfermedad letal, pero que, en sus grados más avanzados, sí altera enormemente la condición y calidad de vida del paciente. Mediante la terapia se pretende enlentecer el avance de la enfermedad, y disminuir el dolor y la inflamación, jamás se volverá a una condición óptima de la articulación y es un tratamiento de por vida. El tratamiento tiene por objetivo inhibir la inflamación, aliviar el dolor, regenerar las superficies articulares, reparar el cartílago y recuperar la función articular (Arias, s.f.). Se considera para esto partir por disminuir la condición corporal del paciente a 2-2,5 y disminuir el ejercicio en etapas iniciales. Se establece uso de

corticoides, AINES, condroprotectores y kinesiología veterinaria (Arias, s.f.). A su vez se considera la suplementación con vitamina C y E, metionina, prolina y manganeso, todos con fines de fortalecer la articulación por el lado cartilaginoso o disminuir y prevenir la inflamación y el posterior dolor (Robles, s.f.). También se describe la terapia quirúrgica, que se recomienda para pacientes grado 3 ó 4. Las opciones quirúrgicas incluyen miotenectomía pectínea para reducir el dolor, triple osteotomía pélvica para prevenir la subluxación, la ostectomía de la cabeza y cuello femoral para reducir la artritis y el reemplazo de la cabeza por una prótesis para la restauración de la función articular y de la extremidad en si (Merck, 2000). Según palabras del Dr. G. Cattaneo (comunicación interpersonal), la miotenectomía pectínea es de escaza o nula utilidad, además de poder realizarse en pacientes en los que haya varias condiciones previas, como condición corporal controlada, certeza de ausencia de inestabilidad lumbosacra y musculatura sin hipotrofia; y considerando que la mejor opción para la displasia de cadera de grado avanzado es la ostectomía de la cabeza y cuello femoral.En el caso de Bruno, el Oxtrin se utiliza como condroprotector. Es un fármaco que contiene Glucosamina, Condroitín Sulfato A y Manganeso. Adicionalmente se prescribió Tramadol ya que, según lo descrito por la dueña, hay días en que el dolor que siente el paciente es muy marcado y esto dificulta que pueda tener una vida normal. No se dejó indicación de kinesioterapia, pero se debería indicar que comience lo antes posible ya que esto sería de gran utilidad para el paciente. Según la literatura, en el caso de Bruno se recomendaría la realización de cirugía, descartándo la miotenectomía y la triple osteotomía por ser cirugías enfocadas a pacientes de corta edad, también se debe descartar la ostectomía de la cabeza y cuello femoral mientras no haya certeza de ausencia de inestabilidad lumbosacra, porque, según el Dr. J. Mendoza (comunicación interpersonal), un paciente que padece de inestabilidad lumbosacra no podrá volver a caminar si se le realiza esta cirugía debido a la pérdida de musculatura primaria de la columna, siendo la secundaria muy débil como para soportar todo el peso del tren posterior. Por lo cual, no se podría optar por alguna terapia quirúrgica hasta tener certeza de la ausencia de este cuadro.

Referencias1.- MENDOZA A., J. Algunas consideraciones sobre displasia de cadera en el perro.

Monografías de Medicina Veterinaria, Vol.10(2), diciembre 1988.2.- ORTHOPEDIC FOUNDATION FOR ANIMALS (OFA). Hip Dysplasia Statistics. 2010.

[En linea] <http://www.offa.org/hipstatbreed.html> [Consulta: 19 Junio 2010]3.- ARIAS, J. I. Displasia de cadera en los perros. [En linea]

<http://www.traumatologiaveterinaria.cl/DISPLASIA.html> [Consulta: 17 Junio 2010]4.- MENDOZA A., J.; OYANEDEL, S.; TAPIA, J.; CATTANEO, G.; MORALES, A. Efecto

de un protocolo anestésico en la evaluación radiográfica de la displasia de cadera en perros Ovejero Alemán. XX Congreso Panamericano de Ciencias Veterinarias y 14° Congreso Chileno de Medicina Veterinaria, Santiago, Chile, 13-16 Noviembre del 2006.

5.- ROBLES, A. M. Conceptos necesarios para comprender la displasia de cadera en perros. [En linea] <http://www.foyel.com/cartillas/6/displasia_de_cadera_-_tratamiento.html> [Consulta: 19 Junio 2010]

6.- MERCK. Sistema musculoesquelético. En su: El Manual Merck de Veterinaria. Quinta edición. Barcelona, España. Oceano Grupo Editorial, S.A. 2000. pp: 845 – 989.

7.- LETELIER L., B. M. Caracterización de displasia de cadera canina en tres somatotipos diferentes de perros de criadero de la región Metropolitana. Tesis (Título profesional de médico veterinario). Santiago, Chile. Universidad de Chile, Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias. 1986. 134 h.