DOLOR PELVICO
CRÓNICO, PARTE I
• Definición
• Epidemiologia
• Etiología
• Presentación clínica
• Evaluación
• Examen físico
• Diagnóstico y tratamiento.
DEFINICIÓN
Dolor pélvico crónico: >6 meses,
con la suficiente intensidad como
para provocar incapacidad funcional
y ubicado en pelvis u hipogastrio.
https://www.google.com.co/search?q=cuadrantes+abdominales&tbm=isch&tbs=rimg:Cfb0sw4nIynrIjiJEbStknQ2Sr7pkReObAxxoi4y6Xf7WSsNqbbNcTmoMfMnyzhYGrKcnnG_1NNd0fqd66h6pWiEPsyoSCYkRtK2SdDZKEc3BYO8vG8i1KhIJvumRF45sDHERy6rzD8wEsqQqEgmiLjLpd_1tZKxHNwWDvLxvItSoSCQ2pts1xOagxEawAhTRILCEHKhIJ8yfLOFgaspwRUg7E29cwwdoqEgmecb8013R-pxH3wKRKSjhZWyoSCXrqHqlaIQ-zEQGkQOFryFoL&tbo=u&sa=X&ved=0ahUKEwjejuaZ5bjVAhUR0IMKHSjNCUUQ9C8IHA&biw=1517&bih=735&dpr=0.9#imgrc=6Uha8eTv3NqKjM:
Berek y Novak. Ginecología, 15° ed. Cap 16, pág. 470.
No se relaciona con el embarazo
Epidemiología
La prevalencia varía
del 4 al 16% pero solo
1/3 consulta al
médico.
-Causa de
histerectomía en el
20%
-Laparoscopia en el
40%.
Barbieri R,L. Causes of chronic pelvic
pain in women. UpToDate. Jul 30,
2013. 1. Síndrome de
intestino irritable
2. Adherencias
3. Musculo
esqueléticas
4. Endometriosis
https://weheartit.com/entry/51596530
• Del 6-25% de las mujeres en edad fértil
Las causas mas
frecuentes son:
síndrome de intestino
irritable y cistitis
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A.,
Obstetricia Williams, 23ª. edición,
México, 2011.
FACTORES DE
RIESGO:
Problemas de
salud mental:
-Historia de
somatización 8,01%
-Histeria 4,83%
Historia ginecológica:
-Cesárea previa 3,18%
-Enfermedad
pélvica inflamatoria 6,35%
Violencia
doméstica:
-Abuso sexual en la
adultez 3,49%
-Abuso sexual en la
infancia 3,13%
Fuentes P,J. Sepúlveda A,J. Abordaje integral del dolor pélvico crónico:
revisión de la literatura. REV CHIL OBSTET GINECOL 2014; 79(4).
CONSIDERACIONES
GENERALES, SEGÚN:…
Robert L Barbieri. Causes of chronic pelvic pain in women.
UpToDate (internet). 30 Julio 2013
Etiologías ginecológicas.
1. Endometriosis 33% de consultas
de dolor pélvico
crónico da como
resultado este dx.
Http://googleimages/enf%pélvica.com
Puede evolucionar hasta
producir un dolor pélvico
inflamatorio
2. EPI
Robert L Barbieri. Causes of chronic pelvic pain in women. Uptodate (internet). 30 julio 2013
-Síndrome de congestión pélvica:
Robert L Barbieri. Causes of chronic pelvic pain in women. Uptodate (internet). 30 Julio 2013
-Flujo retrógrado de sangre por válvulas insuficientes ocasiona
que las venas ováricas o pélvicas estén congestionadas.
-Presión o sensación de pesantez.
-Estrógenos como dilatadores venosos.
-Desaparece después de la menopausia y se ha demostrado que
en muchos casos el tratamiento médico antiestrogénico es
eficaz.
-Puede tratarse con embolización y es de 65 a 90 % efectivo.
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A.,
Obstetricia Williams, 23ª. edición,
México, 2011.
-Adenomiosis:
Robert L Barbieri. Causes of chronic pelvic pain in women. Uptodate (internet). 30 Julio 2013
Http://imagesoftheadenomiosis/google.com
-Sangrado uterino anormal
-Dismenorrea
El único tratamiento garantizado para la adenomiosis es la
histerectomía total.
Si bien los anticonceptivos de estrógeno y progestina se utilizan con
frecuencia como tratamiento existen pocos datos sobre la eficacia de
estos anticonceptivos específicamente para la adenomiosis.
Elizabeth A Stewart, MD. Uterine Adenomiosis. UpToDate. 2017
Cistitis intersticial
Infección recurrente
del tracto urinario Asociado a
frecuencia,
urgencia y
hematuria
Robert L Barbieri. Causes of chronic pelvic pain in women. Uptodate (internet). 30 julio 2013
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.
Examen físico:
http://scielo.isciii.es/img/revistas/medinte/v30n8/6
4v30n08-13094644tab02.gif
https://image.slidesharecdn.com/cuadrantes-abdominales-150714234947-lva1-
app6891/95/cuadrantes-abdominales-3-638.jpg?cb=1436919070
-Antecedentes obstétricos: prolapso, traumaneuromuscular, síndromes mioaponeuróticos demúsculos pélvicos, dolor en sínfisis o articulación.
-Antecedentes quirúrgicos: adherencias,infecciones y hemorragias..
“El metaanálisis de Paras et al. (2009)
demostró que el abuso sexual se acompaña de
un índice mayor permanente de enteropatías
funcionales, fibromialgias, cuadros
convulsivos psicógenos y dolor pélvico
crónico. Además, para algunas mujeres, el
dolor crónico constituye un medio aceptable
para hacer frente a las tensiones sociales.”
RECUERDE:
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.
-La exploración puede ser dolorosa.
-Debe llevarse a cabo con lentitud para que la paciente se relaje.
-Alodinia (respuesta dolorosa a estímulo inocuo) e hiperestesia
(respuesta extrema al dolor).
Exploración física:
http://www.quo.es/var/quo/storage/images/ciencia/que-es-el-
dolor/519050-1-esl-ES/que-es-el-dolor_reference.jpg
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.
-De pie: postura proyecciones anterior, posterior y lateral.
-Posterior: escoliosis y simetría hombros, pligues del nalgas y
huecos poplíteos.
-Lateral: lordosis y cifosis (postura típica del dolor pélvico).
Exploración lateral:
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.
-Inclinación huesos pélvicos al colocar en forma simultánea
palpa abierta en cada lado entre espinas ilíacas anterosuperiores
y posterosuperiores. Usualmente, la anterosuperior yace 0,7 cm
debajo del nivel de la espina ilíaca posterosuperior.
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.
•NETTER. ATLAS DE ANATOMÍA HUMANA. Ed. Elsevier. Ed. 6°. 2015.
-Simetría de las espinas iliacas anterosuperiores, la cicatriz umbilical y la carga de peso.
-Buscar hernias de pared anterior y áreas inguinales.
-Hernia ciática.
-Síndrome de congestión pélvica.
http://scielo.sld.cu/img/revistas/mil/v41n3/f0105312.jpg
-Trastorno ortopédico primario o un acortamiento adaptativo de los músculos extensores del dorso.
-La prueba de Trendelenburg para glúteo medio.
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.
http://periodicosalud.com/wp-content/uploads/2017/03/Cuadrantes-abdominales-%E2%80%93-Que-son-anatom%C3%ADa-%C3%B3rganos.png
Auscultación:
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.
Maniobras:
https://image.slidesharecdn.com/alapalpacindaa-150611181858-lva1-
app6891/95/signos-para-la-identificacion-del-dolor-abdominal-en-la-palpacin-11-
638.jpg?cb=1434046813
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.
http://www.cballesta.com/wp-
content/uploads/2016/10/tipos-hernias.jpg
Dolor en síndromes de disco lumbar,
articulación de la cadera o dolor
mioaponeurótico. -Dolor mioaponeurótico de estos músculos o algún trastorno de la
articulación de la cadera.
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.
http://www.elsevier.es/ficheros/publicaciones/02115638
/0000003200000006/v1_201305141301/S02115638100
01148/v1_201305141301/es/main.assets/gr3.jpeghttp://2.bp.blogspot.com/-
1cb0nDEOba8/VaqviJ0WQ9I/AAAAAAAAAbA/biQZKqDxRmk/s1600/a19.jpg
https://arte.laguia2000.com/wp-content/uploads/2013/09/Marie-Denise-Villers-Young-Woman-Drawing.jpg
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.
-Eritema refleja vulvitis o una micosis crónica:
-Adelgazamiento vulvar: liquen escleroso o cambios
atróficos.
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.
https://image.slidesharecdn.com/patologiabeningagenital
-160131215725/95/patologa-benigna-genital-2015-4-
638.jpg?cb=1454280048
http://4.bp.blogspot.com/-
7EsJrpoog5U/T5Ccs1I2vTI/AAAAAAAAAVM/pOP6yyouMlA/s1600/posici%C3%B3n+de+litotom%C3%
ADa.GIF
https://image.slidesharecdn.com/vagin
itisupmed-130630173825-
phpapp02/95/vaginitis-up-med-20-
638.jpg?cb=1372613996
https://image.slideshar
ecdn.com/vaginitisup
med-130630173825-
phpapp02/95/vaginitis
-up-med-20-
638.jpg?cb=13726139
96
-agrandamiento globoso con
reblandecimiento es más típico
de adenomiosis:
Cicatrices: endometritis,
neoplasia, EPI, cirugía
previa y cáncer.
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.
Prueba del hisopo de
algodón en mujeres con
dolor vulvar o
dispareunia,
especialmente si el dolor
ocurre en la entrada
PRUEBA CON UN SOLO
DÍGITO
PRUEBA CON HISOPO En localización
según horas del
reloj:
1, 4, 6, 8, 11
Prueba para
evaluar músculos
contraídos o
dolorosos y puntos
gatillo
Dedo bien
lubricado
Se palpa
también el
elevador del
ano a las
3, 5, 7, 9
Se palpa cérvix,
vejiga y recto de
manera
independiente
EXAMEN BIMANUAL
Implementado
para palpar el
tamaño, la
forma, altura y
movilidad
Con la mano externa,
palpando el área
abdominal se puede
distinguir si el dolor
surge del piso
pélvico, la vejiga,
útero vs la pared
abdominal
ESPECULOSCOPIASe hace con el fin de
tomar cultivos
cervicales y
vaginales en
pacientes con
sospechas de
cervicitis, vaginitis o
EPI
Inclusive por
endometriosis
porque en ocasiones
se ven lesiones
transmurales por
endometriosis
infiltrante profunda
en esta área
SOCIEDAD INTERNACIONAL DEL DOLOR PÉLVICO
-Uroanálisis y urocultivo.
-TSH.
-Colonoscopia o sigmoidoscopia.
CONSIDERACIONES
GENERALES TRATAMIENTO,
SEGÚN:…
Robert L Barbieri. Causes of chronic pelvic pain in women.
Uptodate (internet). 30 julio 2013
ENSAYO EMPÍRICO DE LA TERAPIA BASADO EN
PROBABILIDADES DIAGNÓSTICAS
Barbieri R,L. Treatment of chronic pelvic pain in woman. Uptodate. february 25 of 2015.
Prescripción de tratamiento
farmacológicos secuenciales
Inicio con otra terapia
medica
ALIVIO
La mejoría de los síntomas no es la confirmación absoluta de un
diagnóstico ya que los efectos del tratamiento a menudo no son
específico
PRIMERA LINEA:
AINES (no efecto de 4 a 6 sem. Cambiar) y Anticonceptivos orales (2 a 3 meses )
SEGUNDA LINEA:
(1era no eficaz en dos a tres meses) Tratamientos con progestina.
TERCERA LINEA:
La evaluación quirúrgica y el tratamiento vía laparoscopia. La cirugía debe ser el abordaje inicial si se detecta una
masa pélvica
Barbieri R,L. Treatment of chronic pelvic pain in woman. Uptodate. february 25 of 2015.
Síndrome de congestión pélvica
Varices pélvicas y estasis venosa
Disminución del dolor: tratamiento médico con agonistas de la
hormona liberadora de gonadotropina o progestinas sintéticas.
• Histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral
• Embolización de las venas ováricas con o sin las
venas ilíacas internas
• Escleroterapia
• Ligadura quirúrgica de las venas ováricas
Adenomiosis
https://www.google.com.co/search?biw=1366&bih=662&tbm=isch&sa=1&q=histerectomia+&oq=histerectomia+&gs_l=psy-ab.3...897601.900111.0.900274.0.0.0.0.0.0.0.0..0.0....0...1.1.64.psy-ab..0.0.0.Ue5VSn7p-NU#imgrc=ngvg-EHqSA52FM:
Tratamiento con agonistas hormonales liberadores de
gonadotropina o la inserción de DIU liberador de levonorgestrel
Barbieri R,L. Treatment of chronic pelvic pain in woman. Uptodate. February 25 of 2015.
Terapia de calor
https://www.google.com.co/search?biw=1366&bih=662&tbm=isch&sa=1&q=terapia+de+calor+&oq=terapia+de+calor+&gs_l=psy-ab.3...331553.336274.0.336423.0.0.0.0.0.0.0.0..0.0....0...1.1.64.psy-ab..0.0.0.hEjL3wxegKQ#imgrc=pgbR7SOHAs5XoM:
Drogas
https://www.google.com.co/search?biw=1366&bih=662&tbm=isch&sa=1&q=amitriptilina%2C&oq=amitriptilina%2C&gs_l=psy-ab.3...132957.137726.0.137914.0.0.0.0.0.0.0.0..0.0....0...1.1.64.psy-ab..0.0.0.BIH6BVgkITE#imgdii=0kTWVZ0qgD0YBM:&imgrc=_3Z3lTGCkHMoEM:
https://www.google.com.co/search?biw=1366&bih=613&tbm=isch&sa=1&q=gabapentina&oq=gabapentina&gs_l=psy-
ab.3...105877.107526.0.108495.0.0.0.0.0.0.0.0..0.0....0...1.1.64.psy-ab..0.0.0.iDV6ot7f-0s#imgrc=segEoIrogli8-M:Barbieri R,L. Treatment of chronic pelvic pain in woman. Uptodate. february 25 of 2015.
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Histerectomía
Ablación laparoscópica del nervio uterosacro
https://www.google.com.co/search?biw=1366&bih=613&tbm=isch&sa=1&q=Ablaci%C3%B3n+laparosc%C3%B3pica+del+nervio+uterosacro&oq=Ablaci%C3%B3n+laparosc%C3%B3pica+del+nervio+uterosacro&gs_l=psy:
Neurectomía presacral
https://www.google.com.co/search?biw=1366&bih=613&tbm=isch&sa=1&q=Neurectom%C3%ADa+presacral&o
Barbieri R,L. Treatment of chronic pelvic pain in woman. Uptodate. february 25 of 2015.
http://www.saludymedicinas.com.mx/assets/esquemas/Tipo
s-Histerectomia.jpg
La adenomiosis se refiere a un trastorno en el
que las glándulas endometriales y el estroma
están presentes en la musculatura uterina
(adenomiomatosis uterina)
20%
Elizabeth A Stewart, MD. Uterine adenomyosis. UpToDate. 2017
ADENOMIOSIS
DIFUSA
ADENOMIOSIS
FOCAL
LOS RESTOS EN CUESTIÒN
PUEDEN ESTAR DISPERSOS EN
LA CAPA MUSCULAR.
CÙMULO NODULAR,
LOCALIZADO Y
CIRCUNSCRITO .
Elizabeth A Stewart, MD. Uterine adenomyosis. UpToDate. 2017
FISIOPATOLOGIA
AGRANDAMIENTO
GENERAL DEL ÙTERO.
CONTORNO
SUPERFICIAL UNIFORME,
REGULAR Y UN COLOR
ROJIZO DEL MIOMETRIO.
LA SUPERFICIE CORTA
DEL ÙTERO TIENE
ASPECTO ESPONJOSO
CON ÀREAS FOCALES
DE HEMORRAGIA.
LOS FOCOS ECTÒPICOS DE
GLANDULAS Y ESTROMA
IDENTIFICADOS EN EL
MIOMETRIO PROVIENEN DE
LA CAPA BASAL DEL
ENDOMETRIO.
https://2.bp.blogspot.com/-
rlVhrP56Bt4/VvlIbwysbNI/AAAAAAAAAAw/-8gUREy-
NdMfazGu1ZHghG-5X4-
WJeH3A/s1600/adenomiosis%2B2.png
Elizabeth A Stewart, MD. Uterine adenomyosis. UpToDate. 2017
FACTORES DE RIESGO
PARIDAD Y EDAD
OTRAS ANORMALIDADES
EXPRESION DE LA
AROMATASA DE LA
SUPERFAMILIA DEL
CITOCROMO P450
ANTECEDENTE DE
ENDOMETRIOSIS CRÒNICA,
ABORTOS PROVOCADOS,
RAUMATISMOS DEL UTERO
POR PARTOS E
HIPERESTROGENISMO.
Elizabeth A Stewart, MD. Uterine adenomyosis. UpToDate. 2017
Patogenesis
Glándulas adenomioticas
difieren expresión moléculas clave
Desconocida
Teorías
1. Invaginación endomielometrica del endometrio o Novo restos mullerianos 2. Proceso
metaplásico, Sx Rokitansky-Kuster-
Hauser
Elizabeth A Stewart, MD. Uterine adenomyosis. UpToDate. 2017
• Tejido endometrial dentro del miometrio (distanciade un campo de baja potencia)
• Zona de hipertrofia e hiperplasia rodea el tejidoadenomatoso
• El endometrio ectópico puede mostrar respuestafuncional a los E2 y P4 — patrón generalproliferativo inmaduro
Aspectomicroscópico
Elizabeth A Stewart, MD. Uterine adenomyosis. UpToDate. 2017
MANIFESTACIONES CLINICAS
Principales síntomas
http://sv.emedemujer.com/bienestar-2/bienestar/4-causas-del-sangrado-abundante-eme/
https://salud.uncomo.com/articulo/como-aliviar-el-dolor-menstrual-con-remedios-naturales-20019.html
25-60 % ♀ 40-50 años?
• Sangrado menstrual abundante
• Dismenorrea
Elizabeth A Stewart, MD. Uterine adenomyosis. UpToDate. 2017
Dolor pélvico crónico en adolescentes y mujeres en edad reproductiva
Menorragia
Aprox. 1/3 ♀ asintomáticas
• Examen fisico
• Parto prematuro
• Infertilidad?
Elizabeth A Stewart, MD. Uterine adenomyosis. UpToDate. 2017
DIAGNOSTICO
Definitivo = solo puede hacerse por medio de examen histológico de una muestra de histerectomía
Diagnóstico preoperatorio = Manifestaciones clinicas
Eco transvaginal S72% E81%, RMN T2 S77% E89% se utilizan cada vez mas — toma de decisiones clínicas
Elizabeth A Stewart, MD, uterine adenomyosis, 2017
Espesamiento asimétrico del
miometrio (con el miometrio posterior más
grueso)
Quistes miometrales
Estriaciones lineales que irradian del endometrio
Pérdida de un endomiometrio claro Frontera
Aumento de la heterogeneidad
miometrial.
¿Que podemos encontrar?
Elizabeth A Stewart, MD. Uterine adenomyosis. UpToDate. 2017
TRATAMIENTO
Tratamiento garantizado
histerectomía total con conservación
ovárica
Manejo sintomático mas
no curativo
Solo se ha reportado un solo
caso de tratamiento
exitoso con DIU con danazol
Elizabeth A Stewart, MD. Uterine adenomyosis. UpToDate. 2017
DEFINICIÓN:
Glándulas endometriales y estroma que se producen fuera
de la cavidad uterina
Estrógeno dependiente, benigno,
inflamatorio a las mujeres durante sus
etapas hormonales: pubertad,
reproductivas y perimenopáusicas.
Intestino
Diafragma
Cavidad pleural
Robert S Schenken, MD. Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis.
UpToDate. 23/05/17
https://www.news-
medical.net/image.axd?picture=2017%2F3%2FEndometriosis_-
_Marochkina_Anastasiia_.jpg
EPIDEMIOLOGIA
Desafío, por las mujeres
asintomáticas1 y 7%
Laparoscopia
Intervención quirúrgica es de 1.6
casos por 1 000 mujeres entre 15 y 49
años de edad
Estériles 20 a 50%
Dolor (Adolecentes
mujeres en edad
reproductiva)
70%
Robert S Schenken, MD. Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate. 23/05/17
ETIOLOGIA
Las células endometriales ectópicas se
implantan, crecen y provocan una
respuesta inflamatoria
• Tejido endometrial ectópico
• Inmunidad alterada
• Proliferación celular desequilibrada y apoptosis
• Señalización endocrina aberrante
• factores genéticos
• Menstruación retrograda
Robert S Schenken, MD. Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate. 23/05/17
https://www.drseckin.com/member_files/obj
ect_files/conditions/Uterine-
Anomalies/Sampson-Theory.jpg
FACTORES DE RIESGO
Predisposición familiar
(5.2 para las hermanas y 1.56
para las primas)
Defectos anatómicos
(Obstrucción del cuello uterino)Factores Genéticos
(Gen EMX2 y PTEN)
Nulíparas
Menarquia precoz
Menopausia tardía
Robert S Schenken, MD. Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate. 23/05/17
SINTOMATOLOGIA
(25- 35 AÑOS)
Dismenorrea
Dolor y Dispareunia
(palpitante)
Esterilidad
Disquecia y Disuria
Robert S Schenken, MD. Endometriosis: Pathogenesis, clinical features,
and diagnosis. UpToDate. 23/05/17
DIAGNOSTICOEXPLORACIÓN FISICA
INSPECCIÓN ESPEJO VAGINAL
EXPLORACIÓN BIMANUAL
- Nodulos en ligamentos
uterosacros
- Hipersensibilidad
Robert S Schenken, MD. Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate. 23/05/17
PRUEBAS DE LABORATORIOANTIGENO
CANCERIGENO 125
(AC125)
- Estadios 3 y 4
IMÁGENES DIAGNOSTICAS
ECOGRAFIA
TRANSABDOMINAL
ECOGRAFIA
TRANSRECTAL
ECOGRAFIA
TRANSVAGINAL
(TVS)
TOMOGRAFIA
COMPUTARIZADA
RESONANCIA
MAGNETICA
Robert S Schenken, MD. Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate. 23/05/17
DOLOR INFERTILIDAD
FARMACOLOGICO
- AINES
- ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS:
Inhiben la liberación de gonadotropinas
- PROGESTAGENOS
- ANDROGENOS: supresión de la cúspide de hormona
luteinizante en la mitad del ciclo, creando un estado
anovulatorio cronico.
- ANTAGONISTAS DE PROGESTERONA
- AGONISTAS DE GnRH: La administración continua,
no pulsátil, de GnRH provoca desensibilización hipofisaria y
perdida ulterior de la esteroidogenesis ovárica.
- ANTAGONISTAS DE LA GnRH: Suprimen la ovulación
prematura en ciclos de IVF y no se
han estudiado de forma adecuada para tratar la endometriosis.
- INHIBIDORES DE AROMATASA
- ABLACIÓN EN ENDOMETRIOSIS LEVE
- HIPERESTIMULACION OVARICA CONTROLADA
- INSEMINACION INTRAUTERINA
- FERTILIZACION IN VITRO
Robert S Schenken, MD. Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate. 23/05/17
TRATAMIENTO
• Síntomas
• Gravedad de los síntomas
• Ubicación de las lesiones
• Objetivos del tratamiento
• Deseo de conservar la fertilidad
Infecundidad
Dolor
Robert S Schenken, MD. Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate. 23/05/17
CLASIFICACIÓN:
CISTITIS INTERSTICIAL (IC)
SÍNDROME DE DOLOR DE VEJIGA (BPS)
DEFINICIÓN
“Sensación desagradable (dolor, presión, incomodidad) que se percibe está relacionada con la vejiga urinaria,
asociada con síntomas del tracto urinario inferior de más de seis semanas de duración, en la ausencia de
Infección u otras causas identificables”.
The American Urological Association
Quentin Clemens J. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. UpToDate [Internet]. 2017
• Dolor de vejiga Condición que afecta la calidad de vida.
• Fisiopatología No se conoce bien Más de una etiología subyacente.
• Diagnóstico Cuando no hay otra etiología para los síntomas
• Identificación de los pacientes Tratamiento Proporcionar alivio sintomático.
• Coexiste con otros síndromes crónicos Fibromialgia, síndrome del intestino
irritable, vulvodinia
Quentin Clemens J. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. UpToDate [Internet]. 2017
Quentin Clemens J. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. UpToDate [Internet]. 2017
¿FACTORES DE RIESGO ?
• Etnia
• Susceptibilidad genética
http://profesoracristinapinzon.blogspot.es/media/cache/resolve/media/files/01/046/384/2017/01/etapas-ni-a.jpghttps://encrypted-
tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQYNhvjmWLaUdYYZyB89TGMneMLzRgkZ34VfVD8Unrr4Fd8WYaD
Quentin Clemens J. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. UpToDate [Internet]. 2017
Alimentos y bebidas
• Cafeína, bebidas alcohólicas
• Tomates, cítricos y picantes
Anomalías uroteliales
• Alteración de la permeabilidad
• Penetración de irritantes tóxicos
• Respuesta inflamatoria (mastocitos)
Factor antiproliferativo
• Producido por pacientes con IC
• Producción alterada de factores de crecimiento
Sensibilidad
• Mayor actividad de las neuronas sensoriales durante llenado vesical
Quentin Clemens J. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. UpToDate [Internet]. 2017
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Quentin Clemens J. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. UpToDate [Internet]. 2017
Mínimo seis
semanas.
Alivio al miccionar.
Malestar al llenado vesical.
Ulceras de Hunner.
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.
CARACTERÍSTICAS DE LOS SÍNTOMAS
Inicio Gradual Incomodidad, urgencia y frecuencia
No evento desencadenante Posible infección urinaria o después de un trauma
Exacerbantes Ingesta de alimentos, estrés, ejercicio, relaciones sexuales, postura sedente
Concomitantes Frecuencia urinaria, urgencia, nicturia, trastornos del sueño, ¿incontinencia urinaria?
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• Exhaustivo
• Sensibilidad
• Examen pélvico adecuado
• Parcial de orina
• Urocultivo
• Descartar hematuria e infecciones
• Infecciones recurrentes del tracto urinario
• Trauma pélvico previo
• Cirugía o radiación
• Fiebre, incontinencia urinaria
• Ubicación y duración del dolor
• Relación con el llenado o vaciado de la vejiga
• Relación con la ingesta de líquidos
• Gravedad de los síntomas
1. Historia de los
síntomas
2. Condiciones
asociadas
3. Examen físico
4. Análisis de orina
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Cálculos en la vejiga
Divertículo uretral
Patología infecciosa
Fiebre
Cistitis aguda o uretritis
Disuria, frecuencia o
urgencia
Infecciones de
transmisión sexual
Quentin Clemens J. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. UpToDate [Internet]. 2017
Cáncer de vejiga
Dolor con o sin
hematuria
Cáncer uretral
Carcinoma urotelial
Canceres del tracto genital
Miomas
Los analgésicos pueden usarse en
pacientes con IC/BPS
Los analgésicos se utilizan para el
alivio a corto plazo
Su uso debe guiarse por el riesgo de
efectos adversos y dependencia
El uso a largo plazo de analgésicos
puede ser necesario.
Management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome - UpToDate
Primera
línea
• Medicamento oral para iniciar tratamientoAmitriptilina
(Antidepresivo)
• Pacientes a los cuales la amitriotilina no fue eficaz
Pentosano polisulfato
sódico
• Se sugiere en pacientes con trastornos alérgicos como medicación oral inicial.
Antihistamínico
Segunda
línea
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Tercera línea
• Las terapias de tercera línea para IC / BPS se utilizan para pacientes que han fracasado tratamientos de segunda línea
• Estas los enfoques requieren cistoscopia, hidrodistención de la vejiga y el tratamiento de la pared de la vejiga.
Management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome - UpToDate
Cuarta línea
Intradetrusor toxina botulínica A
y neuromodulación.
Reservadas a pacientes
inconformes con su vida.
-Deben aceptarse efectos adversos.
-Propia de especialistas.
-No datos suficientes sobre
este enfoque.
La decisión se basa en el paciente.
Management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Management of
interstitial cystitis/bladder pain syndrome - UpToDate 23/05/17.
Quinta
línea
La ciclosporina A
• Debe ser administrada únicamente por clínicos que tengan experiencia con su uso en pacientes con IC/BPS
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La derivación urinaria es el
tratamiento de último recurso para IC/BPS
Es un procedimiento quirúrgico que puede
morbilidad severa perioperatoria
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&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjL95PytLvVAhUDSCYKHUXi
A4IQjRwIBw&url=https%3A%2F%2Fwww.fairview.org%2Fpatient-
education%2F41106&psig=AFQjCNF1BcjtPs-
TOmSJPdsLrIAd4u9BOg&ust=1501861664917416
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SÍNDROME DE
CONGESTIÓN PÉLVICAPCS
PATOGENIA
Se ha observado dilatación,
incompetencia y reflujo de las venas ováricas
patología venosa subyacente
conducen a la insuficiencia de las
venas ováricas y / o de las venas ilíacas internas
varicosidades pélvicas
Johnson NR. Vulvovaginal varicosities and pelvic congestion syndrome [Internet]. UpToDate. 2017
Diagnostico
• No existen criterios diagnósticos definitivos para PCS.
• Se basa en una combinación de síntomas característicos, sensibilidad en el examen físico
• Documentación de la dilatación o incompetencia de la vena pélvica
• Después de la exclusión de otras causas de estos no específicos
Manifestaciones clínicas
• Se caracteriza por dolor pélvico de al menos seis meses de duración.
• Se manifiesta primero durante o después del embarazo, y empeora con los posteriores embarazos.
• Exacerbaciones agudas de dolor, dismenorrea, dispareunia y urgencia urinaria.
Examen Físico
• Examen bimanual que muestra una marcada sensibilidad ovárica
• Sensibilidad al movimiento cervical
• Sensibilidad uterina con palpación directa.
Johnson NR. Vulvovaginal varicosities and pelvic congestion syndrome [Internet]. UpToDate. 2017
MANIFESTACIONES CLÍNICAS SUELEN SER
ASINTOMÁTICAS
Malestar de la vulva
Hinchazón
Presión que se agrava
Bipedestación, coito, ejercicio
No embarazadas
Menstruación puede
empeorar síntomas
Johnson NR. Vulvovaginal varicosities and pelvic congestion syndrome [Internet]. UpToDate. 2017
DIAGNÓSTICO
Las pacientes deben ser
evaluadas en:
Posición supina
Posición vertical
1
Pueden estar
Aislados
Asociados con varices
en nalgas, muslo pierna
3Pueden aparecer como:
Pliegues distensibles púrpura-
azul en la mucosa vaginal y
los labios
Racimo de venas en la vulva
agrandada
2
Johnson NR. Vulvovaginal varicosities and pelvic congestion syndrome [Internet]. UpToDate. 2017
Ayudas diagnosticas
Laparoscopia y Laparotomía
se utiliza generalmente
para excluir otras causas de dolor pélvico crónico.
Johnson NR. Vulvovaginal varicosities and pelvic congestion syndrome [Internet]. UpToDate. 2017
Tratamiento
Terapia médica con acetatode medroxiprogesterona,inserto de etonogestrel oagonista de la hormonaliberadora de gonadotropina(GnRH) como terapia deprimera línea
Los pacientes refractarios altratamiento médico puedenentonces considerar laembolización.
Johnson NR. Vulvovaginal varicosities and pelvic congestion syndrome [Internet]. UpToDate. 2017
¿POR QUÉ EN EL EMBARAZO?
Embarazo Cambios anatómicos y fisiológicos Congestión venosa pélvica
1. Aumento del flujo sanguíneo pélvico Perjudica retorno venoso de venas femorales Congestión venosa en los miembros
inferiores y la pelvis
2. Compresión mecánica de la vena cava inferior/venas ilíaca Aumenta la presión venosa distalmente
Cambios hormonales probablemente contribuyen causando vasodilatación
Johnson NR. Vulvovaginal varicosities and pelvic congestion syndrome [Internet]. UpToDate. 2017
https://embarazo10.com/wp-content/uploads/tomar-
ibuprofeno-durante-el-embarazo-embarazo-600x399.jpg
DOLOR PELVICO
CRÓNICO, PARTE II
NEURALGIA
GENITOFEMORAL.
Anatomía
-Es un componente del plexo lumbar, originado en L1 y L2
dentro del psoas.
-Sus fibras son predominantemente cutáneas, posee un
componente motor que inerva el músculo cremastérico.
-Perfora oblicuamente el músculo psoas en el borde
mediano emergiendo a nivel L3 / L4 para descender
anteriormente a lo largo de la superficie fascial del músculo.
-Se bifurca en dos ramas, genital y femoral.
-El nervio perfora la fascia lata para viajar en la vaina
femoral. Donde proporciona la sensación cutánea a la cara
anterior del muslo, a lo largo de la región del triángulo
femoral
Síntomas.
https://www.google.com.co/search?rlz=1C1AVNE_enCO725CO725&biw=1
Hipoalgesia local
https://www.google.com.co/search?rlz=1C1AVNE_enCO725CO725&biw=1304&bih=653&tbm=
-Calor en la zona, pinchazos, muy sensible cuando apoyo.
-Dolor.
-Hipoalgesia.
-Parestesia.
-Disestesia.
ETILOGÍA Apendicectomía
Apendicectomía Cesárea
Herniorrafia inguinal
Histerectomía
Lesión iatrogénica
Causa más común
Tejido cicatrizal
Herniorrafia inguinalColocación
posterior
puede
disminuir la
neuralgia.
Ligaduraaccidentaldel nervio.
dolor temporal y la parestesia = COMÚN
herniorrafia
• Dolor post operatorio
transitorio
• Situación crónica con daño
nervioso o atrapamiento severo
Alfieri et al. (2011) . Dolor crónico : 3 meses después de la cirugía con duración de 6
meses o más después de la cirugía
https://www.google.com.co/search?q=RELOJ&tbm=isch&imgil=2oWeCS4UKeRCfM%253A%253BYSatY4PSyX6H6M%253Bhttp%25253A%25252F%25252Fwww.bbc.com%25252Fmundo%25252Fnoticias%25252F2015%25252F02%25252F150220_vert_fut_tecnologia_relojes_yv&source=iu&pf=m&fir=2oWeCS4UKeRCfM%253A%252CYSatY4PSyX6H6M%252C_&usg=__px9_XWhmPZ19RL_tdA-kgm28XQQ%3D&biw=1366&bih=662&ved=0ahUKEwjA3Oznj83VAhVl6IMKHdI9DV0QyjcIMg&ei=vI6MWcCOHOXQjwTS-7ToBQ#imgrc=2oWeCS4UKeRCfM:
Presentación similar a
otras neuralgias
inguinales
DIFICIL
Superposición entre:
ilioinguinal y GFN
neuralgia ilioinguinal
Dx diferencial
DIAGNOSTICO
ERRONEO DE
NEURALGIA
GENITO
FEMORAL
riesgo de maltrato y de
exploración quirúrgica
innecesaria de la región
inguinal.
BLOQUEO SELECTIVOS
DE LOS NERVIOS
daño al ilioinguinal las GFN (Dolor crónico)
Bloqueo nervio inguinal
Alivio de dolor
Dx: neuralgia
ilioinguinal
Bloqueo nervio inguinal
NO alivio de dolor Bloqueo del plexo
nervioso L1 Y L2 GNF
1. Bloqueo
nervio
ilioinguinal
DOLOR
NEUROPATICO
Resultado de impulsos que viajan
proximalmente desde el sitio de la lesión al
sistema nervioso central
BLOQUEOS:
administrar proximal al
sitio de la lesión en un
esfuerzo para bloquear
los impulsos
procedentes de la
ubicación distal
Bloqueo nervioso proximal útil
para identificar el nervio culpable
en las neuropatías inguinales
GFN : retroperitoneal, haciendo
un acercamiento anterior difícil
en términos de localizar
correctamente el nervio
Parris et al. (2010)enfoque trans-psoas guiado
por la TC para bloquear la
GFN
MEDICO PERIODO POS
OPERATORIO
INMEDIATO :
CONTROL DEL DOLOR
https://www.google.com.co/search?biw=1366&bih=662&tbm=isch&sa=1&q=INYECCION&oq=INYECCION&gs_l=psy-ab.3...1580116.1582411.0.1582673.0.0.0.0.0.0.0.0..0.0....0...1.1.64.psy-ab..0.0.0.oB1gPSw8X4M#imgrc=nh0Vt9IGWbYBGM:
PRIMERA LINEA:
Tto farmacológico estándar.
• Anestésicos tópicos(parches de lidocaína)
• antidepresivos tricíclicos
• opioides, gabapentina y pregabalina (por
contraind. O fallas en tto dolor)
• AINEs, inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina / norepinefrina, antiepilépticos y
antagonistas de N- metil- Daspartato
inyecciones con bloqueo
nervioso guiado por ultrasonido
NO solución permanente:
repetición del Tto
QUIRURGICO
Magee (1942) y Lyon (1945)
NEURECTOMÍA :la resección de la
GFN (mas útil)
https://www.google.com.co/search?biw=1366&bih=662&tbm=isch&sa=1&q=neurectomia+&oq=neurectomia+&gs_l=psy-ab.3...1251825.1256144.0.1256300.0.0.0.0.0.0.0.0..0.0....0...1.1.64.psy-ab..0.0.0.pgFVWmlwS14#imgrc=LwIKV1K-G71tVM:
ANOTARSE ANTES DEL
PROCEDIMIENTO:
• Tratamiento no quirúrgico durante al
menos de 6 meses a 1 año
Neurectomía genitofemoral :
abordaje retroperitoneal
endoscópico mínimamente
invasivo
Giger et al. (2009), clara visualización e
identificación de las
estructuras neurales del
plexo lumbar
A través del sitio original de la incisión de
herniorrafía para los pacientes que tenían una
reparación abierta.
Amid y Chen (2011)
neurectomía triple
medio exitoso para proporcionar
analgesia permanente.
Extremos nerviosos cortados deben ser ligados
cerca del neurilema e implantados dentro de las
fibras musculares
PREVIENE: la incorporación en futuros
tejidos cicatriciales y formación de neuroma
COMPLICACIONES DE LA
NEURECTOMIA:
hipoestesia sobre el escroto o labio
mayor y piel sobre el triángulo
femoral
extensión de la neurectomía al
tronco principal de la GFN en el
retroperitoneo sobre el músculo
psoas proximal al punto de
atrapamiento
ABLACIÓN
-Aumenta tiempo para que
el alivio del dolor ocurra.
-Neurolisis pobre en zonas
con poco hueso
-Analgesia puede ser
temporal
Ablación por radiofrecuencia Crioablació
n
-Proporciona alivio
inmediato
-Menos riesgo de neuroma
-Mayores tasas de
analgesia
Desventajas Ventajas
Herniorrafia laparoscópica
https://www.google.com.co/search?rlz=1C1AVNE_enCO725CO725&biw=1304&bih=653&tbm=isch&sa
Daño de estructuras neurales
de región inguinal
Técnica abierta = Técnica laparoscópica
Riesgos particulares de la paciente
Cirujano
Las inyecciones perineurales nerviosas
(ISFLSH) utilizan bupivacaina y
corticosteroides para aliviar los síntomas.
“Bensignor et al (9), en Nantes, Francia, demostró que una serie
de 3 inyecciones pudendos perineurales nervio en intervalos de
4 semanas podría proporcionar de forma coherente alivio del
dolor.”
Se realizo estudio con hombres y se
concluyo que las ISFLSH, pueden
controlar el dolor pélvico crónico
causado por la neuropatía pudenda.
No debe usarse como
método diagnostico.
Stanley Antolak, JR. Medicion de la calidad del nervio pudendo,
inyecciones perineurales. Physician Dolor. 2016; 19: 299-306
NEURALGIA PUDENDA.
NEURALGIA PUDENDAL
NEURALGIA
DOLOROSA
Ramas del nervio
superficiales a través de la
pelvis
Waseem Khoder, MD, Douglass Hale, MD, FACOG, FACS. Pudendal Neuralgia.Update. (2014) 443–
452
ANATOMIA
Fibras sensitivas, motoras y autonómicas
NERVIO
PUDENDO
Ganglios de la raíz dorsal
del sacro (S2-S4)
Cuerpos
celulares de
los nervios
sensoriales
Cuerno ventral de la médula
espinal sacra (S2-S4)
Las células
del cuerno
anterior
Núcleo de Onuf
Waseem Khoder, MD, Douglass Hale, MD, FACOG, FACS. Pudendal Neuralgia.Update. (2014) 443–
452
Plexo sacroTronco del
nervio ciático
Glúteo, por el
canal
infrapiriforme
Agujero
ciático
Haz
PudendalLigamento
sacro espinosoEntre el ligamento sacroespinoso
ventral y el ligamento sacrotuberante
dorsalmente.
Canal de Alcock
Waseem Khoder, MD, Douglass Hale, MD, FACOG, FACS. Pudendal Neuralgia.Update. (2014) 443–452
SINTOMAS- Dolor tipo quemazón en la distribución del nervio
pudendo en vulva, vagina, clítoris, periné y recto en las
mujeres y en el glande del pene, escroto, periné y recto
en varones.
- Frecuencia y urgencia urinaria
- Síndrome de vejiga dolorosa
- Dispareunia
- Hiperalgesia
- Alodinia
- Parestesia
SENTADOS
Waseem Khoder, MD, Douglass Hale, MD, FACOG, FACS. Pudendal Neuralgia.Update. (2014) 443–
452
CAUSASMECANICAS
- Quirúrgico
- Trauma
- Parto
ATRAPAMIENTO
- Espasmo del musculo,
presión de los ligamentos o
tejido cicatrizal
- Malla o sutura (incontinencia
o prolapso)
- INFECCIOSAS:
Herpes simple
- Tumores
- Endometriosis
- Quimiorradiacion
- Ciclismo
LESIONES DEL NERVIO
POR
COMPRESION
DE
ESTIRAMIEN
TO
POR
TRANSECCIÓN
- Las más
comunes
- Magnitud y
duración del
trauma
- Desmielinizació
n
- Parestesias,
debilidad o
parálisis
muscular
- Parto - Menos
frecuentes
- Difíciles de
tratar
NEUROTMESIS: Transección
completa del nervio, con continuidad
interrumpida en todas las capas.
- Se requiere intervención quirúrgica para
restablecer la continuidad, o el rebrote de los
nervios puede resultar en un neuroma
proximal.
NEURAPRAXIA: Destrucción de la
vaina de mielina, sin afectar a los axones
o causar la ruptura del tejido conectivo
circundante.
- El bloqueo de la conducción se resuelve
normalmente en menos de 12 semanas.
AXONOTMESIS: Destrucción
de la vaina de mielina y degeneración.
DIAGNOSTICO
Waseem Khoder, MD, Douglass Hale, MD, FACOG, FACS. Pudendal Neuralgia.Update. (2014) 443–452
HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO
• El síndrome doloroso de la vejiga
• La vulvodinia
• El elevador Mialgia
• Síndrome de piriforme
• Síndrome de la cauda equina Neuralgias
de otros nervios como Los nervios
obturador, genitofemoral o ilioinguinal
A
L
I
C
I
A
• Perineo
• La vulva
• La vagina
• Músculos del suelo pélvico
• Palpación en la columna isquiática o
pudenda
• Sg de tinel Waseem Khoder, MD, Douglass Hale, MD, FACOG, FACS. PudendalNeuralgia.Update. (2014) 443–452
SE PUEDE DAR UN DIAGNOSTICO SI SE
CUMPLEN MÍNIMO 5 DE ESTOS CRITERIOS
Waseem Khoder, MD, Douglass Hale, MD, FACOG, FACS. Pudendal Neuralgia.Update. (2014) 443–452
Tratamiento conservador
Bloqueo del nervio de Pudendal
Descompresión quirúrgica del
nervio de Pudendal
TRATAMIENTO
Waseem Khoder, MD, Douglass Hale, MD, FACOG, FACS. PudendalNeuralgia.Update. (2014) 443–452
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Fisioterapia
• Ejercicios
• Estiramientos
• Estimulación eléctrica
• Medicamentos
Abordar
• Desequilibrios musculares
• Espasmos (toxina botulínica )
Técnicas
• Vagina
• Recto
• Gabapentina
• Pregabalina (75 mg por vía
oral dos veces al día)
• Ciclobenzaprina
• Antidepresivos tricíclicos
Waseem Khoder, MD, Douglass Hale, MD, FACOG, FACS. Pudendal
Neuralgia.Update. (2014) 443–452
Bloqueo del nervio pudendo
Transvaginal
Transglutea
Transrectal
Transperineal
BLOQUEO DEL NERVIO DE
PUDENDAL
inyección múltiple utilizando
anestésicos locales, esteroides
o una combinación de los dos.
bupivacaína al 0,5%, 5 ml y
triamcinolona 40 mg / ml, 2
ml Waseem Khoder, MD, Douglass Hale, MD,
FACOG, FACS. Pudendal Neuralgia.Update.
(2014) 443–452
Bloqueo del nervio pudendo
Transvaginal
Transglutea
Transrectal
TransperinealConsiste en abrir el canal de Alcock
liberar el nervio de su atrapamiento
Después de liberar
y dividir el
ligamento
sacrotuberoso
DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA
DEL NERVIO DE PUDENDA
Waseem Khoder, MD, Douglass Hale, MD, FACOG, FACS. Pudendal
Neuralgia.Update. (2014) 443–452
BIBLIOGRAFIA
• Management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome - UpToDate 23/05/17, 10:48 p.m. https://www.uptodate.com/contents/management-of-interstitial-cystiti…rce=search_result&search=cistitis%20intersticial&selectedTitle=1~150 Página 1 de 20 Official reprintfrom UpToDate www.uptodate.com ©2017 UpToDate
• Robert S Schenken, MD. Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate. 23/05/17.Disponible en : https://www.uptodate.com/contents/endometriosis-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis/print?source=see_link
• Williams. Ginecología. Mc Graw Hill. México D.F; 2014. 2 ED. Sección 1, Pag 246.
• Uterine adenomyosis. Sandy J Falk, MD, FACOG; 2017 [cited 2 August 2017]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/uterine-adenomyosis/print?source=search_result&search=adenomiosis&selectedTitle=1~53
• Waseem Khoder, MD, Douglass Hale, MD, FACOG, FACS. Pudendal Neuralgia.Update. (2014) 443–452