Anamnesis
Fecha actual Página
125/02/2016
Paciente
Dirección Ciudad C.P. Província
Datos Personales
Rodrigues Maria
F. Nacimiento Lugar Nacimiento N.I.F.
123456789
Cefalea
Tóxico dependencia
Estado de embarazo
Otros
RH -RH+
0ABBA
Grupo sanguíneo
Otros…
Minusvalías Motoras
Órgano trasplantado
Órgano que falta
Hospitalizaciones
Traumas importantes
x
x
Primera Visita
Cirugías hechas en ordencronológico
Ya sometido a anestesia
Anamnesis General
Notas generales
Orisline Dental Clinic Teléfono:
Fecha actual Página
225/02/2016
Alergias
Alergias/Vacunas
x
Alergia a monómeros (Resina, etc.)
Alergias a metales (cromo/níquel)
Alergias al polen
Otros…
Vacunas Terapias en curso
Poliomelitis
Tétano
Difteria
Tos convulsa
Hepatitis B
Sarampión
Parotitis
Gripe
Bcg
Fiebre Amarilla
Tifus
Hepatitis A
Rabia
Meningitis
Anticoagulantes
Antidiabéticos
Antiangínosis
Antiarítmicos
Anti-hipertensivos
Anticonvulsiones
Salicilatos
Antihistamínicos
Antidepresivos
Otros…
Otros…
x
Inconvenientes durante la anestesia
Alergias a medicinas u otros BIFOSFONATOS
Enfermedades importantes
Enferm. cardiovasculares
Infarto del miocardio
Angina de pecho
HipertensiónPrótesis valvulares
Marcapasos
Desfribilador Instalado
Aritmias
Otros…
Enferm. infectivas
Hepatitis Viral BHepatitis Viral C
Otros…
Portador de bypass o marcapasos
ToxoplasmosisSífilisMononucleosis
Otras enfermedades
Enferm. neurológicas
Otras enfermedades
Otros…
Hemofilia
Flebitis
Diálisis
Diabetes
Enferm. infectivas pasadas
Enferm. broncopolmunares
Enferm. cutaneas
Enferm. gastrointestinales
x
Enferm. renales
Hemorragias
Epilepsia
Enfermedades intestinales
Patologías relacionadas con alteraciones de lípidos
Dolores de cabeza
Glaucoma
Mareos
Ruidos acústicos (Tinnitus)
Fotofobia
Cervicalgia
Dolor de espalda
Orisline Dental Clinic Teléfono:
Fecha actual Página
325/02/2016
Situación Dental
Usa correctamente el cepillo
Usa hilo dental
Usa colutorio
Costumbres
Higiene Oral
BRUXISTA
Muerde objetos
FUMADOR
Otros…
Disfunciones articulares
MINUS. PSICOMOTORAS
Tipo de arcadas dentarias
Arcada elíptica
Arcada Hiperbólica
Arcada UALCOHOLISMO
Situación preexistente
`sr,fd=Firma Rodrigues Maria, uid=Firma Rodrigues Maria, bio=0, sq=1`
Fecha Firma
Orisline Dental Clinic Teléfono:
Lista citas
Médico Nombre y Apellido Tel. de casa Tel. oficina/Fax Día Horario Hora llegada
-CLINIC PARRIS LEOPOLDO 02/898989898 347/899999999 31/03/2015 16:30 17:00
-CLINIC TAVINI SERENA 31/03/2015 19:00 19:30
-CLINIC RODRIGUES MARIA 01/04/2015 10:30 11:00
-CLINIC TAVINI SERENA 01/04/2015 16:00 16:30
-CLINIC RODRIGUES MARIA 02/04/2015 11:30 12:00
-CLINIC TAVINI SERENA 03/04/2015 10:30 11:00
-CLINIC RODRIGUES MARIA 26/06/2015 15:00 15:30
-CLINIC RODRIGUES MARIA 03/07/2015 11:00 11:30
-CLINIC BROWN JAMES 26/08/2015 11:30 12:00
-CLINIC BROWN JAMES 27/08/2015 10:00 10:30
-CLINIC BROWN JAMES 28/08/2015 11:30 12:00
-CLINIC RODRIGUES MARIA 25/02/2016 10:30 11:00
-CLINIC RISI LAURA 02/2590652 02/2591752 26/02/2016 09:30 10:00
-CLINIC TAVINI SERENA 09/03/2016 10:30 11:00
-CLINIC BROWN JAMES 11/03/2016 11:00 11:30
Página: 1
Balance Pacientes
PacienteFecha Inic.
Gastos€ Desc. SaldoPagadoEjecutadoA EjecutarPresupuesto
€ 70,20 4.730,40 1.395,00 2.426,45 9,05 680,60 -1.022,4007/10/2008 Barresi Paolo
€ 185,91 185,91 187,72 1,8111/10/2004 Barresi Paolo
€ 1.970,83 2.509,99 2.513,61 3,62 278,8911/10/2004 Barresi Paolo
€ 208,00 1,81 1,8113/09/2013 Brown James
€ 681,72 619,75 621,56 1,8111/04/2004 Celentano Francesco
€ 3.098,75 4.803,06 4.810,30 7,2415/10/2004 Celentano Francesco
€ 1.755,96 1.936,72 1.943,96 7,2409/06/2004 Celentano Francesco
€ 104,00 1.500,00 801,81 1,81 700,0009/10/2008 Celentano Francesco
€ 929,63 154,94 156,75 1,8111/10/2004 Celentano Francesco
€ 893,44 893,44 896,54 3,1011/02/2004 Leopardi Giacomo
€ 314,00 236,00 78,00 79,81 1,8109/10/2008 Leopardi Giacomo
€ 1.239,50 1.241,31 1,8102/01/2004 Parris Leopoldo
€ 2.602,88 2.604,17 1,2910/06/2002 Parris Leopoldo
€ 3.279,65 3.419,09 3.424,52 5,4311/10/2002 Risi Laura
€ 2.256,92 526,78 1.730,14 1.730,1411/10/2004 Risi Laura
€ 3.100,00 3.100,00 3.101,81 1,8129/09/2008 Risi Paolo
€ 80,00 80,00 81,81 1,8124/06/2015 Rodrigues Maria
€ 2.170,00 1.860,00 310,00 310,0006/03/2015 Tavini Serena
€ 3.380,00 3.100,00 280,00 1.133,62 3,62 -850,0024/06/2015 Tavini Serena
€ 260,00 260,00 100,00 -100,0006/10/2015 Tavini Serena
Gastos Desc. SaldoPagadoEjecutadoA EjecutarPresupuesto
Total € 24.427,01 11.025,18 26.838,42 26.125,75 56,88 959,49 769,55
1Página
*$V3XG1LDV*
Rodrigues Maria
Paciente
TarjetaSanitariaDental
Foto
A ZB C D E F G H I J K L M N PO Q R S T U V W
Código de
barras de *L3MOCNOFF*
Operador:
Inicio Tratam.:
Suspendido:
Regulación:
Terminado:
Contención:
12/05/2010 de meses:
de meses:
de meses:
de meses:
de meses:
69
0
0
0
0
Revisar: en meses:
Duración tratamiento activo (en meses) 69
PreCirujíaCatalogación modelo:
Catalogación carpeta:
Visualizar del : Fin Tratam. :
Código de
barras del pac. *$3MOCNEDK*
0
Roberto Gomez
Higiene oral: Buena
Respiración: Nasal
Tipo Arcada Superior:
Tipo Arcada Inferior:
Elíptica
Elíptica
Costumbres:
Evaluación de la estética de la cara:
Tipo facial: Tipo facial 2:Redondo Redondo
Perfil: Mentón:
Surco nasal : Labios:
Idioma:
Nariz:
Encías:
Normal
>90°
Normal
Normal
Sutiles
Normal
Normal
Encía expuesta: NormalAltura facial: Proporcionada
Anamnesis
Dentadura:
Asimetrías: Env. a iz
Incompetentes
Baja
Precoz
Frénulo Superior:
Perfilo labio sup. :
Maxila:
Hipotrófico
Braquifacial
Ortognática
Frénulo Inferior:
Perfil labio inf. :
Mandíbula:
Hipertrófico
Dólicofacial
Ortognática
Diagnóstico odontológico
Post. lingual :
Post. labial :
Mixta
Diagnóstico ortodóntico
Clase Dental
Molar:
Canina :
Perfil:
Derec
Derec
I
I
I
IIzq:
Izq: I
Ortognático
Clase esquelética: I
Dim. Vertical:
Bite dental: Normo
Normodivergente
Notas Diagnóstico:
Overjet :
Overbite :
Linea media Sup.
Inf.:
Terapia
Plan de terapia:
CÓDIGO DE BARRAS PARA SELECCIÓN DE DIENTES
*/C03* Permanent. */C04* Deciduos
*/D00*
*/D01*
*/D02*
*/D03*
*/D04*
*/D05*
*/D06*
*/D07* */D08*
*/D09*
*/D10*
*/D11*
*/D12*
*/D13*
*/D14*
*/D15*
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*/D23* */D24*
*/D25*
*/D26*
*/D27*
*/D28*
*/D29*
*/D30*
*/D31*
18
17
16
15
14
13
12
48
47
46
45
44
43
42
41 31
32
33
34
35
36
37
38
28
27
26
25
24
23
22
21
55
54
53
52
51
81
82
83
84
85
71
72
73
74
75
61
62
63
64
65
11
*/C02*
Cancelar / Salir
*/C01*
Guardar
*/C05*
Inserción
Remuneraciones
Operador:CLINICA CLINICA
DienteDescripción tratamieAbr.PacienteFecha RemuneraciImporte €€
24/02/2016 Roberto Gomez COL Colocación Brackets AS,AI 1.200,00 240,00
24/02/2016 Roberto Gomez END2 Endodoncia 3 conductos 18 250,00 50,00
24/02/2016 Roberto Gomez END2 Endodoncia 3 conductos 48 250,00 50,00
24/02/2016 Roberto Gomez INVI Invisalign Lite AS,AI 5.000,00 1.000,00
25/02/2016 Martinez Juarez
Maria Paula
IMPL Implante osteointegrado 26 700,00 140,00
25/02/2016 Martinez Juarez
Maria Paula
IMPL Implante osteointegrado 17 700,00 140,00
25/02/2016 Martinez Juarez
Maria Paula
IMPL Implante osteointegrado 36 700,00 140,00
25/02/2016 Martinez Juarez
Maria Paula
IMPL Implante osteointegrado 47 700,00 140,00
Total € 9.500,00 1.900,00
Operador:GOMEZ GOMEZ MARIO
DienteDescripción tratamieAbr.PacienteFecha RemuneraciImporte €€
25/02/2016 Martinez Juarez
Maria Paula
ESQ Esqueletico 4 piezas 18,17,27
,28
200,00 60,00
Total € 200,00 60,00
Remuneración
Operador:CLINICA CLINICA
€Remuneración25/02/2016 9.500,00
Importe EfectivoFecha Descripción
1
Paciente Importe Pagado
Roberto Gomez 6.700,00 6.700,00€
Martinez Juarez Maria Paula 2.800,00 2.800,00€
Total: 9.500,00 9.500,00€Remuneración:
20,00
80,00
% :
% :
Saldo:
1.900,00
7.600,00
1.900,00
€
€
€
Operador
Clínica
Categoría Importe
Endodoncia € 500,00
Implantología € 2.800,00
Ortodoncia € 6.200,00
Operador:GOMEZ GOMEZ MARIO
€Remuneración25/02/2016 200,00
Importe EfectivoFecha Descripción
1
Paciente Importe Pagado
Martinez Juarez Maria Paula 200,00 200,00€
Total: 200,00 200,00€Remuneración:
30,00
70,00
% :
% :
Saldo:
Retención: % :
60,00
140,00
5,00 3,00
57,00
€
€
€
€
Operador
Clínica
Categoría Importe
Protesis Removible € 200,00
00000 MADRID (MA)C.I.F.
GOMEZ MARIO
CALLE LAGASCA 9
NIF 456789123 789456123
Tel.: Fax:
`sr, fna=Cliente, sm=TabletPOSinline, fd=Firma Est. Roberto Gomez, uid=Est. Roberto Gomez, bio=0`
Consentimento Informado
Yo, el/la firmante, por la presente autorizo y solicito a los operadores de
En particular me explicaron claramente que me informarán sobre cualquier cambio en el progreso de los tratamientospara mi aprobación.
Entendí claramente la finalidad del tratamiento que haré y las posibles alternativas terapéuticas en mi caso, losriesgos involucrados en el tratamiento, las principales características funcionales y estéticas de los dispositivos quese aplicarán.
También he sido informado/a sobre la importancia de la terapia de mantenimiento que consiste en controlesprofesionales periódicos del nivel de higiene oral.
DECLARO QUE HE LEÍDO Y COMPRENDIDO ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO.
a ejecutar los procedimientos en el Presupuesto adjunto.
Est. Roberto Gomez
GOMEZ MARIO
MADRID
24/02/2016
Firma del paciente
00000 MADRID (MA)C.I.F.
GOMEZ MARIO
CALLE LAGASCA 9
NIF 456789123 789456123
Tel.: Fax:
`sr,fd=Firma Roberto Gomez, uid=Firma Roberto Gomez, bio=0`
DECLARACIÓN DE RECEPCIÓN DE INFORMACIÓN YCONSENTIMIENTO A LA ANESTESIA
Estimado/a paciente, en este módulo se resumen los conceptos que ya hemos explicado verbalmente durante lavisita, aquí especificados y definidos en sus aspectos esenciales, para obtener su consentimiento también porescrito para la anestesia y para la ejecución de las terapias prescritas y convenidas.
La anestesia local es un FÁRMACO y, como tal, puede tener efectos secundarios. Hay riesgos de INTERACCIÓNcon otras medicinas, por lo que es importante saber si el/la paciente está tomando otros medicamentos y cuáles son.La presencia de VASOCONSTRICTOR, cuando previsto, es contraindicado para muchas enfermedades, tales comoNefropatías, Hipertensión Arterial, Enfermedades Isquémicas, Hipertiroidismo, Diabetes, Glaucoma y durante unembarazo diagnosticado o incluso sólo presunto.
Los posibles efectos secundarios suelen ser de naturaleza nerviosa, tales como excitación, temblores, desorientacióny mareo. También sudoración, arritmia, náusea y vómito. En individuos susceptibles e hipersensibles pueden ocurrirFENÓMENOS ALÉRGICOS en su mayoría locales que se manifestan con urticaria y picazón en la piel, pero tambiénpueden producirse fenómenos generales caracterizados por broncoespasmo y edema laríngeo hasta el colapsocardiovascular por shock anafiláctico.
Estos son siempre y en cualquier caso fármacos producidos por las principales compañías farmacéuticas,distribuidos y utilizados en todo el mundo por muchos años.
ALTERNATIVAS
Firma del paciente24/02/2016
En las terapias dentales con frecuencia es necesario usar la anestesia: se trata de anestesia local que se realiza conuna inyección cerca del diente o de la parte que hay que curar, o directamente en el tronco principal del nervio de laarcada inferior, en cuyo caso se habla de anestesia troncular.
Nacido/a en ()
FÁRMACOS USADOS
Es difícil proponer alternativas a la anestesia local, excepto en los casos en los que es posible llevar a cabo la terapiasin la necesidad de anestesia (escalado, tratamientos de menor importancia y poco más).
INFORMACIÓN ADICIONAL SOLICITADA POR EL PACIENTE
Yo, el/la firmante, declaro que he sido informado/a y que he entendidoel propósito y la naturaleza de la anestesia local de la terapia dental y también estar consciente de los riesgos ycomplicaciones que pueden surgir. Por lo tanto, doy mi consentimiento para el uso de la anestesia local durante lasintervenciones y tratamientos dentales.
Est. Roberto Gomez
Roberto Gomez
MADRID
00000 MADRID (MA)C.I.F.
GOMEZ MARIO
CALLE LAGASCA 9
NIF 456789123 789456123
Tel.: Fax:
AUTORIZACIÓN AL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
MADRID27/05/2015 , residente enelnacido/a e
Yo, el/la firmante,
informado/a sobre los derechos y límites del D.Leg 196/03,
paciente de
sobre "La protección de los datos personales de personas fisicas o no",
declaro mi consentimiento para el tratamiento de mis datos personales, exclusivamente para
fines de diagnóstico, cura, prevención e investigación-en este último caso totalmente anónimos-
y, en su ausencia, a sus sustitutos.
Acepto
al doctor
GOMEZ MARIO
GOMEZ MARIO
`sr,fd=PRIVACIDAD: , uid=Firma , bio=0, sq=1`
Roberto Gomez
Diario clínico
Roberto Gomez
ND ImporteS Fecha DescripciónAbreviatura
TRATAMIENTOS
de
€ Operador
CLINICAEndodoncia 3 conductosEND2 250,0018
CLINICAInvisalign LiteINVI 5.000,00AS,AI
CLINICAColocación BracketsCOL 1.200,00AS,AI
CLINICAEndodoncia 3 conductosEND224/02/2016 250,0048
Divisa Presupuesto A Ejecutar Ejecutado Pagado Gastos Desc. Saldo
Total tratamientos
€
6.700,00 250,006.450,00 751,29 1,29 0,00
6.700,00
-500,00€
Lista facturas de compra
1Página:
Fecha
plazo Descripción Razón social del proveedor Importe€ A pagarPagadoNumero
factura
Fecha
factura
SOCIEDAD DE ENERGIA
ELECRICA250,00250,000,0010/02/201623
LAB 100,00100,000,0012/02/20167
LABORATORIO DENTAL ORISLINE29/02/2016 30,0030,000,0024/02/20161
LABORATORIO DENTAL ORISLINE 50,0050,000,0001/03/201612
Total € 430,00
Lista plazos de pago
1Página:
FechaPla
zo
Saldo de
entrega Activa
Pasiva Descripción ImporteRazón Social €NumeroFecha
documento
Anticipo Activa 297,5024/02/2016 Anticipo plan de pagos Roberto Gomez
Anticipo Activa 743,7524/02/2016 Plazo n. 1 Roberto Gomez
Anticipo Activa 743,7524/03/2016 Plazo n.2 Roberto Gomez
Anticipo Activa 743,7524/04/2016 Plazo n.3 Roberto Gomez
Anticipo Activa 743,7524/05/2016 Plazo n.4 Roberto Gomez
Anticipo Activa 743,7524/06/2016 Plazo n.5 Roberto Gomez
Anticipo Activa 743,7524/07/2016 Plazo n.6 Roberto Gomez
Saldo Activa 1.190,0024/08/2016 Último pago aplazado Roberto Gomez
N° plazos
Total plazos:
Total plazos activos:
Total plazos pasivos:
8 €
€
€
5.950,00
0,00
5.950,00
Factura
tryhrtrtytryyrtyrtyyy
00000 MADRID (MADRID)Calle Embajadores 206
Est. Roberto Gomez
N.I.F.Fecha plazoFechaNumero
1345678924/02/2016
Pago
A vista
2-2016
Abr. ImportePrecio€DienteDescripción €
Endodoncia 3 conductos 18 250,00250,00END2
Invisalign Lite 5.000,002.500,00INVI
Colocación Brackets 1.200,00600,00COL
Notas
Sello
Total
€
€
test6.450,00
1,29
6.451,29€
1 / 1 Importe total
Firma
OrisDent Evo® - www.orisline.com
Proveedores
Proveedor
LAB Laboratorio
C.I.F.
FAX
Teléfonos
Prov.
Dirección
Código
C.P. Ciudad
Móvil
Banco
Agencia
LAB
LABORATORIO DENTAL ORISLINE Laboratorio
C.I.F.
FAX
Teléfonos
Prov.
Dirección
Código
C.P. Ciudad
Móvil
Banco
Agencia
ORISLINE
CALLE ARBOLAS 21
VALENCIA
123456789
SOCIEDAD DE ENERGIA ELECRICA
C.I.F.
FAX
Teléfonos
Prov.
Dirección
Código
C.P. Ciudad
Móvil
Banco
Agencia
ENERGIA
CALLE DE LAS NIEVES
MADRID
444555666333
Página 1
HISTORIA CLÍNICA GNATOLÓGICA
A ZB C D E F G H I J K L M N PO Q R S T U V W
Página 1
Masculino 0
EdadSEXO
MADRIDMADRID 00000Calle Embajadores 206
Datos Personales
ProvínciaC.P.CiudadDirección
Paciente
*L3MOCNOFF*Código de barras de
*$3MOCNEDK*Código de barras del pac.
Roberto Gomez
1 - Tuvo molestias y/o traumas durante el nacimiento
Sí NO
X
2 - Tuvo molestias y/o traumas durante la infancia
Sí NO
X
3 - Enfermedades de corazón
Sí NO
X
4 - Enfermedades reumáticas
Sí NO
X
5 - Hemofilia
Sí NO
X
6 - Alergias
Sí NO
X
7 - Diabetes y/o enfermedades endocrinas
Sí NO
X
8 - Hepatitis
Sí NO
X
9 - Sufrió o sufre de depresión
Sí NO
X
10 - Otras afecciones (especificar):
Sí NO
X
11 - Tratamiento con cortisona
Sí NO
X
12 - Anticoagulantes
Sí NO
X
13 - Terapias radiantes
Sí NO
X
14 - En estado de gestación actualmente
Sí NO
X
15 - Se considera bajo estrés
Sí NO
X
16 - Especificar posibles fármacos tomados:
17 - Fecha última visita médica
18 - Última visita al dentista
19 - Cuando se sometió a rayos X la última vez
20 - Por que se somete a esta visita:
Página 2
Evaluación de sospecha de
D.C.C.M
Notas
1 - Tiene molestias: abriendo la boca, masticando, deglutiendo o hablando X
NOSí 1 2 3 4
2 - Tuvo problemas en algún diente y/o en las encías X
NOSí 1 2 3 4
3 - Es díficil encontrar el ajuste dental exacto con respecto a la mordida X
NOSí 1 2 3 4
4 - Trastornos de la articulación temporomandibular (articulación de la boca) X
NOSí 1 2 3 4
5 - Siente dolores delante o detrás de la oreja X
NOSí 1 2 3 4
6 - Dolor facial X
NOSí 1 2 3 4
7 - Dolor de cabeza X
NOSí 1 2 3 4
8 - Sufre de tensión muscular:
a) a la cabeza X
NOSí 1 2 3 4
b) al cuello X
NOSí 1 2 3 4
c) en la garganta X
NOSí 1 2 3 4
9 - Siente ruidos de la articulación temporomandibular (articulación de la boca) X
NOSí 1 2 3 4
10 - Sufre de:
a) susurros, silbatos o campanillas. X
NOSí 1 2 3 4
b) vértigos X
NOSí 1 2 3 4
c) trastornos del oído X
NOSí 1 2 3 4
11 - Sufre de sequedad o escozor en la boca o en la garganta X
NOSí 1 2 3 4
12 - Tuvo accidentes y/o traumas en la cabeza o en el cuello X
NOSí 1 2 3 4
13 - Siente molestias en otras zonas:
a) brazos X
NOSí 1 2 3 4
b) columna vertebral X
NOSí 1 2 3 4
c) piernas X
NOSí 1 2 3 4
d) pies X
NOSí 1 2 3 4
Valortotal
NDG Resultado de la evaluació
0 - +0 1
Página 3
1) ANÁLISIS DENTAL
X=Falta diente P=probl. periodontales E=probl. endodónticos C=caries O=obturación Pr=prótesis M=mobilidad
R=restauración
18-14
48-44
13-23
43-33
24-28
34-38
P.i.R.
Evaluación de sospecha de
D.C.C.M
Notas
1 - Mobilidad X
NOSí 1 2 3 4
2 - Defectos en el cuello X
NOSí 1 2 3 4
3 - Carillas de desgaste X
NOSí 1 2 3 4
4 - Contacto incisivo X
NOSí 1 2 3 4
5 - Guía canina o de grupo X
NOSí 1 2 3 4
6 - Interferencias posteriores X
NOSí 1 2 3 4
X
Anterior Posterior
d. i.7 - Mordida cruzadaNOSí 4321
X
Estructural Funcional
8 - AsimetríaNOSí 4321
9 - Clase izquierda de Angle
3°2°1° 1 2 3 4
10 - Clase de Angle dcha
3°2°1° 1 2 3 4
11 - Overjet mm.
4321
12 - Sobremordida mm.
4321
acentuado Normal reducida
d. d. d.i. i. i.13 - Curva de Spee4321
14 - Otro:
4321
Página 4
ANALISIS DE LAS EXCURSIONES MANDIBULARES
mm.1 - Lateral dcha
4321
mm.2 - Lateral izquierda
4321
mm.3 - Protrusión
4321
mm.4 - Apertura máxima
4321
Valortotal
NDG Resultado de la evaluació
0 - +1 2
Observaciones:
3) ANÁLISIS MUSCULAR
Evaluación de sospecha de
D.C.C.M
Notas
PALPACIÓN DOLOR Y/O HIPERTONO Lado derecho Lado izquierdo
NOSí1 - temporal X
4321 4321
NOSí2 - masetero X
4321 4321
NOSí3 - pterigoideo med. X
4321 4321
4) ANÁLISIS ATM
NOSí1 - dolor a la palpación en el extremo lateral X
4321 4321
NOSí2 - ruidos X
4321 4321
Sensación final: at. pas.
a - apertura mm.
4321
b - lateral dcha mm.
4321
Página 5
c - lateral izqda mm.
4321
5) ANÁLISIS NEUROLÓGICO
- dolor a la palpación
NOSía - supraorbital X
4321 4321
NOSíb - orbital X
4321 4321
NOSíc - mentoniano X
4321 4321
6) ANÁLISIS RADIOLÓGICO
Ortopantomografía Fecha
4321
valor total de la evaluación NDG
32
SE SOSPECHA D.C.C.MX
NOSí
Observaciones:
A ZB C D E F G H I J K L M N PO Q R S T U V W
Visualizar del Fin Trat.
Inicio Tratam. 03/10/2014
Tipo tratamiento
Operador
Fecha Abr. Diente Importe OperadorTratamiento
TRATAMIENTOS
*$3MOCNEDK*
*L3MOCNOFF*Código de
barras de
Código de
barras del pac.
€
Roberto GomezDirección
Ciudad
Tel.
N.I.F.
Calle Embajadores 206
C.P. Prov.
Móvil
MADRIDMADRID 00000
13456789
END2 CLINICAEndodoncia 3 conductos 18 250,00
INVI CLINICAInvisalign Lite 5.000,00
COL CLINICAColocación Brackets 1.200,00
END2 CLINICAEndodoncia 3 conductos24/02/2016 48 250,00
Notas
Divisa SaldoPagadoEjecutadoA EjecutarPresupuesto Gastos
€ -500,006.700,00 6.450,00 250,00 751,29 1,29
A ZB C D E F G H I J K L M N PO Q R S T U V W
Notas dientes de: Código de barrasdel pac. *$3MOCNEDK*Roberto Gomez
DirecciónMADRID
Prov.00000C.P.Móvil
Calle Embajadores 206MADRID
N.I.F.Tel.Ciudad
13456789
17DENTE N°Nota del 25/02/2016
DiámetroProfundidadCanales
PV
M
D
DATOS CANALES
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
X NOSí
X
X - -
+
+
+ +
+ +
- -++ + X- -++ +X
MovilidadDiscromíaCavidad
Frío
Eléctrico
Calor
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
TEST DE VITALIDAD
16171919
0000
27DENTE N°Nota del 25/02/2016
DiámetroProfundidadCanales
PV
M
D
DATOS CANALES
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
X NOSí
X
X - -
+
+
+ +
+ +
- -++ +X- -++ +X
MovilidadDiscromíaCavidad
Frío
Eléctrico
Calor
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
TEST DE VITALIDAD
15162423
0000
TUTTA LA BOCCANota del 25/02/2016
A ZB C D E F G H I J K L M N PO Q R S T U V W
Visualizar del Fin Trat.
Inicio Tratam. 03/10/2014Tipo tratamiento
Operador
Notas dientes
Código debarras de *L3MOCNOFF*
Código debarras del pac. *$3MOCNEDK*
Roberto GomezDirección
MADRID
Prov.00000C.P.Móvil
Calle Embajadores 206MADRID
N.I.F.Tel.Ciudad
13456789
ImporteDienteTratamientoAbr.Fecha OperadorTRATAMIENTOS
€
Blanqueamiento dentalBLA STUDIOGlobal 150,00
Corona Oro CerámicaCOR1 STUDIO37 280,00
Corona Oro CerámicaCOR1 STUDIO36 280,00
Corona Oro CerámicaCOR1 STUDIO25 280,00
Corona Oro CerámicaCOR1 STUDIO24 280,00
Higiene BucalHIG STUDIOGlobal 100,00
Colocación BracketsCOL CLINICA24/02/2016 1.200,00
Endodoncia 3 conductosEND2 CLINICA24/02/2016 48 250,00
Endodoncia 3 conductosEND2 CLINICA24/02/2016 18 250,00
SaldoPagadoEjecutadoA EjecutarPresupuestoDivisa
Notas
Gastos
€ 6.700,00 1.370,00 6.700,00 8.243,83 2,58 -1.541,25
ImporteDienteTratamientoAbr.Fecha OperadorTRATAMIENTOS
€
Invisalign LiteINVI CLINICA24/02/2016 5.000,00
SaldoPagadoEjecutadoA EjecutarPresupuestoDivisa
Notas
Gastos
€ 6.700,00 1.370,00 6.700,00 8.243,83 2,58 -1.541,25
Teléfono:
CLINICA DENTAL ORISLINE
915396316
25/02/2016
Lista baseNombreListaPrecios
Tratamiento
CIRUGÍA
Extracción complejaEXT2
*PT5XG1JJD*
Extracción simpleEXT1
*PT5PG1TBE*
ENDODONCIA
Endodoncia 3 conductosEND2
*PT5PG45CJ*
Endodoncia birradicularEND1
*PT5XG3AEG*
ESTÉTICA
Higiene BucalHIG
*PT5PG3OII*
Blanqueamiento dentalBLA
*PT5XG25HD*
IMPLANTOLOGÍA
Implante osteointegradoIMPL
*PT5PG5TBK*
Injerto en huesoINJ
*PT5XG4JEF*
1Página
Teléfono:
CLINICA DENTAL ORISLINE
915396316
25/02/2016
Lista baseNombreListaPrecios
Tratamiento
ORTODONCIA
Estudio de OrtodonciaORT
*PT5PGGJGJ*
Invisalign LiteINVI
*PT5XGFOHC*
Colocación BracketsCOL
*PT5XGENAE*
PROTESIS FIJA
Corona Oro CerámicaCOR1
*PT5PG64ID*
PROTESIS REMOVIBLE
Esqueletico 4 piezasESQ
*PT5PG7YGC*
2Página
Teléfono:
CLINICA DENTAL ORISLINE
915396316
25/02/2016Lista baseNombreListaPrecios
Tratamiento
CIRUGÍA
Extracción complejaEXT2
Precio 1 Precio 2 Precio 3 Precio 4 Precio 5
€ 200,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00
Extracción simpleEXT1
Precio 1 Precio 2 Precio 3 Precio 4 Precio 5
€ 100,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00
ENDODONCIA
Endodoncia 3 conductosEND2
Precio 1 Precio 2 Precio 3 Precio 4 Precio 5
€ 250,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00
Endodoncia birradicularEND1
Precio 1 Precio 2 Precio 3 Precio 4 Precio 5
€ 200,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00
ESTÉTICA
Blanqueamiento dentalBLA
Precio 1 Precio 2 Precio 3 Precio 4 Precio 5
€ 150,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00
Higiene BucalHIG
Precio 1 Precio 2 Precio 3 Precio 4 Precio 5
€ 100,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00
IMPLANTOLOGÍA
Implante osteointegradoIMPL
Precio 1 Precio 2 Precio 3 Precio 4 Precio 5
€ 700,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00
Injerto en huesoINJ
Precio 1 Precio 2 Precio 3 Precio 4 Precio 5
€ 300,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00
ORTODONCIA
Colocación BracketsCOL
Precio 1 Precio 2 Precio 3 Precio 4 Precio 5
€ 600,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00
1Página
Teléfono:
CLINICA DENTAL ORISLINE
915396316
25/02/2016Lista baseNombreListaPrecios
Tratamiento
Estudio de OrtodonciaORT
Precio 1 Precio 2 Precio 3 Precio 4 Precio 5
€ 150,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00
Invisalign LiteINVI
Precio 1 Precio 2 Precio 3 Precio 4 Precio 5
€ 2.500,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00
PROTESIS FIJA
Corona Oro CerámicaCOR1
Precio 1 Precio 2 Precio 3 Precio 4 Precio 5
€ 280,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00
PROTESIS REMOVIBLE
Esqueletico 4 piezasESQ
Precio 1 Precio 2 Precio 3 Precio 4 Precio 5
€ 200,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00
2Página
Anamnesis
Fecha actual Página
124/02/2016
Paciente
Dirección Ciudad C.P. Província
Datos Personales
Rodrigues Maria
F. Nacimiento Lugar Nacimiento N.I.F.
123456789
Cefalea
Tóxico dependencia
Estado de embarazo
Otros
RH -RH+
0ABBA
Grupo sanguíneo
Otros…
Minusvalías Motoras
Órgano trasplantado
Órgano que falta
Hospitalizaciones
Traumas importantes
x
x
Primera Visita
Cirugías hechas en ordencronológico
Ya sometido a anestesia
Anamnesis General
Notas generales
Orisline Dental Clinic Teléfono:
Fecha actual Página
224/02/2016
Alergias
Alergias/Vacunas
x
Alergia a monómeros (Resina, etc.)
Alergias a metales (cromo/níquel)
Alergias al polen
Otros…
Vacunas Terapias en curso
Poliomelitis
Tétano
Difteria
Tos convulsa
Hepatitis B
Sarampión
Parotitis
Gripe
Bcg
Fiebre Amarilla
Tifus
Hepatitis A
Rabia
Meningitis
Anticoagulantes
Antidiabéticos
Antiangínosis
Antiarítmicos
Anti-hipertensivos
Anticonvulsiones
Salicilatos
Antihistamínicos
Antidepresivos
Otros…
Otros…
x
Inconvenientes durante la anestesia
Alergias a medicinas u otros BIFOSFONATOS
Enfermedades importantes
Enferm. cardiovasculares
Infarto del miocardio
Angina de pecho
HipertensiónPrótesis valvulares
Marcapasos
Desfribilador Instalado
Aritmias
Otros…
Enferm. infectivas
Hepatitis Viral BHepatitis Viral C
Otros…
Portador de bypass o marcapasos
ToxoplasmosisSífilisMononucleosis
Otras enfermedades
Enferm. neurológicas
Otras enfermedades
Otros…
Hemofilia
Flebitis
Diálisis
Diabetes
Enferm. infectivas pasadas
Enferm. broncopolmunares
Enferm. cutaneas
Enferm. gastrointestinales
x
Enferm. renales
Hemorragias
Epilepsia
Enfermedades intestinales
Patologías relacionadas con alteraciones de lípidos
Dolores de cabeza
Glaucoma
Mareos
Ruidos acústicos (Tinnitus)
Fotofobia
Cervicalgia
Dolor de espalda
Orisline Dental Clinic Teléfono:
Fecha actual Página
324/02/2016
Situación Dental
Usa correctamente el cepillo
Usa hilo dental
Usa colutorio
Costumbres
Higiene Oral
BRUXISTA
Muerde objetos
FUMADOR
Otros…
Disfunciones articulares
MINUS. PSICOMOTORAS
Tipo de arcadas dentarias
Arcada elíptica
Arcada Hiperbólica
Arcada UALCOHOLISMO
Situación preexistente
`sr,fd=Firma Rodrigues Maria, uid=Firma Rodrigues Maria, bio=0, sq=1`
Fecha Firma
Orisline Dental Clinic Teléfono:
Lista Materiales
Cd mín.CdaCódigo Descripción Iva Coste unit.Desc. Valor
Categoría General
Precio impon
0CEPILLO CEPILLO DE DIENTES 100,00 0,00 3,0000 0 3,0000 300,0000
0GOMA DIQUE DE GOMA 50,00 0,00 15,0000 0 15,0000 750,0000
Total Parcial € 1.050,00
Cd mín.CdaCódigo Descripción Iva Coste unit.Desc. Valor
Categoría ACCESSORIOS
Precio impon
001 GUANTES 100,00 0,00 10,0000 0 10,0000 1.000,0000
0MASCARA MASCARAS HIGIENICAS TRANSPARENTES 200,00 0,00 2,0000 0 2,0000 400,0000
Total Parcial € 1.400,00
Cd mín.CdaCódigo Descripción Iva Coste unit.Desc. Valor
Categoría ATTACCHES
Precio impon
0ATTACH ATTACHES PARA APARATOS
ORTODONTICOS
600,00 0,00 2,0000 0 2,0000 1.200,0000
Total Parcial € 1.200,00
Cd mín.CdaCódigo Descripción Iva Coste unit.Desc. Valor
Categoría CERÁMICA
Precio impon
002 CERÁMICA 250,00 0,00 2,5000 0 2,5000 625,0000
0CARA1 CARILLAS ESTETICAS EN CERAMICA 500,00 100,00 10,0000 0 10,0000 5.000,0000
Total Parcial € 5.625,00
Cd mín.CdaCódigo Descripción Iva Coste unit.Desc. Valor
Categoría FRESAS
Precio impon
0FRESA FRESA 123 3,00 1,00 50,0000 0 50,0000 150,0000
Total Parcial € 150,00
Cd mín.CdaCódigo Descripción Iva Coste unit.Desc. Valor
Categoría MATERIALES VARIOS
Precio impon
0INFECT DESINFECTANTE 200,00 0,00 20,0000 0 20,0000 4.000,0000
Total Parcial € 4.000,00
Página 1
Total Valor AlmacénTotal Productos: 9 € 13.425,00
Página 2
Lista Materiales
25/02/2016
Categoría General
Código ProductoCódigo en almacén
CEPILLO CEPILLO DE DIENTES
*MPEQBECEV*CEPILLO
*CEPILLO*
Código ProductoCódigo en almacén
GOMA DIQUE DE GOMA
*MPEQBAWCM*GOMA
*GOMA*
Categoría ACCESSORIOS
Código ProductoCódigo en almacén
01 Guantes
*MTHPG7SDH*01
*01*
Código ProductoCódigo en almacén
MASCARA MASCARAS HIGIENICAS TRANSPARENTES
*MPEYB7NKO*MASCARA
*MASCARA*
Categoría ATTACCHES
Código ProductoCódigo en almacén
ATTACH ATTACHES PARA APARATOS ORTODONTICOS
*MPEQB91IN*ATTACH
*ATTACH*
Categoría CERÁMICA
Código ProductoCódigo en almacén
02 Cerámica
*MTHPGATJL*02
*02*
*/C07* */C08*
Carga Descarga
SELECCIÓN DEL TIPO DE MOVIMIENTO
Lista Materiales
25/02/2016
Código ProductoCódigo en almacén
CARA1 CARILLAS ESTETICAS EN CERAMICA
*MPEQB9ZBQ*CARA1
*CARA1*
Categoría FRESAS
Código ProductoCódigo en almacén
FRESA FRESA 123
*MPEQB6HBN*FRESA
*FRESA*
Categoría MATERIALES VARIOS
Código ProductoCódigo en almacén
INFECT DESINFECTANTE
*MPEYB6KEP*INFECT
*INFECT*
*/C07* */C08*
Carga Descarga
SELECCIÓN DEL TIPO DE MOVIMIENTO
OperadoresCÓDIGO:CLINICA RAZÓN SOCIAL:CLINICA 1Página
FAXTeléfonoCap/Ciudad/Prov.Dirección
N.I.F.Móvil
E-mailC.I.F/NIF
C.de Com.Inscripción al Tribunal
Remuneraciones-Tratamientos aso
Datos Pacientes (Datos del Pac.)
Cuenta-Ins..Precios
Anamnesis Higienista
Historias clínicas cerradas
Historia periodontal otros
Historia periodontal
HistoriaClínica-Tratamientos otros
Historia ortodóntica otros
Historia ortodóntica
Historia Gnatológica
Imprimir
Facturas
Contabilidad-Bancos/Cajas
Facturas de compra
Plazo productos
Contabilidad- Pagos Pendientes
Contabilidad-Registro de cuenta
Contabilidad-Ingresos previstos
Cuenta-Ins..Precios
Contabilidad-Datos clientes
Agenda otros operadores
Hist.Clínica otros operadores
Estudios de sector
Config. Archivos/Red
Operador no cualificado para el acce ActivadoX
V M EV M E
Caja Diaria
Histórico
Estadísticas
Registro de los plazos
Recordatorios
Radiográficos
Presupuestos
Contabilidad-Pagos
Operadores
Movimientos
Almacén
Listas control
Gestión de Textos
Foto / Imágenes
Foto
Proveedores
Facturas clientes
Fármacos
Datos Clínica
Config. OrisDent Evo®
Conf. Agenda
Remuneraciones
HistoriaClínica-Visitas
HistoriaClínica-Presupuestos
HistoriaClínica-Tratamientos
HistoriaClínica-Pagos
HistoriaClínica-Notas
HistoriaClínica-Documentos
HistoriaClínica-Contabilidad
Hist. clínica
Balance Pacientes
Copia de seguridad de Datos
Agenda
Anamnesis paciente
EMV EliminaciónModificarVistaLeyenda:
EMV
Datos del paciente
Listas de Precios
Sincronización con iEduco ®
HistoriaClínica-Tratamientos Pres.
HistoriaClínica-Tratamientos Coste
Movimientos - Descarga
Movimientos - Carga
HistoriaClínica-Tratamientos Ej
NuevoN
N
HistoriaClínica-Notas otros oper
HistoriaClínica-Tratamiento-Notas otro
Presupuestos-Fecha aceptación
Communication Manager
PERMISOS
S
S Imprimir
SN
Business Monitor
Agenda otros operadores - Citas
CÓDIGO:GOMEZ RAZÓN SOCIAL:GOMEZ MARIO 1Página
FAXTeléfonoCap/Ciudad/Prov.Dirección
N.I.F.Móvil
CALLE LAGASCA 9
456789123C.I.F/NIF 789456123
C.de Com.Inscripción al Tribunal
00000 MADRID(MA)
Remuneraciones-Tratamientos aso
Datos Pacientes (Datos del Pac.)
Cuenta-Ins..Precios
Anamnesis Higienista
Historias clínicas cerradas
Historia periodontal otros
Historia periodontal
HistoriaClínica-Tratamientos otros
Historia ortodóntica otros
Historia ortodóntica
Historia Gnatológica
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Facturas
Contabilidad-Bancos/Cajas
Facturas de compra
Plazo productos
Contabilidad- Pagos Pendientes
Contabilidad-Registro de cuenta
Contabilidad-Ingresos previstos
Cuenta-Ins..Precios
Contabilidad-Datos clientes
Agenda otros operadores
Hist.Clínica otros operadores
Estudios de sector
Config. Archivos/Red
Operador no cualificado para el acce ActivadoX
V M EV M E
Caja Diaria
Histórico
Estadísticas
Registro de los plazos
Recordatorios
Radiográficos
Presupuestos
Contabilidad-Pagos
Operadores
Movimientos
Almacén
Listas control
Gestión de Textos
Foto / Imágenes
Foto
Proveedores
Facturas clientes
Fármacos
Datos Clínica
Config. OrisDent Evo®
Conf. Agenda
Remuneraciones
HistoriaClínica-Visitas
HistoriaClínica-Presupuestos
HistoriaClínica-Tratamientos
HistoriaClínica-Pagos
HistoriaClínica-Notas
HistoriaClínica-Documentos
HistoriaClínica-Contabilidad
Hist. clínica
Balance Pacientes
Copia de seguridad de Datos
Agenda
Anamnesis paciente
EMV EliminaciónModificarVistaLeyenda:
EMV
Datos del paciente
Listas de Precios
Sincronización con iEduco ®
HistoriaClínica-Tratamientos Pres.
HistoriaClínica-Tratamientos Coste
Movimientos - Descarga
Movimientos - Carga
HistoriaClínica-Tratamientos Ej
NuevoN
N
HistoriaClínica-Notas otros oper
HistoriaClínica-Tratamiento-Notas otro
Presupuestos-Fecha aceptación
Communication Manager
PERMISOS
S
S Imprimir
SN
Business Monitor
Agenda otros operadores - Citas
OperadoresCÓDIGO:RAMOS RAZÓN SOCIAL:Dr. Ramos 2Página
FAXTeléfonoCap/Ciudad/Prov.Dirección
N.I.F.Móvil
E-mailC.I.F/NIF
C.de Com.Inscripción al Tribunal
Remuneraciones-Tratamientos aso
Datos Pacientes (Datos del Pac.)
Cuenta-Ins..Precios
Anamnesis Higienista
Historias clínicas cerradas
Historia periodontal otros
Historia periodontal
HistoriaClínica-Tratamientos otros
Historia ortodóntica otros
Historia ortodóntica
Historia Gnatológica
Imprimir
Facturas
Contabilidad-Bancos/Cajas
Facturas de compra
Plazo productos
Contabilidad- Pagos Pendientes
Contabilidad-Registro de cuenta
Contabilidad-Ingresos previstos
Cuenta-Ins..Precios
Contabilidad-Datos clientes
Agenda otros operadores
Hist.Clínica otros operadores
Estudios de sector
Config. Archivos/Red
Operador no cualificado para el acce ActivadoX
V M EV M E
Caja Diaria
Histórico
Estadísticas
Registro de los plazos
Recordatorios
Radiográficos
Presupuestos
Contabilidad-Pagos
Operadores
Movimientos
Almacén
Listas control
Gestión de Textos
Foto / Imágenes
Foto
Proveedores
Facturas clientes
Fármacos
Datos Clínica
Config. OrisDent Evo®
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HistoriaClínica-Presupuestos
HistoriaClínica-Tratamientos
HistoriaClínica-Pagos
HistoriaClínica-Notas
HistoriaClínica-Documentos
HistoriaClínica-Contabilidad
Hist. clínica
Balance Pacientes
Copia de seguridad de Datos
Agenda
Anamnesis paciente
EMV EliminaciónModificarVistaLeyenda:
EMV
Datos del paciente
Listas de Precios
Sincronización con iEduco ®
HistoriaClínica-Tratamientos Pres.
HistoriaClínica-Tratamientos Coste
Movimientos - Descarga
Movimientos - Carga
HistoriaClínica-Tratamientos Ej
NuevoN
N
HistoriaClínica-Notas otros oper
HistoriaClínica-Tratamiento-Notas otro
Presupuestos-Fecha aceptación
Communication Manager
PERMISOS
S
S Imprimir
SN
Business Monitor
Agenda otros operadores - Citas
tryhrtrtytryyrtyrtyyy
Código de barras de
*L3MOCNOFF*
CLINICAOperador
6 Puntos
Sondaje
Tipo sondajeSondaje del: 25/02/2016
Ficha PeriodontalPágina 1
*$3MOCNEDK*Código de barras del pac.
Roberto Gomez
Leyenda:
Faltante
Movilidad
Extrusión
Intrusión
Distalam.
Mesializ.
Rotación
Mes/dist:
Implante
objeto
Ensanchamie
nto
Furcaciones
RAÍZ
Recesiones:
N. Puntos examinados Porcentaje del total de milímetros Profundidad >= 4mm
Bolsas:
Pérdida bracket:
Sangrado:
Placa:
Movilidad:
Furcaciones:
7 1,46% 85,71%
0 0,00% 0,00%
7 1,09% 85,71%
0 0,00%
2 1,04%
1
4
Número Diente: 32
tryhrtrtytryyrtyrtyyy
Código de barras de
*L3MOCNOFF*
Página 2
Sondaje del: 25/02/2016 Tipo sondaje 6 Puntos
Operador CLINICASondaje
Ficha Periodontal
*$3MOCNEDK*Código de barras del pac.
Roberto Gomez
Notas
Pacientes
Pacientes
*$CLVHAGIO*Brown James
N.I.F.123456789123456
C.P. Prov.Dirección5th Avenue 125 London
Ciudad
Teléfonos/FaxNenhuma
E-mail ProfesiónMóvil
*$8A9B593*Parris Leopoldo
N.I.F.PRRLLD03L07F705CMI20052
C.P. Prov.DirecciónVia Achille Grandi 21 MONZA
Ciudad
02/898989898Teléfonos/Fax
NessunaE-mail ProfesiónMóvil
347/899999999
*$8A9B5531*Risi Laura
N.I.F.RSILRA72M58F205Smi15856
C.P. Prov.DirecciónVia Tolmezzo 25 DENTONIA
Ciudad
02/2590652 02/2591752Teléfonos/Fax
[email protected] ImpiegatoE-mail ProfesiónMóvil
02/2591752
*$V3XG1LDV*Rodrigues Maria
N.I.F.123456789
C.P. Prov.Dirección Ciudad
Teléfonos/FaxNinguna
E-mail ProfesiónMóvil
*$63XBQ7KT*Tavini Serena
N.I.F.C.P. Prov.Dirección Ciudad
Teléfonos/Fax E-mail ProfesiónMóvil
Página 1
789456123 123456789CIF/NIF.CIF/NIF.
VALENCIA00000 MADRID (MA)
25/02/2016
XX
X
38373635343332314142434445464748
28272625242322211112131415161718
MUESTRARIO
x
xx
CALLE ARBOLAS 21
LABORATORIO DENTAL ORISLINE
GOMEZ MARIO LABORATORIO DENTAL ORISLINE
CALLE LAGASCA 9
GOMEZ MARIO
aparato de prueba
aparato medico
28
Teléfono
Recuadrado
REDONDO
TRIANGULAR
FM
COLOR
FORMA DE LA CARA
LA REALIZACIÓN DEL APARATO MÉDICO A MEDIDA
PRECAUCIONES PARTICULARES A
ADOPTAR EN LA FABRICACIÓN
OTROS APARATOS PRESENTES Y
MATERIALES DE FABRICACIÓN
BRUXISTAEDADSEXO
APELLIDO Y NOMBRE O NIF.
SE SOLICITA PARA EL PACIENTE
FechaPRESCRIPCIÓN número
Teléfono
n. registro Ministerio Salud
província de inscripción
N° inscripción registro odontólogos y/o médicos
LaboratorioMédico
DestinatarioREMITENTO
13456789Roberto Gomez
x OtrosCR.COPALADIATAOROTIPO DE ALEACIÓN A EMPLEAR
MATERIALES ANEXOS
Foto DIAPOSITIVAS ENCERADO
DIAGNÓSTICO SUP INF
IMPRESIONES REVELADAS EN DESINFECTADAS CON
REGISTRACIONES OCLUSALES
CERAS SILICONAS
ARCO FACIAL
RESINAS
REGISTRACIÓN PANTOGRÁFICA
YESO
MODELOS
1° PRUEBA PARA
ENTREGAR POR
2ª PRUEBA PARA
3ª PRUEBA PARA
FIRMA DEL PRESCRIBIENTE
Clínicax
x
MODELOS YA
DESARROLLADOS
Horario
Horario
Horario
Horario
4ª PRUEBA Horario
5ª PRUEBA PARA
6ª PRUEBA PARA
Horario
Horario
789456123 123456789CIF/NIF.CIF/NIF.
VALENCIA00000 MADRID (MA)
25/02/2016
CALLE ARBOLAS 21
LABORATORIO DENTAL ORISLINE
GOMEZ MARIO LABORATORIO DENTAL ORISLINE
CALLE LAGASCA 9
GOMEZ MARIO
Teléfono
FechaPRESCRIPCIÓN número
Teléfono
n. registro Ministerio Salud
província de inscripción
N° inscripción registro odontólogos y/o
médicos
LaboratorioMédico
DestinatarioREMITENTO
Nota Descriptiva:
Valor
Croma:
COLOR
Descripción del color:
Imprimir ficha color
Muestrario Utilizado :
Paciente
Brillo, Luz:
Opaco medio Translúcido
Superficie:
RUVIDA MEDIOS LISA
Roberto Gomez
Calle Embajadores 206
00000 MADRID (MADRID)
Est. Roberto Gomez
Presupuesto
FechaPlazoFechaRef.
N.I.F.1345678924/02/2016
Pago
A vista
Abr. Descripción Importe€Precio€Diente
Colocación Brackets 600,00 1.200,00COL
Invisalign Lite 2.500,00 5.000,00INVI
Endodoncia 3 conductos 18 250,00 250,00END2
Endodoncia 3 conductos 48 250,00 250,00END2
Notas
Presupuesto
Total
€
€
6.700,00
6.700,00
1 / 1Tot. Tratam.
Firma de aprobación
OrisDent Evo® - www.orisline.com
Calle Embajadores 206
00000 MADRID (MADRID)
Est. Roberto Gomez
Presupuesto
Ref. Fecha FechaPlazo
N.I.F.1345678924/02/2016
Pago
A vista
Esquema tratami
Cd Importe€Precio€DienteDescripciónAbr.
Colocación Brackets AS,AI 2 1.200,00600,00COL
Endodoncia 3 conductos 18,48 2 500,00250,00END2
Invisalign Lite AS,AI 2 5.000,002.500,00INVI
Notas
Presupuesto
Total
€
€
6.700,00
6.700,00
1 / 1
Tot. Tratam.
Firma de aprobación
OrisDent Evo® - www.orisline.com
Registro contable
Cuenta
CAJA
Datos generales
Coste/Entrada Descripción
Causal
Num Doc.
Fecha Doc Ingreso SalidaFecha
TipoMov.
24/02/2016 24/02/2016 251,29 0,00€ROBERTO GOMEZ :
Ingreso Efectivo 1-2016Balance Inv. 1-2016
24/02/2016 Entrada genérica - 297,50 0,00€ROBERTO GOMEZ :
Ingreso Efectivo Anticipo plan de pagos
24/02/2016 Entrada genérica - 743,75 0,00€ROBERTO GOMEZ :
Ingreso Efectivo Plazo n. 1
24/02/2016 24/02/2016 6.451,29 0,00€ROBERTO GOMEZ :
Ingreso Efectivo 2-2016Balance Inv. 2-2016
24/02/2016 Pago clientes - 200,00 0,00€ROBERTO GOMEZ :
Ingreso Efectivo Plazo
25/02/2016 Entrada genérica - 25/02/2016 381,29 0,00€ROBERTO GOMEZ :
Ingreso Efectivo 3-2016Balance Inv. 3-2016
25/02/2016 25/02/2016 2.801,29 0,00€MARTINEZ JUAREZ MARIA PAULA :
Ingreso Efectivo 4-2016Balance Inv. 4-2016
25/02/2016 25/02/2016 201,29 0,00€MARTINEZ JUAREZ MARIA PAULA :
Ingreso Efectivo 5-2016Balance Inv. 5-2016
Total
Saldo
11.327,70
11.327,70
0,00
€
€
Total
Saldo
11.327,70 0,00
11.327,70€
€
Página 1
Pendientes
Paciente Teléfono Ejecutado Pagado SaldoÚlt. Pago Gastos Desc.Fecha trat. Presupuesto
0,00De Martino Veronica25/02/2016 953,870,003,870,00950,00
0,0025/02/20168365722Martinez Juarez Maria
Paula
25/02/2016 1.202,580,005,163.002,584.200,00
6.700,0025/02/2016Roberto Gomez24/02/2016 -2.121,250,003,878.825,126.700,00
Total
Ejecutado Pagado SaldoGastos Desc.
€ 11.850,00 11.827,70 12,90 0,00 35,20
Presupuesto
6.700,00
Página 1
Estadísticas Tratamientos(Detallada)
Categoría:
Fecha Abr Descripción Razón Social ND
Endodoncia
€ Importe
24/02/2016 18 250,00END2 Endodoncia 3 conductos Roberto Gomez
24/02/2016 48 250,00END2 Endodoncia 3 conductos Roberto Gomez
Total € 500,00
Categoría:
Fecha Abr Descripción Razón Social ND
Estética
€ Importe
Globale 150,00BLA Blanqueamiento dental Roberto Gomez
Globale 100,00HIG Higiene Bucal Roberto Gomez
Total € 250,00
Categoría:
Fecha Abr Descripción Razón Social ND
General
€ Importe
AS 100,00APA aparato ARCADA test TEST
AS 100,00APA aparato ARCADA test TEST
12 15,00IGIENE IGIENE test TEST
13 15,00IGIENE IGIENE test TEST
14 15,00IGIENE IGIENE test TEST
Total € 245,00
Categoría:
Fecha Abr Descripción Razón Social ND
Ortodoncia
€ Importe
24/02/2016 AS,AI 1.200,00COL Colocación Brackets Roberto Gomez
24/02/2016 AS,AI 5.000,00INVI Invisalign Lite Roberto Gomez
Total € 6.200,00
Categoría:
Fecha Abr Descripción Razón Social ND
Protesis Fija
€ Importe
24 280,00COR1 Corona Oro Cerámica Roberto Gomez
25 280,00COR1 Corona Oro Cerámica Roberto Gomez
36 280,00COR1 Corona Oro Cerámica Roberto Gomez
37 280,00COR1 Corona Oro Cerámica Roberto Gomez
Total € 1.120,00
Total € 8.315,00
1 / 1
Estadísticas Tratamientos(Sinóptica con gráfico)
€
Abreviación:
Fecha Descripción Razón Social ND
APA€ Importe
aparato ARCADA test TEST AS 100,00
aparato ARCADA test TEST AS 100,00
Total € 200,00
Abreviación:
Fecha Descripción Razón Social ND
BLA€ Importe
Blanqueamiento dental Roberto Gomez Globale 150,00
Total € 150,00
Abreviación:
Fecha Descripción Razón Social ND
COL€ Importe
24/02/2016 Colocación Brackets Roberto Gomez AS,AI 1.200,00
Total € 1.200,00
Abreviación:
Fecha Descripción Razón Social ND
COR1€ Importe
Corona Oro Cerámica Roberto Gomez 24 280,00
Corona Oro Cerámica Roberto Gomez 25 280,00
Corona Oro Cerámica Roberto Gomez 36 280,00
Corona Oro Cerámica Roberto Gomez 37 280,00
Total € 1.120,00
Abreviación:
Fecha Descripción Razón Social ND
END2€ Importe
24/02/2016 Endodoncia 3 conductos Roberto Gomez 18 250,00
24/02/2016 Endodoncia 3 conductos Roberto Gomez 48 250,00
Total € 500,00
Abreviación:
Fecha Descripción Razón Social ND
HIG€ Importe
Higiene Bucal Roberto Gomez Globale 100,00
Total € 100,00
Abreviación:
Fecha Descripción Razón Social ND
IGIENE€ Importe
IGIENE test TEST 12 15,00
2 / 3
Abreviación:
Fecha Descripción Razón Social ND
IGIENE€ Importe
IGIENE test TEST 13 15,00
IGIENE test TEST 14 15,00
Total € 45,00
Abreviación:
Fecha Descripción Razón Social ND
INVI€ Importe
24/02/2016 Invisalign Lite Roberto Gomez AS,AI 5.000,00
Total € 5.000,00
Total tratamientos
Total Descuentos
€
€
8.315,00
0,00
Total € 8.315,00
3 / 3
Estadísticas Tratamientos(Subdivisión porCategorías)
ImporteCategoría Porcentaje€
Endodoncia 6,01500,00Estética 3,01250,00General 2,95245,00Ortodoncia 74,566.200,00Protesis Fija 13,471.120,00
TotalTotalDescuentoTotal
€
€
8.315,000,00
8.315,00€
1 / 1
A ZB C D E F G H I J K L M N PO Q R S T U V W
Hist.Clínica:Código de
barras de *L3MOCNOFF*
Operador:
Inicio Tratam.:
Suspendido:
Regulación:
Terminado:
Contención:
12/05/2010 de meses:
de meses:
de meses:
de meses:
de meses:
69
0
0
0
0
Revisar: en meses:
Duración tratamiento activo (en meses) 69
PreCirujíaCatalogación modelo:
Catalogación carpeta:
Visualizar del : Fin Tratam. :
Código de
barras del pac. *$3MOCNEDK*
0
Roberto Gomez
Tratamiento
Fecha Tratamiento Terapia planificada Operador
24/02/2016 COLOCACION BRACKETS CLINICA
1112131415161718
4142434445464748
21 22 23 24 25 26 27 28
31 32 33 34 35 36 37 38
(BANDE)
Notas arcada sup. :
Notas arcada inf. :