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1. IDENTIFICACION
1.1 TITULO DEL PROYECTO
1.2 UNIDAD (ES) Y DEPARTAMENTO (S) DONDE SE REALIZARA EL PROYECTO
UNIDAD:
DIRECCION:
CIUDAD: ESTADO:
C.P.
UNIDAD:_____________________________________________________________
DIRECCION:__________________________________________________________
CIUDAD: ______________________ ESTADO:___________________
C.P.___________________________
FECHA DE ELBAROACION DE PROTOCOLO:____________________
PARA USO EXCLUSIVO DEL COMITE LOCAL DE INVESTIGACION
FECHA DE RECEPCIOND E PROTOCOLO:________________________________
FECHA DE APROBACION DE PROTOCOLO:_______________________________
FECHA DE REGISTRO DE PROTOCOLO:_________________________________
NUMERO DE REGISTRO DE PROTOCOLO:_______________________________
1.3 INVESTIGADOR PRINCIPAL
NOMBRE:_________________________________________________________
AREA DE ADSCRIPCION:____________________________________________
DOMICILIO:________________________________________________________
__________________________________________________________________
TEL.______________________________________________________________DOMICILIO PARTICULAR:____________________________________________
__________________________________________________________________
TEL PARTICULAR:__________________________________________________
FIRMA
1.4 INVESTIGADOR (ES) ASOCIADO(S)
NOMBRE:_________________________________________________________
AREA DE ADSCRIPCION:____________________________________________
DOMICILIO:________________________________________________________
__________________________________________________________________
TEL.______________________________________________________________DOMICILIO PARTICULAR:____________________________________________
__________________________________________________________________
TEL PARTICULAR:___________________________________________________
FIRMA
NOMBRE:_________________________________________________________
AREA DE ADSCRIPCION:____________________________________________
DOMICILIO:________________________________________________________
__________________________________________________________________
TEL.______________________________________________________________DOMICILIO PARTICULAR:____________________________________________
__________________________________________________________________
TEL PARTICULAR:___________________________________________________
FIRMA
1.5 TESISTA
NOMBRE:_____________________________________________________________
AREA DE ADSCRIPCION:________________________________________________
DOMICILIO:___________________________________________________________
TEL:_________________________________________________________________
DOMICILIO PARTICULAR:_____________________________________________________________________________________________________________________
TEL PARTICULAR:______________________________________________________
GRADO A OBTENER:____________________________________________________
CENTRO EDUCATIVO:___________________________________________________
FIRMA
1.6 ASESOR (ES) DE TESIS DIRECTOR DE TESIS SI
NOMBRE:_____________________________________________________________
AREA DE ADSCRIPCION:________________________________________________
DOMICILIO:___________________________________________________________
TEL:_________________________________________________________________
DOMICILIO PARTICULAR:_____________________________________________________________________________________________________________________
TEL PARTICULAR:______________________________________________________
GRADO A OBTENER:____________________________________________________
CENTRO EDUCATIVO:___________________________________________________
FIRMA
NOMBRE:_____________________________________________________________
AREA DE ADSCRIPCION:________________________________________________
DOMICILIO:___________________________________________________________
TEL:_________________________________________________________________
DOMICILIO PARTICULAR:_____________________________________________________________________________________________________________________
TEL PARTICULAR:______________________________________________________
GRADO A OBTENER:____________________________________________________
CENTRO EDUCATIVO:___________________________________________________
FIRMA
1.7 RESPONSABLE DEL RPOYECTO
NOMBRE:_______________________________________________________
FIRMA
1. ANTECEDENTES BIBLIOGRAFICOS (EXTENSION 3 CUARTILLAS)
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACION
4. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
5 HIPOTESIS
6. METODOLOGIA
7.1 CLASIFICACION DEL DISEO DEL ESTUDIO
ESTUDIO DE INTERVENCION
a) EXPERIMENTAL O ENSEAYO CLINICO ALEATORIO
No ciego
Ciego
Doble ciego
b) CUASIEXPERIMENTAL O ENSAYO CLINICO NO ALEATORIO
No ciego
Ciego
Doble ciego
ESTUDIOS SIN INTERVENCION
c) OBSERVACIONAL
C.1 DESCRIPTIVO
Estudio de casos
Transversal no comparativo de
Prevalencia
Otro:_____________________________________________________
C.2 ANALITICO O COMPARATIVO
Transversal comparativo
Casos y controles
Cahorte
Otro:____________________________________________________
7.1.2 SEGUN EL NUMERO DE MEDICIONES
a) Una sola medicin
b) Dos o ms mediciones (Longitudinal)
7.1.3 SEGUN LA RELACION CRONOLOGICA ENTRE EL INICIO DEL ESTUDIO Y
LA OBSERVACIO DE LAS VARIBLES DE INTERES
a) Prospectivo o Actual
b) Retrospectivo o Histrico
c) Ambiespectivo
7.2 POBLACION DE ESTUDIO
7.3 CRITERIOS DE SELECCION
a) Criterios de inclusin
b) Criterios de exclusin
c) Criterios de eliminacin
7.4. MUESTRA (1-2) CUARTILLAS)
7.4.1. TECNICA MUESTRAL
7.4.2 CALCULO DEL TAMAO DE MUESTRA
7.5 VARIABLES DEL ESTUDIO
TIPO DE VARIABLE
DEFINICON
CONCEPTUALDEFINICON
OPERACIONALESCALA DE
MEDICIONFUENTE DE
INFORMACION
7.6 PLAN DE ANALISIS (1-2) CUARTILLAS
8. INSTRUMENTOS DE RECOLECCION
9. ASPECTOS ETICOS (Anexar el formato de la carta de aceptacin de los sujetos)
10 . PRODUCTOS ESPERADOS
Sntesis ejecutiva
Tesis de grado
Modelo para reproducir
Aporte a la teora actual
Diagnstico situacional
Otros:_______________________________________
11 ADMINISTRACION DEL TRABAJO
cronograma
AO
ActividadENEFEBMARABRMAYJUNJULAGOSEPOCTNOVDIC
Elaboracin de protocolo
Registro de protocolo ante el
Comit de Investigacin X
Prueba piloto
Coleccin de informacin
Captura de datos
Anlisis de datos
Interpretacin de resultados
Formulacin de reporte
Redaccin de artculo cientfico
FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES PROCEDIMIENTOS
PERSONAL PARTICIPANTE
11.4 RECURSOS FISICOS Y MATERIALES REQUERIDOS PARA DESARROLLAR LA INVESTIGACIN (Una y media CUARTILLAS) PRESUPUESTO/ FINANCIAMIENTO INTERNO Y EXTERNO
12 . REFERENCIAS (EXTENSIN VARIABLE)
13. ANEXOS (CUESTIONARIO FORMATOS, CARTAS DE ACEPTACIN DE COLABORACIN ETC.) (EXTENSIN VARIABLE)
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