DR. RAUL NICO
Hospital Privado de Comunidad
Mar del Plata
Argentina
VELOCIMETRÍA DOPPLER EN OBSTETRICIA
¿Qué es el sonido?¿Cómo funciona un ecógrafo?
¿Qué es el efecto Doppler?
Fórmula Doppler
¿qué es el sonido?
Sonido es una forma de energía mecánica que se propaga a través de un medio elástico.
Se propaga como ondas.
¿qué es el sonido?
Las ondas son cambios de presión que determinan compresión y rarefacción de las partículas de un medio.
Deben existir dos factores:
Fuente de vibración mecánica
Medio elástico a través del cual se propague
No se propaga en el vacío
Onda acústica Onda mecánica. Ciclos de compresión y de rarefacción.
FRECUENCIA DEL ULTRASONIDO
NUMERO DE CICLOS POR SEGUNDO
SE EXPRESA EN HZ- KHZ- MHZ
Audible = 15 - 20.000 Hz
Ultrasonido usado en obstetricia depende del transductor:
MULTIFRECUENCIA 2 - 3.5 - 5 MHZ TRANSVAGINAL 5 - 6 - 7.5 MHZ
Velocidad del sonido
Experiencia cotidiana:
Como se escucha un disparo tiempo después de ver el fogonazo de un arma
Como se es escucha el trueno tiempo después del relámpago
Velocidad del sonido: En el aire, a 0ºC, el sonido viaja a una velocidad de 331 m/s .
¿Cómo funciona un ecógrafo?
Efecto piezo-eléctrico:
Descripto por P.Curie en 1880:
Electricidad Sonido
¿Qué es el efecto Doppler?
Christian Doppler
Fisico y matemático
1803 - 1853
¿Qué es el efecto Doppler?
Efecto Doppler: Es un cambio de frecuencia
De una onda sonora
Cuando la fuente o el detector se esta moviendo.
Historia del efecto DopplerEl experimento más elegante de la historia
En un andén Doppler colocó a un grupo de trompetistas, perfectamente uniformados de gala, sobre un vagón descubierto, y a otro grupo de gente con oído absoluto en el andén.
Los trompetistas tocaban la misma nota mientras el vagón iba y volvía a distintas velocidades por el andén. En la tribuna del andén, un montón de músicos, también de punta en blanco, iban anotando las notas que oían.
Efecto Doppler
Fuente fija Fuente móvil
Fuente sonora fija:
Fuente sonora móvil:
Ilustración efecto Doppler
Efecto Doppler
Efecto Doppler – Experiencia cotidiana
Efecto Doppler RADAR
Efecto Doppler también se observa con la luzAsí se descubrió la expansión del universo
y es la base de la teoría del Big-Bang
Efecto DopplerEn obstetricia
Efecto DopplerEn obstetricia
Es la variación de laFRECUENCIA
de una onda sonora luego de ser reflejada por un objeto en
movimiento
Es la variación de laFRECUENCIA
de una onda sonora luego de ser reflejada por un objeto en
movimiento
Es la variación de laFRECUENCIA
del ultrasonido luego de ser reflejada por los glóbulos rojos del
vaso explorado
Es la variación de laFRECUENCIA
del ultrasonido luego de ser reflejada por los glóbulos rojos del
vaso explorado
Efecto DopplerEn obstetricia
Efecto DopplerEn obstetricia
Fórmula Doppler
V = velocidad C = velocidad de propagación del sonido
DF = Diferencia de las frecuencias (Señal Doppler) 0 = ángulo Doppler
DIFERENCIA DE FRECUENCIA
(Señal Doppler)
V =
ÁNGULO DE INCIDENCIA
(El formado por el haz de US y el flujo)
O sea:
La velocidad es Angulo dependiente
Para saber la velocidad hay que conocer el ángulo de incidencia del haz de U.S
Efecto del ángulo en el sonograma:
(A) Alta señal si el rayo de ultrasonido está alineado con el flujo. Angulo cercano a 0.
(B) Mayor ángulo que en A y menor amplitud de sonograma(C) Angulo casi a 90° y muy pobre señal Doppler.(D) Flujo que se aleja y señal negativa..
VELOCIDAD DE LA SANGRE
LA VELOCIDAD DE LA SANGRE DEPENDE BASICAMENTE DE:
RESISTENCIA DISTAL DE LA RED DE DISTRIBUCION
FUERZA QUE LE IMPRIME EL CORAZÓN
VISCOSIDAD DE LA SANGRE
SIGNIFICADO O INTERPRETACIÓN DE LA SEÑAL DOPPLER.
Concepto de suma importancia:
Los datos que obtenemos acerca el comportamiento del flujo sanguíneo en un vaso, corresponden sobre todo a lo que ocurre en el extremo distal del mismo.
Ejemplo:
Los índices de resistencias de la arteria umbilical valoran lo que ocurre en la vellosidad placentaria.
UTERINA CON BAJA RESISTENCIA DISTAL
UTERINA CON ALTA RESISTENCIA DISTAL
Mediciónes del flujo sanguíneo
BLOOD FLOW MEASUREMENTS
Mediciónes del flujo sanguíneo
Velocidad absoluta Velocity measurement
Flujo absoluto Calculation of absolute flow
Indices para el análisis de la forma de la onda de flujo Flow waveform shape analysis: indices of measurement
Presencia o ausencia de un rasgo: Ausencia flujo diástolico Flujo reverso Notch post-sistólico
Mediciones del flujo sanguíneo
Velocidad absoluta ES ANGULO DEPENDIENTE Requiere conocer el ángulo - Corrección de ángulo o Ángulo cercano a 0 grados (Menos de 60 grados) En clínica solo se usa en ACM para estimar concentración de Hb.
Flujo absoluto (medición cuantitativa): Flujo = AREA X VELOCIDAD (Difícil o imposible medirlos) No se utiliza en clínica
Índices para el análisis de la forma de la onda de flujo SON ANGULO INDEPENDIENTES Permiten un análisis cuantitativo de la forma de la onda Son los más usados en clínica: S / D - IR - IP
Presencia o ausencia de un rasgo:
Ausencia flujo diastólico Flujo reverso Notch post-sistólico
EP-FFMEP-FFM
Indices para el análisis de la forma de la onda de flujo
Medidas de la onda de flujo
A
B
A : VELOCIDAD SISTOLICA
B : VELOCIDAD DIASTÓLICA M : VELOCIDAD MEDIA ( ES LA MEDIANA MATEMÁTICA / NO ES EL PROMEDIO
DE SISTÓLICA Y DIASTÓLICA )
M
EP-FFMEP-FFM
Indices para el análisis de la forma de la onda de flujo
Medidas de la onda de flujo
A
B= RELACIÓN SISTÓLICO DIASTÓLICA ( S/D )
A - B
A
= INDICE DE RESISTENCIA ( POURCELOT / 1974 )
A - B
MEDIA
= INDICE PULSATIL ( GOSLING – KING / 1975 )
M
EP-FFMEP-FFM
Indices para el análisis de la forma de la onda de flujo
FFMFFM
Existen tres índices que suministran información respecto de la resistencia vascular distal a la cual se considera determinante principal del flujo sanguíneo.
ÍNDICE DE RESISTENCIA ( I.R)
I.R = A ( pico sistólico ) - B ( velocidad telediastólica ) / A
ÍNDICE DE PULSATILIDAD ( I.P)
I.P = A - B / M
ÍNDICE SÍSTOLE/DIÁSTOLE S/D = A / B
EP-FFMEP-FFM
Indices para el análisis de la forma de la onda de flujo
S : velocidad sistólica
M : velocidad media
D : velocidad diastólica
S : velocidad sistólica
M : velocidad media
D : velocidad diastólica
Indice pulsatil Indice pulsatil
Relación S/DRelación S/D
Indice de ResistenciaIndice de Resistencia
EP-FFMEP-FFM
INDICE DE RESISTENCIA
• Oscila entre 0 y 1
• 0 = Flujo uniforme venoso
• 1 = Flujo pulsátil sin diástole
IR Arteria umbilical Debajo de 0.7 siempre normal
IR Arteria Cerebral media Arriba de de 0.8 siempre normal
INDICE CEREBRO - PLACENTARIO IR ACM / IR AU
Debe ser siempre superior a 1 – Debajo de 1 = REDISTRIBUCION
INDICE S/D
ARTERIA UTERINA DESDE 26 SEMANA: Debe ser menor de 2.5
ARTERIA UMBILICAL DESDE 30 SEMANAS: Debe ser menor de 3 Significa que la diástole debe ser por lo menos 1/3 de sístole
ARTERIA CEREBRAL MEDIA DESDE 30 SEMANAS: Debe ser mayor a 4 Significa que la diástole no debe ser más que 1/4 de la sístole
ACM S/D menor a 4 = REDISTRIBUCION CIRCULATORIA
REPRESENTACION o REGISTRO DE LA SEÑAL DOPPLER
La señal Doppler es codificada de dos formas:
Color: Los flujos que se acercan se grafican de color rojo Los flujos que se alejan se grafican de color azul.
Gráfica o Registro espectral o Sonograma o Forma de Onda de velocidad de flujo (FOVF):
Tiene una línea de base Canal superior o anterógrado (Se acercan) Canal inferior o retrógrado (Se alejan)
Doppler Color
• Visión general
• Información direccional
• Flujos turbulentos
COLOR POWER/ENERGY DOPPLER• Sensible a flujos lentos
• No información direccional
• Pobre resolución temporal
Doppler espectralTIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO
LA MORFOLOGIA DE LA ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO PERMITE DETERMINAR EL VASO:
ARTERIAL (PULSATIL – MONOFASICA) VENOSO (UNIFORME) VENA CENTRAL (TRIFASICO) ATRIO- VENTRICULAR
TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJOONDA ARTERIAL
ARTERIA UTERINA:
ARTERIA UMBILICAL:
ARTERIA CEREBRAL
MEDIA:
ARTERIA Y VENA UMBILICAL NORMAL 32 SEMANAS
ARTERIA Y VENA UMBILICAL NORMAL 32 SEMANAS
AORTA NORMAL 32 SEMANAS- Flujo en diástole
Arteria Cerebral Media NORMAL 32 SEMANAS – Flujo en diástole
TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO32 sem. Arteria y vena renal normal
Ausencia de flujo diastólico fisiológica
TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO32 sem. Arteria y vena esplénica
TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO 26 sem. Arteria femoral normal
TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO32 sem. Arteria pulmonar normal
TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO32 sem. Vena pulmonar normal
TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO
OVF DUCTUS ARTERIOSO DE BOTALLI:
OVF DUCTUS VENOSO DE ARANZIO:
TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJOVENA CAVA INFERIOR
IMAGEN BIDIMENSIONAL CONEXIONES VENO-ATRIALES DERECHAS
GRAFICO OVF VENA CAVA INFERIOR OVF VENA CAVA INFERIOR
ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO
ATRIO-VENTRICULAR (MITRAL):
TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJOONDA ATRIO-VENTRICULAR
MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS
CON EDAD GESTACIONAL
ARTERIA UTERINA NORMALSEGÚN EDAD GESTACIONAL
1er TRIMESTRE
2do TRIMESTRE
3er TRIMESTRE
ARTERIA Y VENA UMBILICAL NORMALSEGÚN EDAD GESTACIONAL
1er TRIMESTRE
2do TRIMESTRE
3er TRIMESTRE
ARTERIA CEREBRAL MEDIA NORMALSEGÚN EDAD GESTACIONAL
1er TRIMESTRE
2do y 3er TRIMESTRE
Fisiopatología
de la Pre-eclampsia
y el RCIU
FISIOPATOLOGÍA DE LA PRE-ECLAMPSIA Y RCIU
1. Mala respuesta materna a placentación
2. Aumento de resistencia placentaria
3. Hipoxia fetal Hypoxemic hypoxia (uteroplacental insufficiency)
4. Redistribución
5. Insuficiencia cardiaca derecha
1ro. Mala respuesta a la placentación - Arteria uterina
Lugares y tecnicas de medición
1ro. Mala respuesta a la placentación - Arteria uterina
Debe medirse por fuera de la ilíaca en el lugar más brillante
Arteria uterina a las 24 semanas
NORMAL PATOLOGICA
1ro. Mala respuesta a la placentación - Arteria uterina
“Notch” – “Early diastolic” notching
“Notch” y resistencia aumentada
Flujo diastólico reverso
1ro. Mala respuesta a la placentaciónArteria uterina patológica
2do. ALTA RESISTENCIA PLACENTARIA EN ARTERIA UMBILICAL
Alta resistencia en A.U
Más alta resistencia en A.U
Ausencia de flujo en diástole
Flujo reverso en diástole
3ro. REDISTRIBUCION CIRCULATORIA EN RESPUESTA A LA HIPOXIA FETAL
VASODILATACION EN ARTERIA CEREBRAL MEDIA
Alta velocidad diastólica en ACM
3ro. REDISTRIBUCION CIRCULATORIA EN RESPUESTA A LA HIPOXIA FETAL
Arteria femoral: Flujo reverso en diástole
NORMAL
FLUJO REVERSO
Vessel impedance to flow:
Descending aorta increasedRenal artery increasedFemoral artery increasedPeripheral pulmonary artery increasedMesenteric arteries increased
Cerebral arteries decreasedAdrenal arteries decreasedSplenic arteries decreasedCoronary arteries decreased
3ro. REDISTRIBUCION CIRCULATORIA INDUCIDA POR HIPOXIA Y ACIDEMIA
(Fetal arterial blood flow Redistribution )
4to. Insuficiencia cardíaca derecha por hipoxia Doppler venoso patológico
1. Vena cava inferior = Aumento de flujo reverso
2. Ductus venoso = Flujo atrial ausente o reverso
3. Vena umbilical = Pulsátil (Disminución de velocidad a fin de diástole)
4to. Insuficiencia cardíaca derecha por hipoxia Estadio precoz de Doppler venoso patológico
Vena cava inferior = Aumento de flujo reverso
NORMAL
FLUJO REVERSO
AUEMENTADO
4to. Insuficiencia cardíaca derecha por hipoxia Doppler venoso patológico
DUCTUS VENOSO PATOLÓGICO
NORMAL
ONDA S y D PAREJAS y
ONDA A CON FLUJO REVERSO
4to. Insuficiencia cardíaca derecha por hipoxia Ultimo estadio de Doppler venoso patológico
Vena umbilical pulsátil
Disminución de velocidad a fin de diástole
Cronología de los cambios hemodinámicos
y
Cronología de los cambios en los métodos de control de
vitalidad
Cronología de los cambios hemodinámicos en un feto con RCIU:1. Disminución. flujo diastólico en AU 2. Aumento flujo diastólico en ACM
3. Ausencia de diástole en AU 4. Perdida de onda Atrial en DV
5. Flujo reverso en AU 6. Flujo reverso en DV
7. Flujo pulsátil en vena umbilical 8. Normalización de diástole en ACM
1 2 3
4 5 6
7 8
Cronología en la alteración de parámetros de vitalidad
Como se modifican en el tiempo;
Doppler de arteria umbilicalDoppler de arteria cerebral mediaDoppler venosoLiquido amnióticoPerfil biofísicoMonitoreo fetalEstado ácido base
Cronología en la alteración de parámetros de vitalidad
El tiempo transcurrido entre las primeras alteraciones en la resistencia de A.U y la aparición de Deceleraciones tardías es de aprox. 2 semanas pero depende de:
Edad gestacional (Más chico el embarazo más largo el intervalo)
Es más corto en caso de hipertensión
Variaciones individuales
Cronología en la alteración de parámetros de vitalidad
Un Doppler venoso patológico es manifestación de acidemia y fracaso de mecanismos compensadores.
El tiempo transcurrido entre la detección de un Doppler venoso patológico y la muerte puede variar de algunas horas en el último trimestre a varios días en el 2do trimestre.
INDICACIONES PARA LA UTILIZACIÓN DE DOPPLER FETO-
PLACENTARIO • Clasificación y seguimiento de fetos con sospecha de
restricción de crecimiento fetal • Evaluación de patología cardíaca fetal • Vigilancia antenatal de fetos con sospecha o riesgo
elevado de acidosis (patología materna o fetal) • Anemia fetal • Se puede utilizar en cualquier situación clínica que se
considere de riesgo elevado.
• NO se debe utilizar la exploración Doppler en una ecografía de la gestación de rutina.
CONSIDERACIONES TÉCNICAS :
• Feto esté en reposo y sin movimientos respiratorios.
• Vaso elegido en el centro de la pantalla
• Zoom
• Colocar el cursor en el centro del vaso y no en la periferia
• Intentar un ángulo <30º y lo más cercano posible a 0°
Una ausencia de flujo no es valorable si el ángulo no es adecuado.
• Obtener por lo menos 3 ondas consecutivas de morfología similar.
• Mediciones por duplicado
Imprescindible en situaciones patológicas o mediciones extremas.
VASOS ESTUDIADOS Y PARÁMETROS UTILIZADOS
1) Arteria Umbilical (AU):
a. Indice de Resistencia b. Presencia/ausencia de flujo diástolico c. Flujo reverso
2) Arteria Cerebral Media (ACM):
a. Indice de resistencia b. Velocidad máxima en casos de anemia fetal
3) Ductus venoso (DV): a. Presencia/ausencia o reversa de de flujo atrial
4) Vena Umbilical (UV):
b. Presencia/ausencia de pulsatilidad
SECUENCIA PARA LA EXPLORACIÓN FETAL EN CASOS DE SOSPECHA DE HIPOXIA FETAL
La secuencia típica de alteraciones en los casos de deterioro fetal por restricción placentaria es la siguiente:
• 1) Aumento de resistencia placentaria.
• 2) Redistribución de flujo sanguíneo fetal (vasodilatación de la ACM).
• 3) Alteración de flujos venosos fetales (Insuficiencia cardiaca dcha por isquemia cardíaca).
• 4) Recuperación de flujo cerebral normal.
Orden lógico que se debe seguir en la exploración Doppler 1) Arteria Umbilical.
2) Si aumento resistencia placentaria (IR aumentado en Arteria Umbilical)
Evaluar arteria cerebral media
3) Si hay vasodilatación cerebral (Disminución de IR en ACM) Doppler de ductus y vena umbilical
Ante una sospecha de RCIU con Arteria Umbilical normal, no es imprescindible realizar determinación de ACM.
EXCEPCIONES A ESTA SECUENCIA en que se debe medir ACM aún con AU normal para determinar Velocidad sistólica máxima:
Diagnóstico o sospecha de:
Incompatibilidad sanguínea materno fetal por Rh o antígeno atípico Anemia fetal de cualquier etiología Hidrops no inmune Infección fetal Patología primaria del feto Síndrome transfusor - Transfundido
DEFINICIONES UTILIZADAS EN LOS INFORMES ECOGRÁFICOS
• Tipo I: Normal
• Tipo II: Aumento moderado de resistencia placentaria sin signos de redistribución
• Tipo III: Aumento severo de resistencia placentaria sin signos de redistribución (arteria umbilical con flujo diastólico ausente )
• Tipo IV: Signos de redistribución hemodinámica Vasodilatación cerebral
• Tipo V: Alteración hemodinámica grave Arteria umbilical con flujo revertido y/o vena umbilical pulsátil y/o ductus venoso con flujo atrial ausente o revertido
Metodología de la medición de la velocidad de ACM
• Feto en reposo y madre en apnea por 2 minutos
• Visualización del polígono de Willis con Doppler color
• Zoom - ACM más cercana al transductor ocupe mas del 50% de la pantalla
• La ACM debe ser visualizada en toda su longitud
• Volumen de muestra 1 mm
• El cursor es localizado cercano al origen de la ACM
• Angulo de insonación debe ser lo más cercano posible a 0 grados No se debe utilizar el corrector de ángulo.
• Aproximadamente 5-15deben ser similares en morfología
• Medir el pico sistólico mas alto
• Repetir 2-3 ocasiones y tener resultados similares
• La velocidad de la ACM se expresa en centímetros por segundo (cm/seg) y se traspone a múltiples de la mediana (MoM)
DIAGNOSTICO DE ANEMIA FETAL POR MEDICIÓN DE VELOCIDAD MÁXIMA
EN PICO SISTÓLICO DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA
FETO DE 22 SEM. ANEMICO FETO DE 22 SEM. NORMAL
Doppler Obstétrico
CUESTIONES TÉCNICAS
Relacionadas con la imagen
Factores que influyen en la imagende Doppler Color y Doppler espectral
Factores ya determinados en el “SET-UP” específico
Factores que el operador puede cambiar para optimizar imagen
DOPLLER COLORFactores para optimizar imagen
• Tamaño caja color
• “Gain” – Ganancia
• “Scale” – “Velocity scale” o “Pulse repetition frecuency” (PRF)
• “Focus”
• Reducir caja color
• Ajustar “Gain” y “Scale”
• Ajustar “Focus”
• Buscar buen ángulo
DOPLLER COLOR“Guideline”
Buscar buen ángulo moviendo el transductor
Ajustar para obtener registro limpio y sin aliasing:
• “Gain”• “Scale”• “Baseline”• “Gate size”• “Filtro”• Duplex o Triplex para mejorar ángulo
DOPLLER ESPECTRAL“Guideline”
Factores técnicosFoco
Factores técnicosTamaño muestra
Corregir Aliasing de Color
Bajar Ganancia
Subir “Scale” o “Pulse repetition frecuency”
Correción: Reducir ganancia
Aliasing de color
Aliasing de color
Correción: Subir “Scale” (Frec.repetición de pulso) Ver flecha
Subir “Scale” (Frecuencia derepetición de pulso) Ver flecha
Aliasing de color
Aliasing de sonograma(En altas velocidades)
Corrección:
Bajar línea de base
Subir frecuencia de repetición de pulso
Manejo
“NO AL MONOPARÁMETRO”.
Depende deDepende de:
Edad gestacional
Situación clínica
Otros parámetros de vitalidad